PBC原發(fā)性膽汁性肝硬化的概念、診斷與治療(已)

1、匯報人：XXX原發(fā)性膽汁性肝硬化的概念、診斷與治療 單位：XXX01PBC概念病因流行病學(xué)自然病史概念原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis, PBC）是一 種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病。PBC發(fā)病機制PBC其發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與遺傳背景及環(huán)境等因素相互作用所導(dǎo)致的異常自身免疫反應(yīng)有關(guān)。PSC流行病學(xué)PBC呈全球性分布，可發(fā)生于所有的種族和民族。文獻報 道本病的年發(fā)病率為 0.33/10萬-5.8/10萬 ，患病率為 1.91/10萬-40.2/10萬，其中北美和北歐國家發(fā)病率最高。不同文獻報道的發(fā)病率及患病率有明顯差異，這可能與種族差別、 研究年代不同、及

2、流調(diào)設(shè)計和醫(yī)療水平差異等多種因素有關(guān)。PSCGut，2015,64(11):1671-1672.流行病學(xué)2003年上海學(xué)者報道，在 5011例體檢人群 中，例 AMA-M2陽性（0.16），最終3例患者確診為PBC。 2010年廣州學(xué)者報道，在健康體檢人群中PBC的患病率為49.2/10萬，其中40歲以上女性的患病率為155.8/10萬，并不 低于國外文獻報道。這些研究均提示，PBC在我國并不是非常少見的疾病，需要引起廣大臨床醫(yī)師的重視。PSC自然病史PBC的自然史大致分為四個階段。第一階段為臨床前期：AMA陽性，但生物化學(xué)指標無明顯異常。第二階段為無癥狀期：主要表現(xiàn)為生物化學(xué)指標異常，但沒有

3、明顯臨床癥狀。 第三階段為癥狀期：患者出現(xiàn)乏力、皮膚瘙癢等臨床癥狀；從癥狀出現(xiàn)起，平均生存時間為5-8年。有癥狀患者的門靜脈 高壓相關(guān)并發(fā)癥10年內(nèi)發(fā)生率為 10-20，高于無癥狀患 者。當患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張后，3年的生存率僅為59，第一次出血后3年生存率約46。PSC自然病史第四階段為失代償期：患者出現(xiàn)消化道出血、腹水、肝性腦病等臨床表現(xiàn)。此階段以膽紅素進行性升高為特點，當膽紅素達到 34.2mol/L時， 平均生存時間為4年；達到102.6mol/L時，則標志著患者進入終末階段，平均生存時間僅為2年。PSC02診斷臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷診斷1.以中年女性為主，其主要臨床表

4、現(xiàn)為乏力、 皮膚瘙癢、黃疸、骨質(zhì)疏松和脂溶性維生素缺乏，可伴有多種自 身免疫性疾病，但也有很多患者無明顯臨床癥狀。2. 生物化學(xué)檢查：ALP、GGT明顯升高最常見；ALT、AST可輕度升高，通常為2-4ULN。3.免疫學(xué)檢查：免疫球蛋白升高以IgM為 主，AMA陽性是最具診斷價值的實驗室檢查，其中以第2型（AMA-M2）最具特異性。診斷4. 影像學(xué)檢查：對所有膽汁淤積 患者均應(yīng)進行肝膽系統(tǒng)的超聲檢查；超聲提示膽管系統(tǒng)正常且AMA陽性的患者，可診斷PBC。5. 活組織病理學(xué)檢查： AMA陰性者，需進行肝活組織病理學(xué)檢查才能確定診斷。診斷臨床表現(xiàn)PBC早期患者，大多數(shù)無明顯臨床癥狀。有研究表明約1

5、/3的患者可長期無任何臨床癥狀，但是大多數(shù)無癥狀患者會 在5年內(nèi)出現(xiàn)癥狀。我國文獻總結(jié)顯示乏力和皮膚瘙癢是最常見的臨床癥狀，此外，隨著疾病的進展以及合并其他自身免疫性疾病，可出現(xiàn)膽汁淤積癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)和自身免疫性疾病相關(guān)的臨床表現(xiàn)診斷臨床表現(xiàn)乏力是PBC最常見的癥狀，可見于40-80%的患者。乏力可發(fā)生在PBC的任何階段，與組織學(xué)分期及肝 功能損傷程度無相關(guān)性。可表現(xiàn)為嗜睡、倦怠、正常工作能力 喪失、社會活動興趣缺乏和注意力不集中等，從而導(dǎo)致生活質(zhì) 量的降低。另有研究表明乏力是PBC患者死亡的獨立預(yù)測因素。診斷臨床表現(xiàn)瘙癢可見于 20-70的PBC患者，約75的 患者在診斷前即存在皮膚瘙癢。

