醫(yī)學專題甲狀腺癌業(yè)務查房

1、 一例甲狀腺癌病人的業(yè)務查房 微創(chuàng)外科 張艷12021/7/19 星期一主要內(nèi)容1.相關知識2.病史匯報3.護理診斷與措施4.健康指導5.討論22021/7/19 星期一相關知識 概述 甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，大多數(shù)起源于濾泡上皮細胞。 有四種類型： 乳頭狀癌 濾泡狀癌 未分化癌 髓樣癌32021/7/19 星期一 甲狀腺解剖42021/7/19 星期一 鑒別診斷乳頭腺癌 約占成人甲狀腺癌的70%，兒童甲狀腺癌的全部。多見于2140歲的女性，低度惡性，生長較緩慢，較早出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，預后較好。濾泡狀癌 約占甲狀腺癌的15%，常見于50歲左右的女性，中度惡性，發(fā)展較快，有侵犯血管傾

2、向，33%可經(jīng)血運轉移至肺、肝、骨及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，預后不如乳頭狀癌。52021/7/19 星期一3未分化癌 約占5%10%，多見于70歲左右的老年人，高度惡性。發(fā)展迅速，約50%，早期便有頸部淋巴結轉移或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運轉移至肺、骨等處，預后很差。4 髓樣癌 僅占7%，常有家族史。來源于濾泡旁細胞（C細胞），分泌大量降鈣素，惡性程度中等。較早出現(xiàn)淋巴結轉移和血運轉移。預后不及乳頭狀癌及濾泡狀癌，但較未分化癌好。62021/7/19 星期一一般資料床號：26床 出生地：新疆昌吉姓名：馬xx 職業(yè)：職員性別：女 文化程度：大專年齡：38歲 民族：漢族婚姻：已婚 過敏史：雙黃連、清

3、開靈 入院時間： 2017年6月14日診斷：1月經(jīng)失調2.高泌乳素血癥3.甲狀腺占位72021/7/19 星期一診療過程患者自訴4月前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量少，色暗，有血塊，月經(jīng)周期紊亂，期間伴有間歇性頭暈，乏力，出汗，為尋求中醫(yī)系統(tǒng)治療，故來我院中醫(yī)科就診，門診以月經(jīng)失調收住。給予中醫(yī)科常規(guī)護理，二級護理、普食，完善血、尿、便、生化、心電圖、胸片等檢查，治療給予針灸、TDP、電腦中頻、推拿等對癥治療。82021/7/19 星期一輔助檢查輔助檢查血尿便常規(guī)正常， 生化大致正常， 凝血四項大致正常， 心電圖示：正常心電圖 胸部正位片未見明顯異常 性激素七項中泌乳素1361.59（正常：66-490

4、，絕經(jīng)期：62-410）偏高，考慮與患者月經(jīng)失調有關，行腦垂體核磁回示垂體略飽滿。 甲狀腺超聲造影顯示：甲狀腺雙葉實性結節(jié)伴小鈣化，中度可疑惡性，雙側甲狀旁腺未見明顯淋巴結腫大。92021/7/19 星期一診療過程因甲狀腺超聲造影顯示：甲狀腺雙葉實性結節(jié)伴伴小鈣化，中度可疑惡性，雙側甲狀旁腺未見明顯淋巴結腫大。故請我科鄧直主任會診，于2017年6月21日轉入我科手術治療。入科后給予外科二級護理，流質飲食，進一步完善相關檢查，待術。各項檢查及術前評估均無明顯手術禁忌癥。于2017年6月28日11：52入手術室在全麻下行甲狀腺次全切術，17：30術畢安返病房，給予去枕平臥位，觀察全身皮膚完好，術區(qū)

5、敷料固定穩(wěn)妥整潔無滲出，帶頸部引流管一根，引出血性液約100ml，帶留置導尿管一根，各管道均固定穩(wěn)妥引流通暢，遵醫(yī)囑報病重給予一級護理占禁食水，給予心電監(jiān)護及氧氣吸入6小時，靜脈102021/7/19 星期一診療過程 輸入營養(yǎng)補液治療。T:36.8P:100次/分，R21次/分,BP130/89mmmhg,SPO298%,ADL評分：25分，Morse評分35分，Braden評分：19分，營養(yǎng)篩查：0分，疼痛評分：2分，告知相關注意事項。23;30給予半臥位，并拔出留置導尿管，聲音無嘶啞。夜間間斷入眠，生命體征平穩(wěn)頸部引流管15小時共引出125ml血性液。術后第一天觀察術區(qū)敷料固定穩(wěn)妥整潔無滲

6、出，頸部引流管固定穩(wěn)妥引流通暢患者已下床活動，復查甲狀旁腺激素為5.94（6-80）pg/mL，免疫球蛋M:0.69(0.42.3)g/L，生化全項其中鈣1.97（2.11-2.52），遵醫(yī)112021/7/19 星期一診療過程 囑給予靜脈輸入營養(yǎng)補液補鈣藥物治療，給予甲狀腺素片口服，進溫涼流食，患者無無吞咽困難無呼吸困難，大小便正常ADL評分50分，囑留陪護一人，告知患者活動方法及注意事項。頸部引流管24小時引流量為ml，術后第二天由主管醫(yī)生給予切口換藥一次，ADL評分： ?？焖俦鶅霾±龣z查報告為甲狀腺乳頭狀癌，病例報告未歸，現(xiàn)患者。心里狀況良好，二便正常。122021/7/19 星期一護理

