美學樹脂修復操作流程

1、美學樹脂修復標準流程1、接待，招呼患者請她/他左上牙椅2、跟患者交流，告知患者費用（具體跟患者說明為什么費用高低）3、術(shù)前病例選接。按照適應(yīng)癥嚴格選擇病例，適應(yīng)癥為：牙體缺損如齲壞，非齲性疾患和外傷所致色澤異常如輕度四環(huán)素牙、氟斑牙形態(tài)異常如畸形牙、扭轉(zhuǎn)牙排列異常如前牙間隙、個別輕度排列不齊不良充填體等。但咬合關(guān)系異常（反頜，深覆頜X患牙（特別是缺損部位）承受巨大咬合力，患牙局部無 法隔濕操作的情況作為相對禁忌癥，不宜選擇4、比色。一定要在術(shù)前自然光下比色并相機記錄，顏色特殊的牙齒還需要更加細致比色， 如：牙釉質(zhì)色、牙本質(zhì)色、切斷半透明色及局部個性化色等5、拍照。這是美學修復非常重要的一步，它

2、記錄了術(shù)前的絕大部分信息，比如：顏色、形 態(tài)、與鄰牙及對頜的關(guān)系等等6、做硅橡膠導板。這是納米樹脂直接粘接美學修復重要的一個環(huán)節(jié)。該方法采用分層充填， 分層固化，模擬天然牙齒的解剖結(jié)構(gòu)，從舌側(cè)向唇側(cè)一次為牙釉質(zhì)、釉牙本質(zhì)界、牙本質(zhì)、 牙髓、牙本質(zhì)、釉牙本質(zhì)界、牙釉質(zhì)的順序修復。導板作為恢復舌側(cè)優(yōu)質(zhì)層的支撐具有重要 意義。（醫(yī)生要和護士溝通好，需要兩人配合做）導板，通常是有硅橡膠重體（初材料）制作，是在備牙之前口內(nèi)取模，或者在診斷蠟型上 取模，備牙過程中帶入口內(nèi)復位，通常測量導板和基牙之間縫隙精確控制備牙量的一種工具。首先從兩盒初印材料里面取出適量硅橡膠，將兩份材料快速混合?；旌蠒r為了防止溫度影

3、 響硅橡膠凝固時間，不能用溫度較高的手心部分混合材料，只能用第一指節(jié)?；旌系絻煞N顏 色均勻一致后用手心，加壓排除氣泡將硅橡材料鋪放在需要制備的牙齒周邊。最少要覆蓋預(yù)備體旁邊兩顆牙齒，鋪放時要防止 加壓過度造成硅橡膠材料過薄，太薄的導板容易變形而丟失了尺子的意義。等待3-5分鐘后材料凝固后，取下硅膠導板，用手術(shù)刀修整妨礙就位部分（清時一定要小 心，向身體外側(cè)方向施力以免上到別人，傷到自己也不好）反復在口內(nèi)試戴，確定可以完全 貼合牙齒以前牙區(qū)舉例，一般需要制作三個硅膠導板。唇側(cè)和舌側(cè)各一個獨立的導板，還有一個包 含一顆牙齒唇面切端和舌側(cè)的導板預(yù)備之后的效果，均勻縮小版本的牙齒。頰舌側(cè)和鄰面都有均勻

4、的預(yù)備量7、上橡皮障。在粘接修復中，隔濕是關(guān)鍵的。隔濕的好與不好，可能影響到后期的成功率， 橡皮障是一種有效的隔濕工具（醫(yī)生要和護士溝通好，需要兩人配合）（一）橡皮障隔濕法的優(yōu)點：在牙科治療過程中良好的將患者的牙隔離唾液、血液或其他組織液，橡皮障改善了手術(shù)操 作入路，提高了可視性，牙醫(yī)及助手會更清楚觀察他們的操作部位，這樣提供了一個干燥、 清潔的工作區(qū)域和清晰開闊的視野，同時它強力的隔濕效果，有利于達到最理想的黏結(jié)，獲 得清潔干燥的操作區(qū)和操作環(huán)境避免因為棉球或棉卷侵入口腔對患者造成惡心嘔吐等不適感橡皮障能保護患者呼吸道、消化道，避免患者吞咽或嗆入器械、牙碎片、充填材料，藥物 和沖洗液；防止小