6、可表現(xiàn)為局部或全身瘙癢，通 常于晚間臥床后較重，或因接觸羊毛、其他纖維制品、熱或懷孕而加重。診斷臨床表現(xiàn)門靜脈高壓: 疾病后期，可發(fā)生肝硬化和門靜脈高壓 的一系列并發(fā)癥，如腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血以及肝 性腦病等。門靜脈高壓也可見于疾病早期，甚至在肝硬化發(fā)生 之前就可出現(xiàn)門靜脈高壓癥，其發(fā)病機制可能與門靜脈末枝靜 脈閉塞消失所導(dǎo)致的結(jié)節(jié)再生性增生有關(guān)。診斷臨床表現(xiàn)-膽汁淤積癥相關(guān)表現(xiàn) 骨病PBC患者骨代謝異?？蓪?dǎo)致骨軟化癥和骨質(zhì)疏 松。骨軟化癥很容易通過補充鈣和維生素 而糾正。PBC患 者骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著高于年齡、性別相匹配的健康人群。文 獻報道PBC患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率為14-52，

7、骨量減少發(fā)生率為30-50。絕經(jīng)后老年女性、體質(zhì)量指數(shù)低、肝 纖維化程度嚴重、病程長、病情重的患者骨質(zhì)疏松發(fā)生率更高。 脂溶性維生素缺乏PBC患者膽酸分泌減少可能會導(dǎo) 致脂類吸收不良，但臨床上脂溶性維生素 A、D、E、K的明顯 缺乏并不常見。維生素A、D、E、K水平的降低，可導(dǎo)致夜盲、 骨量減少、神經(jīng)系統(tǒng)損害和凝血酶原活力降低等。 診斷臨床表現(xiàn)-膽汁淤積癥相關(guān)表現(xiàn) 高脂血癥 PBC患者常伴有高脂血癥，膽固醇和甘油 三酯均可升高，但典型表現(xiàn)為高密度脂蛋白膽固醇升高。目前 尚無證據(jù)表明它可增加動脈粥樣硬化的危險性。通常并 不需要降脂治療，但當患者存在其他心血管危險因素時，在適 當?shù)谋O(jiān)測下，應(yīng)用他汀

8、及貝特類藥物也是安全的。 合并其他自身免疫性疾病的表現(xiàn)PBC可合并多種自身 免疫性疾病，其中以干燥綜合征最常見。此外，還包括自身免 疫性甲狀腺疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性血小板減少癥、 溶血性貧血和系統(tǒng)性硬化等。診斷實驗室檢查-生化檢查PBC的典型生物化學(xué)表現(xiàn)是膽汁淤積。ALP是本病最突出的生物化學(xué)異常，96的患者可有 ALP升高，通常較正常水平升高2-10倍，且可見于疾病的早期及無 癥狀患者。血清GGT亦可升高，但易受酒精、藥物及肥胖等因 素的影響。ALT、AST通常為正?；蜉p至中度升高，一般不 超過倍正常值上限（ULN），如果患者的血清轉(zhuǎn)氨酶水平明顯 升高，則需進一步檢查以除外其他病因

9、。診斷實驗室檢查-免疫學(xué)血清AMA是診斷PBC的特異性指標，尤其是AMA-M2亞型的陽性率為90-95。但AMA陽性也 可見于其他疾病，如自身免疫性肝炎（AIH）患者或其他病 因所致的急性肝功能衰竭（通常一過性陽性）。此外，AMA 陽性還可見于慢性丙型肝炎、系統(tǒng)性硬化病、特發(fā)性血小板減 少性紫癜、肺結(jié)核、麻風、淋巴瘤等疾病。診斷實驗室檢查-免疫學(xué)IgM升高是PBC的實驗 室特征之一。IgM可有-倍的升高，甚至更高。但是IgM 升高亦可見于其他多種疾病，包括自身免疫性疾病、感染性疾 病等，因此缺乏診斷特異性。診斷實驗室檢查-影像學(xué)檢查 有膽汁淤積表現(xiàn)的患者需行超聲檢查，以除外肝外膽道梗阻。如果診