7、診斷及措施手術前P1 焦慮/恐懼 與頸部腫塊性質不明、擔心手術 及預后有關 I 加強溝通，告知病人甲狀腺癌的有關知識， 說明手術的必要性，手術的方法，術后恢復過程及預后情況，消除其顧慮及恐懼，避免情緒激動。精神過度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。 O 患者恐懼感消失，積極配合術前治療、護理，對手術樹立良好的信心。 132021/7/19 星期一2知識缺乏對自身疾病認識不夠耐心地為患者講解此疾病的知識，讓患者對 自己的疾病有進一步的了解，正確認識，正確對待自己的病情。 O 患者能夠正確認識疾病142021/7/19 星期一護理診斷及措施手術前P1 疼痛 與手術切口、體位改變、吞咽有

8、關 I 指導病人取半臥位，正確保護傷口。避免頸彎曲或過伸或快速的頭部運動，以防氣管壓迫或引起傷口牽拉痛。術后1-2天給予溫、流質飲食，以減輕因吞咽引起的疼痛。 O 患者疼痛減輕152021/7/19 星期一P2 清理呼吸道無效 與咽喉部及氣管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有關 I 注意避免引流管阻塞致頸部積血、形成血腫壓迫氣管而引起呼吸不暢。鼓勵和協(xié)助病人進行深呼吸和有效咳嗽。必要時行超聲霧化吸入，使痰液稀釋易于排出。因切口疼痛而不敢或不愿咳嗽者，遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)痛藥。 O 患者能有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢162021/7/19 星期一P3 舒適度改變 與術后被迫臥位有關 I 體位：半

9、坐臥位 皮膚：加強基礎護理，晨晚間護理，保持皮膚干燥，必要時可涂爽身粉。加鋪氣墊床，定時協(xié)助更換臥位，防止臀部皮膚長期受壓形成壓瘡。 環(huán)境：保持床單元清潔、干燥。病室安靜，空氣清新。 O 患者舒適度提高172021/7/19 星期一P4 知識缺乏 對疾病術后的知識不了解 I 為病人及家屬講解術后的一些注意事項，讓病人明白術后的飲食、功能鍛煉等。使病人更好的恢復健康。 O 患者了解相關知識182021/7/19 星期一P5 潛在并發(fā)癥 呼吸困難和窒息 I 嚴密監(jiān)測病人的生命體征，注意有無并發(fā)癥的發(fā)生。了解病人的呼吸和吞咽情況，判斷有無吞咽困難、誤咽和嗆咳等。按需吸氧，床旁備氣管切開包。術后取半臥

10、位，利于引流，避免因出血而引起窒息。對于痰液過多不易排出者，給予霧化吸入。 O 患者無并發(fā)癥發(fā)生192021/7/19 星期一 健康教育功能鍛煉 臥床期間鼓勵病人床上活動，促進血液循環(huán)和切口愈合。頭頸部在制動一段時間后，可開始逐步練習活動，促進頸部功能恢復。頸淋巴結清掃術后，斜方肌有不同程度受損，故切口愈合后應開始肩關節(jié)和頸部的功能鍛煉，隨時注意保持患肢高于健肢，以防肩下垂。功能鍛煉應至少持續(xù)出院后三個月。202021/7/19 星期一飲食指導 飲食營養(yǎng)均衡，進食高蛋白、低脂肪、低糖、高維生素食物，由少吃到多餐到定時定量。多吃新鮮蔬菜、水果等。忌食油膩、辛辣、煎炸食品，禁煙禁酒。心理調適 不同

11、病理類型的甲狀腺癌預后有明顯差異，指導病人調整心態(tài)，積極配合后續(xù)治療。212021/7/19 星期一后續(xù)治療 指導甲狀腺全切除者遵醫(yī)囑服用甲狀腺毒制劑，預防腫瘤復發(fā)。術后遵醫(yī)囑按時行放療等。定期復診 教會病人自行檢查頸部。出院后定期復診，定時檢查頸部、肺部、甲狀腺功能等，若發(fā)現(xiàn)結節(jié)或腫塊應及時就診。222021/7/19 星期一討論1.患者如何進行功能鍛煉？2.術后怎樣做好患者的心理指導？232021/7/19 星期一1.術后48H內(nèi)囑患者避免過度活動或說話，指導患者改變體位時注意保護頸部，彎曲移動頸部時將手放于頸后支撐頭部重量。2.術后3天（切口愈合后）指導患者緩慢進行頸部活動，防止切口粘連及瘢痕收縮。先指導患者先點頭、仰頭，動作輕柔，小幅度左右旋轉頸部。3.2周后可作頸