5、碎片或者小器械掉到食道或氣管內(nèi)防止患者與醫(yī)生的唾液接觸，避免醫(yī)源性交叉，減少根管系統(tǒng)的交叉感染，防止感染物的潛在傳播減少牙醫(yī)感染風險，牙醫(yī)是一個高風險行業(yè)，盡管有口罩及防護眼鏡的隔離，但高速手機 在口腔內(nèi)產(chǎn)生病人唾液的煙霧狀噴射仍是很大的因素使軟組織后縮并保護口腔組織不受治療器械誤傷，避免危害舌、唇及頰部黏膜減少治療過程中病人頻繁漱口以及醫(yī)生不必要的交談的可能性從而縮短操作時間避免了重復更換隔濕棉卷，節(jié)約了治療時間，提高了效率橡皮障可提供了干燥的視野并減少了口鏡霧化，從而改善操作時間（二）橡皮障及其配套器材橡皮障的厚度。規(guī)格為：薄型0.12-0.17mm中型 0.17-0.22mm厚型 0.2

6、2-0.27mm超厚型 0.27-0.33mm特厚型 0.33-0.38mm橡皮障的有色。橡皮障顏色豐富，在口腔過程中很醒目的將患牙隔離開，差不多都有紅色、 綠色、藍色、黃色和黑色等多種顏色牙科治療中橡皮障的選擇：牙科治療過程中最好選擇厚型或超厚型，因為較厚的材料可以很好的包繞牙頸部， 提供一個密閉區(qū)而不需要使用牙線結(jié)扎；較厚的橡皮障不易扯掉，由于具有一定的厚度，可 以有效的保護其患牙周圍的口腔軟組織橡皮障架：橡皮障架用于限制和固定橡皮障，有多種形狀和規(guī)格。由輕金屬或塑料 制成，塑料框架具有可透性的特點，因此在拍X線片時，不需要將它去除橡皮障夾：橡皮障夾可以將橡皮障固定于待治療牙。有多種形態(tài)，

7、橡皮障夾為金屬 制品，由一對夾片構(gòu)成，其間通過一彈性連接，無翼或有翼，有翼者隆起部與夾片相連，其 作用是將橡皮障上打好的小孔撐開并套入患牙橡皮障夾：有Retentive和Bland兩種類型。前者設(shè)計與牙齒有四點接觸，并可配 置狹小，彎曲和倒置的夾片它可以隔離牙齦組織，最大限度地露牙齒，適用于牙齒部分萌出 時期，Bland夾片較平，環(huán)繞整個固線隔離牙齒。對牙齦的刺激作用較小。適用于牙齒已完 全萌出，且牙頸部縮窄牙齒，能夠防止夾子從牙齒上滑落。橡皮障壓型器：用于橡皮障穿孔。它是一個墨跡橡皮壓型器械組成的，能夠在于牙 齒相應(yīng)的橡皮障位置上壓印一系列的孔，并在一副不規(guī)則牙列上改變孔的位置，主要原則是

8、孔與孔之間的距離應(yīng)該與兩顆牙齒中心間的距離一致。橡皮障打孔器:打孔器為頭部有特殊圓盤的手持鉗子，圓盤上有不同尺寸的小圓孔， 供打孔時選擇，能沖壓直徑為0.5-2.5mm的圓孔?？椎拇笮『苤匾?，必須保證操作方便并且 封閉頸緣橡皮障鉗：橡皮障鉗為手持鉗，用于安放，調(diào)整和去除橡皮障其它輔助材料：潤滑劑、牙線和潔牙帶。如果需隔離的牙齒不止一個，有時牙齒之間的接觸 點很粗糙，接觸過緊或由于不適當?shù)某涮钗?，或鈣化使相鄰牙融合在一起。因此沒在橡皮障 使用前必須確定牙間是否有間隙以安放橡皮障，又是可能需要出去不當充填物或用砂紙從鄰 面打磨充填體（三）安裝橡皮障的方法橡皮障在治療前應(yīng)安裝好，但在某些情況下，如有

9、全冠牙齒，若不通過鄰牙和牙周組 織定位根部結(jié)構(gòu)，器械想進入牙髓系統(tǒng)是很困難的，且由于修復體的存在導致x線片上冠部 髓腔系統(tǒng)模糊，牙鉆不易準確開髓，此時，需在安裝橡皮障之前先找好根管系統(tǒng)，以利于牙 鉆沿根的長軸前行，避免穿孔。一旦明確根管系統(tǒng)的部位，立即安裝好橡皮障 方法一：現(xiàn)用橡皮障架將橡皮障固定好，然后用橡皮障鉗住橡皮障夾（必須是帶罩的夾子）， 使其弓形部分穿過橡皮障的洞并繃緊，然后將這三位一體送入口中定位。最后，用一塑料器 械將橡皮障挑至夾子的置下壓住方法二：現(xiàn)將橡皮障夾安置在待分離牙上（通常是無置的夾子）這樣可便于臨川醫(yī)生看清夾 子的緣部與牙齒作用的部位，避免對牙齒組織產(chǎn)生沖擊，另外也可