10、斷不確定，尤其是AMA陰性、短 期內(nèi)膽紅素明顯升高或者超聲檢查結(jié)果可疑者，可行磁共振胰 膽管成像，以除外原發(fā)性硬化性膽管炎或者其他大膽管病變。 瞬時彈性測定檢查可做為一種評估PBC患者肝纖維化程度的 無創(chuàng)性檢查手段。診斷實驗室檢查-肝組織學(xué)AMA陽性并且具有典型臨床表現(xiàn)和生物化學(xué) 異常的患者，肝活組織檢查對診斷并非必須。但是，對于AMA陰性者，或者轉(zhuǎn)氨酶異常升高的患者，需行肝穿刺活組織病理學(xué) 檢查，以除外 、非酒精性脂肪性肝炎等疾病。此外，肝組織 病理學(xué)檢查有助于疾病的分期及預(yù)后的判斷。PBC的基本病理改變?yōu)楦蝺?nèi) 的小膽管的非化膿 性破壞性炎癥，導(dǎo)致小膽管進行性減少，進而發(fā)生肝內(nèi)膽汁淤 積、肝

11、纖維化，最終可發(fā)展至肝硬化。診斷實驗室檢查-肝組織學(xué)Ludwig等將PBC分 為4期：期：膽管炎期。匯管區(qū)炎癥，淋巴細胞及漿細胞浸潤，或 有淋巴濾泡形成，導(dǎo)致直徑100以下的間隔膽管和葉間膽 管破壞。膽管周圍淋巴細胞浸潤且形成肉芽腫者稱為旺熾性 膽管病變，是 PBC的特征性病變?？梢娪诟?期，但以期、期多見。 診斷實驗室檢查-肝組織學(xué)Ludwig等將PBC分 為4期：期：匯管區(qū)周圍炎期。小葉間膽管數(shù)目減少，有的完全 被淋巴細胞及肉芽腫所取代，這些炎性細胞常侵入臨近肝實 質(zhì)，形成局灶性界面炎。隨著小膽管數(shù)目的不斷減少，匯管區(qū) 周圍可出現(xiàn)細膽管反應(yīng)性增生。增生細膽管周圍水腫、中性粒 細胞浸潤伴間質(zhì)

12、細胞增生，常伸入臨近肝實質(zhì)破壞肝細胞，形 成細膽管性界面炎，這些改變使匯管區(qū)不斷擴大。 診斷實驗室檢查-肝組織學(xué) 期：進行性纖維化期。匯管區(qū)及其周圍的炎癥、纖維化， 使匯管區(qū)擴大，形成纖維間隔并不斷增寬，此階段肝實質(zhì)慢性淤 膽加重，匯管區(qū)及間隔周圍肝細胞呈現(xiàn)明顯的膽鹽淤積改變。 期：肝硬化期。肝實質(zhì)被纖維間隔分隔成拼圖樣結(jié)節(jié)， 結(jié)節(jié)周圍肝細胞膽汁淤積，可見毛細膽管膽栓。03治療藥物治療內(nèi)鏡治療治療藥物治療目前UDCA是目前唯一被國際指南均推薦用 于治療PBC的藥物。其主要作用機制為促進膽汁分泌、抑 制疏水性膽酸的細胞毒作用及其所誘導(dǎo)的細胞凋亡，因而保護 膽管細胞和肝細胞。推薦劑量為 1-15k

13、g/，分次 或1次頓服。如果同時應(yīng)用消膽胺，二者應(yīng)間隔4以上。研 究表明小劑量 UDCA（10kg/）對 療效較 差，而大劑量UDCA（20kg/）也并未顯示出更 好的療效。治療藥物治療熊去氧膽酸在人膽汁中占很少一部分。經(jīng)過口服熊去氧膽酸后，通過抑制膽固醇在腸道內(nèi)的重吸收和降低膽固醇向膽汁中的分泌，從而降低膽汁中膽固醇的飽和度。可能是由于膽固醇的分散和液體晶體的形成，而使膽固醇結(jié)石逐漸溶解。依據(jù)現(xiàn)有的知識，熊去氧膽酸膠囊治療肝和膽汁郁積疾病主要是基于通過親水性的、有細胞保護作用和無細胞毒性的熊去氧膽酸來相對地替代親脂性、去污劑樣的毒性膽汁酸，以及促進肝細胞的分泌作用和免疫調(diào)節(jié)來完成的。動物的急