10、便在安置橡皮障前使用手 指觸摸夾子的頰舌側(cè)頸部以確定夾子是否貼合，這種方法可先安裝夾子和橡皮障，再裝橡皮 架。也可先放橡皮障再放夾子，然后是橡皮障架方法三：也叫劈障枝，可用于隔離前牙，無需橡皮障夾。它不僅適用于牙冠不全的牙齒，還 可以防止夾子的吸部隊瓷冠或牙齒的損傷（四）安裝橡皮障步驟第一步：標記，打孔。采用模板可以更容易確定打孔位置第二步：確定打孔的大小，盡量選擇合適偏小的孔第三步：打孔，請勿用力，避免損壞打孔鉗，打完后將橡皮布從孔拉過小錘第四步：將橡皮障夾的弓部從小孔中暴露第五步：翻過橡皮布，用持夾鉗住橡皮障夾第六步：將橡皮障夾夾住牙頸部第七步：用手將橡皮布翻到橡皮障夾的翼下第八步：放置面

11、弓，直接放到橡皮布前面就好第九步：如果需要照X片可以將面弓和夾子都去掉，注意別讓橡皮布從牙齒上脫落8、洞形設(shè)計I類洞：洞形的大小、深淺及洞緣的設(shè)計都會對修復體和牙體的壽命有很大的影響洞緣：前牙在復合樹脂作窩洞充填時，洞緣鞋面能增加修復體的固位能力，減 少繼發(fā)齲發(fā)生。后牙復合樹脂作窩洞充填時，除具備以上優(yōu)點外，還能明顯減少牙齒及充填 體的應(yīng)力牙齒修復前深度，寬度增加都可使牙折的發(fā)生率增加，寬度為主要原因。修復后，隨著修復 體寬度增加（即洞形寬度增加）載荷主要由修復體直接承擔，咬合力通過修復體均勻傳遞到 牙齒及牙周智齒組織；修復體加大后，如載荷大部分直接作用在修復體上，可減輕了局部牙 體組織承受的

12、載荷II類洞：在制備傳統(tǒng)、改良、有、無固位溝狹孔洞型、蝶型5種。I復合洞型時，分別 用復合樹脂和銀汞合金（慢慢淘汰）采用三維有限元法對承受垂直和側(cè)向力后所產(chǎn)生應(yīng)力計 算分析。在傳統(tǒng)和改良洞型中，除銀汞合金產(chǎn)生壓應(yīng)力和受側(cè)向力時的切應(yīng)力比和受測向力 時的切應(yīng)力比改良洞型小外，其余的應(yīng)力均是傳統(tǒng)洞型比改良洞型大；在有固位溝狹孔，無 固位溝狹孔和碟型三種洞型中，復合樹脂修復體產(chǎn)生的各種應(yīng)力明顯小于銀汞合金；兩種狹 孔和碟型洞型產(chǎn)生的應(yīng)力均比傳統(tǒng)和改良洞型小。所以銀汞合金充填洞型設(shè)計為有固位溝狹 孔洞型較好；復合樹脂修復時設(shè)計為無固位溝狹孔型好。在離體牙在抗折負荷試驗中，所得結(jié)論為：對牙齒鄰面齲壞，特

13、別是鄰面頸部齲壞，自 然洞型完成充填，能顯著增加其抗折強度；必須經(jīng)頜面行根管治療時，鄰面分開洞型，能明 顯增加抗折負荷V類洞：以前認為楔狀缺損存在，只要沒有臨床癥狀就不必充填。但許多實驗證明楔狀缺 損充填修復后，可緩解缺損區(qū)牙體硬組織的應(yīng)集力，保護了牙體硬組織，提示臨床上一旦發(fā) 生楔狀缺損就應(yīng)做修復。Kuroet等分析了頸部缺損修復前后的牙體組織應(yīng)力分布情況，他們 選取了缺損頂端帶有尖銳線角和缺損面圓滑呈蝶形，兩種頰側(cè)頸部缺損類型不同的下頜，第 一前磨牙；分別在修復前后牙的頰尖、舌尖。頜面中央加載。發(fā)現(xiàn)修復前應(yīng)力主要集中缺損 的尖端，而與缺損的類型無關(guān)，但尖銳的楔形缺損集中的應(yīng)力更大。備牙（護

14、髓，墊底）在粘接修復中，修復體需要有效的粘接面積才能保證修復體不脫落，需要對粘接面進行 少量的調(diào)磨和粗化。也可用2%洗必泰擦拭洞窩（作用：使細菌不易吸附到獲得膜上，達到 預(yù)防和減少牙周病和齲病的目的）預(yù)酸蝕窩洞：牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)酸蝕后效果，牙釉質(zhì)：成分95%-97%為無機物，3%為有機物和水組織釉柱。磷酸 酸蝕可以使牙釉質(zhì)表面脫礦，去除柱間質(zhì)，形成微孔，同時溶解，去除玷污層，使牙體表面 粗糙性表面能增加，為粘接劑樹脂單體滲入創(chuàng)造條件，大量的水沖洗可以去除表面玷污層， 多余的磷酸以及脫礦的羥基和鈣離子。粘接劑中的樹脂單體滲入微孔固化后形成樹脂突，構(gòu) 成微機械嵌合牙本質(zhì)；70%為無機物，20%為有機

15、物；10%為水組織結(jié)構(gòu)：牙本質(zhì)小管，細胞間質(zhì)。 牙本質(zhì)表面經(jīng)磷酸酸蝕沖洗后，玷污層被去除，牙本質(zhì)小管暴露，管間牙本質(zhì)脫礦，膠原纖 維，浸泡在水中保持原有輸送網(wǎng)狀酸蝕沖洗的時間及注意要點牙釉質(zhì)2030秒，牙本質(zhì)1015秒，酸蝕時間不要過長，酸蝕會增加術(shù)后敏感。如果酸 蝕后牙面被唾液污染，應(yīng)先用強力噴水徹底沖洗，干燥后用酸蝕劑重新處理牙面5秒， 然后沖洗干凈注意事項酸蝕后的沖洗要充分，最少20秒1分鐘，如果酸蝕不完全的話，補后會敏感（沖 洗時間大于酸蝕時間，最好兩倍以上）沖洗不要用自來水，自來水相當于二次污染（蒸餾水）用不含油霧的壓縮空氣的吸唾管吸干酸蝕后的牙本質(zhì)不應(yīng)該完全吹干，目的是避免膠原塌陷

16、或刺激胞漿突，以免因過于 干燥影響粘接效果而通常容易導致術(shù)后敏感，殘留的水應(yīng)該用吸水紙吸除，或用氣流輕輕吹 除，保持牙面濕潤狀態(tài)，讓處理后的牙面呈現(xiàn)濕潤而無水狀態(tài)。牙本質(zhì)看起來應(yīng)該是反光的， 而不是白堊狀就像海水退去的沙灘這就是所謂的濕粘接技術(shù)。酸蝕的種類和成分a.全酸蝕：全酸蝕劑35%-37%磷酸自酸酸蝕劑：其功能成分主要有兩種，一種是將不飽和或可聚合的有機酸或酸性集團作為 功能成分甲基丙烯酸樹脂單體，另一種非酸性親水性樹脂單體中加入有機酸或無機酸，如 馬來酸、衣康酸。與37%的磷酸相比酸性更弱、更柔和。合并使用處理劑和粘接劑，預(yù)處理劑和粘接劑為一瓶裝。粘接劑用前均勻；避免單體和 填料分離。

17、粘接劑應(yīng)均勻涂布，不宜過厚，避免洞角處存留過多粘接劑，可用無水氣槍輕輕 吹均勻，充分光照固化。粘接劑的涂布：用小毛刷或小海綿塊蘸取粘接劑，均勻涂布于酸蝕過的牙面。用潔凈柔 風吹勻，光照20s。涂布前最好先用成形片將患牙與鄰牙隔離，以免發(fā)生粘連，但同時注意 避免粘接樹脂在成形片處堆積。樹脂直接修復放置樹脂分層堆塑分層固化：首先在硅橡膠導板的支撐下，使用相應(yīng)的樹脂堆塑舌側(cè)釉質(zhì) 層，舌側(cè)釉牙本質(zhì)界，牙本質(zhì)層，唇側(cè)牙釉質(zhì)層及切端。逐層堆塑逐層充分固化。前牙直接 粘接修復的美學要求。首先要將齲壞組織和變色深染的牙體組織去干凈，盡量保留健康的牙體組織；其次在上橡皮障隔濕前，牙面保持濕潤的情況下進行，快速比