14、性毒性實驗表明無毒性作用；亞慢性毒性實驗顯示，猴子在高劑量時會有一些肝毒性（包括一些酶的改變）和一些形態(tài)學(xué)上的改變?nèi)缒懝艿姆蚀?、門靜脈炎癥和肝細胞壞死；經(jīng)過小鼠和大鼠的長期研究發(fā)現(xiàn)無致癌潛力；無致突變作用。治療藥物治療Corpechot et al., The effect of ursodeoxycholic acid therapy on the natural course of primary biliary cirrhosisJ. Gastroenterology. 2005; 128(2):297-303觀察UDCA對PBC患者自然病程的影響， 入組262例患者，治療劑量13-15

15、mg/kg/d，平均療程8年（1-22年），對患者的病理組織學(xué)進程，死亡率，接受原位肝移植的情況等進行分析。結(jié)論：早期使用UDCA進行治療可以明顯改善PBC患者的生存率。治療藥物治療UDCA治療可改善PBC患者的生物化學(xué)指標。多個大型 隨機對照研究及薈萃分析結(jié)果表明，UDCA可以有效地降低血 清膽紅素、ALP GGT ALT AST及膽固醇等水平。UDCA能改善對治療有生物化學(xué)應(yīng)答的 患者的疾病 進展。國外研究發(fā)現(xiàn)，對UDCA治療有應(yīng)答的PBC患者的生存期與健康對照組相似。治療藥物治療UDCA應(yīng)長期服用，停藥或大幅度減量可導(dǎo)致生物化學(xué)指標反彈和臨床疾病進展。 UDCA的不良反應(yīng)較少，主要包括腹

16、瀉、胃腸道不適、體質(zhì) 量增加、皮疹和瘙癢加重等。皮膚瘙癢的加重通常是一過性 的，且發(fā)生率較低。雖然沒有證據(jù)顯示UDCA有致畸作用，但不推薦在妊娠前及妊娠早期使用。治療藥物治療-對UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的PBC的治療 對UDCA生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的患者，目前尚無統(tǒng)一治療方案。 已有多項研究探索了對應(yīng)答欠佳患者的治療方法，包括甲氨蝶呤、嗎替麥考酚酯、他汀類藥物、水飛薊素和大劑量UDCA等，但其療效均尚未經(jīng)大樣本隨機對照臨床研究證實。布地奈德、貝特類降脂藥及新藥 6-乙基鵝去氧膽酸即奧貝膽酸（obeticholic acid,OCA）在臨床研究中顯示出一定療效，可考慮用于這一類患者的治療，但長期療效

17、仍需進一步驗證。治療藥物治療-布地奈德 布地奈德是第二代皮質(zhì)類固醇激素，口服后90的藥物于肝內(nèi)首過代謝。在肝臟內(nèi)被清除前可以高濃度作用于致病淋巴細胞，而避免了全身不良反應(yīng)。一項多中心 前瞻性隨機試驗顯示，對于組織學(xué)分期-的PBC患者，給 予布地奈德6mg/d+UDCA15mg/kg/d或UDCA15mg/kg/d，結(jié)果顯示加用布地耐德組在生物化學(xué)及組 織學(xué)改善方面更具優(yōu)勢。治療藥物治療-布地奈德另一項前瞻性隨機對照研究也發(fā) 現(xiàn)布地耐德（9mg/d）聯(lián)合UDCA比安慰劑聯(lián)合UDCA，能更好地改善肝臟生物化學(xué)指標、血清IgM、IgG水平及組織學(xué)。 上述研究表明UDCA聯(lián)合布地奈德治療可能對尚未發(fā)生

18、 肝硬化的患者有益，但尚需要長期隨訪資料來確認其安全性及 其是否能夠改善病死率及肝移植率。對于接受UDCA治療后 病情穩(wěn)定的患者，不建議加用布地奈德。有研究表明，對于組 織學(xué)分期期的患者，布地奈德可導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)如門靜脈血栓等，故也不推薦用于有肝硬化或門靜脈高壓的患者治療藥物治療-貝特類藥物日本、美國、歐洲以及我國的學(xué)者先后報道了非諾貝特在生物化學(xué)應(yīng)答欠佳的PBC中的應(yīng)用。一項薈萃分析顯示，UDCA聯(lián)合非諾貝特較UDCA單藥治療 能改善患者ALP GGT IgM及甘油三酯的水平，但對皮膚瘙癢及ALT水平的改善無統(tǒng)計學(xué)差異。聯(lián)合用藥與單藥相比在不 良反應(yīng)的發(fā)生上無統(tǒng)計學(xué)差異。 此外，有小樣本研