18、色或用單反相機記錄來 決定是用單一色，雙色還是多色來恢復牙齒顏色第三。根據(jù)不同的年齡階段和牙體特征選擇相應(yīng)的樹脂材料。年輕人的牙齒缺損修復多 選用明度高、彩度低的材料，而老年人則多選用彩度高、明度低的材料來更好的模擬不 同人群的牙齒特征第四。對于樹脂和牙體組織交界處的處理，應(yīng)制備洞斜面，使樹脂材料和牙體組織有移 行過渡，光固化時強度不要太大，可逐步增強，防止樹脂突然聚合收縮出現(xiàn)白線，這樣 不容易看出充填體的邊緣 樹脂充填手法推：形成牙脊高點點：形成牙窩點隙提：形成發(fā)育溝履：形成前牙發(fā)育葉軋：防止樹脂到位后牙形態(tài)堆塑：順尖而下自成溝，由脊而起尖自立，兩脊相交點做窩，推脊成屢成紋隙拋光拋光的目的去

19、除修復體表面的低固化層，為獲得理想的外形和光滑表面 為實現(xiàn)自然牙與材料的自然度達到的美學效果減少菌斑積聚和接口處的外著色，延長修復體的使用壽命拋光的概念修形和拋光就是用漸細的摩擦材料清除修復體表面痕跡和缺陷，使其被更小的痕跡取代過程過程。24h后再拋光，效果更佳拋光器械：拋光蝶：可以用于車針無法到達的區(qū)域，比如鄰接和轉(zhuǎn)角。可以再現(xiàn)切端的外形和鄰面的 狀態(tài)。分為四種粒度;粗糙、中等、細和超細。羊毛刷：用于最初的拋光階段就可以獲得高度光澤的表面，由于羊毛刷具有一定的硬度， 使用時需要轉(zhuǎn)速在表面與窩溝速度不同。1000轉(zhuǎn)低速且輕柔接觸無需加水，10000轉(zhuǎn)速時 需要在足夠噴水下使用。氈輪：配合1微米

20、的氧化鋁拋光膏，可以獲得非常光滑的表面，使用時需注意會產(chǎn)熱且注 意轉(zhuǎn)速。砂粒子：用于打磨和拋光釉質(zhì)與樹脂修復體，轉(zhuǎn)速控制在3000-10000轉(zhuǎn)，使用時要間歇 輕柔、避免產(chǎn)熱，無需噴水。羽毛刷：罐注了氧化鋁顆粒的合成橡膠，米色修復擦痕，光滑白色拋光亮度。被拋光材料的性質(zhì)：樹脂所含無機填料顆粒越小拋光性能越好。硬度和形態(tài)硬度：樹脂的硬度越高拋光越難；硬度越低則越容易拋光形態(tài)：面越平整越好拋光，但牙不是一個平整的面，有發(fā)育溝，邊緣嵴等用的壓力及轉(zhuǎn)速和方向：輕壓，大的壓力結(jié)合旋轉(zhuǎn)或像修復體方向推理會大致材料的粘接脫離，產(chǎn)生白線，轉(zhuǎn)速從慢到快，始終按同一個方向拋，循序漸進，磨頭按照從硬到軟， 粒度從粗

21、到細，從大到小阻氧劑使用：根據(jù)材料特性，注意在聚合過程中的最后一個階段避免與空氣中的氧接觸，使用旋轉(zhuǎn)工具 前在修復表面覆蓋一層甘油凝膠，以消除有氧形成的表面抑制層，最終固化便復合樹脂完全 聚合且增加表面物質(zhì)的耐磨性去橡皮障拍術(shù)后照復查及拍照記錄術(shù)后回訪不滿意情況的原因分析崎填物脫落或折斷4表面著色或變色呀齦的炎癥充填物脫落或折斷的因素較多患者使用不當，是修復體局部脫落，這是主要因素，患者無意識啃咬硬物及歪理樁基使咬 力過大所致術(shù)者操作不當及未進行有效的咬合調(diào)整，術(shù)者在修復過程中對牙體制備不夠，是粘接面積 不足；酸蝕時間過長是釉質(zhì)層損傷過多，而影響微突；酸蝕時間過段倒凹淺表；酸蝕后的沖 洗不徹底直接影響粘固力；術(shù)者在隔濕，吹干過程中不夠嚴謹，光固化燈長時間未檢測輸出 強度不夠，光照時間不足，使材料沒有完全固化或者材料過厚固化不全等；未進行正中，前 伸及側(cè)方咬合的有效調(diào)整，導致有高點或咬合干擾材料本身性能不足；由于切端較薄，材料在厚度不足的情況下不能承受正常的咬合力。術(shù) 后要囑咐患者勿用患牙咬硬物避免折斷崩裂，同時患者要按醫(yī)囑執(zhí)行，修復體用的時間才會 更長久表面著色或變色著色有外界的污、色素的滲入或粘著而引起：變色指材料本身的理化性質(zhì)或化學成分的 變