19、究及一項納入了項研究269例患 者的薈萃分析顯示，加用苯扎貝特可改善 ALP GGT ALT IgM、甘油三酯及總膽固醇，但是對病死率和皮膚瘙癢無改善。 盡管嚴重不良反應(yīng)率兩組無差異，但苯扎貝特不良反應(yīng)較對照組高，故在治療過程中應(yīng)監(jiān)測其不良反應(yīng)。治療藥物治療-奧貝膽酸奧貝膽酸OCA是法尼酯 受體激動劑。一項多中心隨機對照臨床試驗顯 示，對于對UDCA應(yīng)答欠佳的PBC患者，加用OCA治療組ALP GGT ALT下降水平較加用安慰劑組有顯著差異。隨后的開放試驗證實 OCA能改善ALP水平。但OCA可導(dǎo)致皮膚 瘙癢和高密度膽固醇降低等不良反應(yīng)，而高密度膽固醇的降低 是否會增加心腦血管事件的風險需進一

20、步驗證。治療藥物治療-對其他免疫抑制劑由于PBC的發(fā)病機制可能與自身免疫有關(guān)，故有多項臨床試驗探索了免疫抑制劑的療效，如腎上腺皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍）、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素等。 但研究結(jié)果顯示，免疫抑制劑對 PBC的療效并不確定，且可能存在藥物不良反應(yīng)。 通過5個國家7個中心88例患者，觀察UDCA單用，及聯(lián)合免疫抑制劑治療重度肝炎患者的療效。結(jié)論：對UDCA治療無應(yīng)答且伴有重度界面性肝炎的患者，UDCA和免疫抑制劑聯(lián)合治療可提高有效率。Ersan Ozaslan,et al. Factors Associated With Response to Therapy and Outco

21、me of Patients With Primary Biliary Cirrhosis With Features of Autoimmune HepatitisJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014,12(5):863-869.治療治療肝移植肝移植是治療終末期 PBC唯一有效的方式。PBC患者肝移植的基本指征與其他肝病相似，即預(yù)計存活時間少于1年者。其主要條件包括：頑固性腹水、自發(fā)性腹膜炎、反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝細胞癌，或難以控制的乏力、瘙癢或其他癥狀造成生活質(zhì)量嚴重下降等。 治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-皮膚瘙癢消膽胺是治療膽汁淤積性疾病所

22、致皮膚瘙癢的一線藥物。其推薦劑量為4-16g/d，主要的不良反應(yīng)包括腹脹、便秘、影響其他藥物（如UDCA、地高辛、避孕藥、甲狀 腺素）的吸收，故與其他藥物的服用時間需間隔4h。 如治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-皮膚瘙癢消膽胺（考來烯胺）在小腸內(nèi)與膽酸結(jié)合，形成不溶性化合物阻止其重吸收，而隨糞便排泄。本品與膽汁酸在小腸中結(jié)合后導(dǎo)致膽汁酸在肝內(nèi)合成的增加，由于膽汁酸的合成是以膽固醇為底物，使得肝內(nèi)膽固醇減少，從而使肝臟低密度脂蛋白受體活性增加而去除血漿中低密度脂蛋白。本品增加肝臟極低密度脂蛋白的合成，從而增加血漿中甘油三酯的濃度，特別是高甘油三酯血癥者。本品降低血清中的膽酸，可緩解因膽酸過多而沉積于皮膚

23、所致的瘙癢。本品增加大鼠在服用強致癌物時的小腸腫瘤的發(fā)生率。治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-皮膚瘙癢如果患者不能耐受消膽胺的不良反應(yīng)或治療無效時，利福平可作為二線用藥。推薦劑量為150mg每天兩次，對治療無 效的患者可逐漸增加劑量至 600mg/d。兩項薈萃分析顯示，利福平可以緩解膽汁淤積導(dǎo)致的皮膚瘙癢。但是，利福平可導(dǎo)致嚴重的藥物性肝損害、溶血性貧血、腎功能損害、引起藥物相互作用影響療效等，故在治療過程中需嚴密監(jiān)測藥物不 良反應(yīng)。治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-皮膚瘙癢阿片類拮抗劑可作為三線用藥。兩項隨機對照試驗顯示 靜脈注射納洛酮對頑固性皮膚瘙癢有效，隨后的研究表明口服也同樣有效。其主要不良反應(yīng)為阿片脫癮

24、的癥狀，因此 需有經(jīng)驗的醫(yī)師由小劑量開始，逐漸調(diào)整到最佳劑量。由于5-羥色胺系統(tǒng)可能與瘙癢有關(guān)，因此昂司丹瓊以 及舍曲林也被用于皮膚瘙癢的治療。對不能控制 的頑固性瘙癢可進行肝移植手術(shù)。治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-皮膚瘙癢 目前對于乏力尚無特異性治療藥物。盡管多種 藥物被嘗試用于乏力的治療，包括：UDCA、氟西汀、秋水仙堿、 甲氨蝶呤、昂丹司瓊，但是僅有莫達非尼可能有效。 莫達非尼是一種用于治療日夜班轉(zhuǎn)換所致白天嗜眠的藥物。2007年發(fā)表的一項研究顯示莫達非尼能改善 患 者因白天過度嗜睡導(dǎo)致的乏力，且可改善Epworth嗜睡量表和PBC-40生活質(zhì)量量表。2009年的一項樣本量更大的研究也表明了該

25、藥可改善PBC患者的乏力。其不良反應(yīng)包括：失眠、惡心、頭疼、神經(jīng)緊張。目前尚缺乏大樣本量的安慰劑對照 試驗來驗證其療效。 此外，應(yīng)注意尋找并處理可導(dǎo)致乏力的多種其他因素，如 貧血、甲狀腺機能減退、抑郁及睡眠障礙等。治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-骨質(zhì)疏松PBC患者發(fā)生代謝性骨病如（骨量減少及骨質(zhì)疏松）等的機制復(fù)雜，涉及脂溶性維生素吸收障礙、膽汁 淤積對骨代謝的直接影響等諸多因素。PBC患者骨折發(fā)生率 比普通人群高大約2倍。因此，對每位PBC患者均需考慮骨 質(zhì)疏松的預(yù)防及治療。 美國肝病學(xué)會建議明確 PBC診斷后即應(yīng)檢測骨密度，以 后每 年隨訪一次。雙能 線吸收法（DXA）是目前國際公認的骨密度檢查方法

26、，參照WHO推薦的診斷標準，DXA測定骨密度值低于同性別、同種 族健康成人的骨峰值不足1個標準差屬正常；降低-2.個標準差為骨量低下或骨量減少；降低程度等于或大于2.5個標準差為骨 質(zhì)疏松。 治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-骨質(zhì)疏松建議患者補充鈣及維生素 預(yù)防骨質(zhì)疏松。國外推薦劑 量為元素鈣1500mg/d，維生素 D 800IU/。我國營養(yǎng)協(xié)會推 薦普通成人每日元素鈣攝入量800mg；絕經(jīng)后婦女和老年人 每日元素鈣攝入推薦量為 1000mg。目前的膳食營養(yǎng)調(diào)查顯 示我國老年人平均每日從飲食中獲得元素鈣400mg，故平均 每日應(yīng)再補充元素鈣約500-600mg。維生素 的成年人推 薦劑量為200IU/

27、；老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙， 故推薦劑量為400-800IU/。維生素 用于治療骨質(zhì)疏松時，劑量應(yīng)該為800-1200IU/。 目前尚無統(tǒng)一的方案用于治療 患者的骨質(zhì)疏松。治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-骨質(zhì)疏松一 項薈萃分析總結(jié)了6項評估雙膦酸鹽類（阿侖膦酸鈉、依替 膦酸鈉、伊班膦酸鈉）療效和安全性隨機臨床試驗，其結(jié)論認 為目前尚無足夠的證據(jù)支持或反對雙膦酸鹽類用于PBC骨質(zhì) 疏松的治療。最近有隨機對照試驗顯示阿倫磷酸鈉70mg每周一次與伊班膦酸鈉150mg每月一次，對骨量改善效果相似，且安全性較好。此外，目前尚無足夠證據(jù)推薦激素替代治 療或降鈣素治療。 治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-其他脂溶性維生素缺乏脂溶性維生素吸收障礙常見 于進展期PBC患者。對于維生素A E K缺乏的患者，應(yīng)根據(jù) 病情及實驗室指標給予適當?shù)难a充。治療癥狀和伴發(fā)癥的治療-干燥綜合征PBC患者常合并干燥綜合征，是自身免 疫疾病累及外分泌腺體的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為口干燥癥、干燥性 角膜炎及其他部位的干燥。對所有PBC患