《急診影像學》學習筆記復習過程

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。急診影像學學習筆記【翻譯】急診影像學學習筆記（胸部篇全部發(fā)完。）精華兩患者因咳嗽發(fā)熱就診。他們的浸潤在那里？隱藏的浸潤肺病變會被心臟、膈肌或肋骨隱藏。正位觀（圖7和9A）心臟后部特別難以評估。正常時，心臟掩蓋的肺紋理及膈肌應(yīng)可見（圖8和9B）.當它們不清晰時，左下葉可有病變。側(cè)位觀有助于檢出心后區(qū)或左右后肋膈角區(qū)陰影（圖9C）.當患者很虛弱不能拍側(cè)位片時，正位觀應(yīng)細查心臟膈頂掩蓋區(qū)?；仡^看看病例3肺炎病變亦可被骨骼結(jié)構(gòu)重疊而漏診（表2）.鎖骨、第一肋前部和第四肋后部交疊區(qū)，是正常密度增高區(qū)（圖10）.患

2、者3C，這三骨結(jié)構(gòu)交疊的正常陰影見于左側(cè)（箭頭）。然而，右側(cè)由于相互重疊肺病變密度更高?；颊叱掷m(xù)咳嗽HIV陽性，盡管x線片報告正常，但患者被許可住院并發(fā)現(xiàn)有結(jié)核。TABLE2InfiltratesthatCanbeDifficulttoFindRetrocardiac(leftlowerlobe)PosteriorcostophrenicsulcibelowandbehindtheleftorrightdomesofthediaphragmRetroclavicular癌癥亦會掩蓋于心后區(qū)（圖11）.病變最初無癥狀且因其他原因拍胸片時附帶發(fā)現(xiàn)。如果漏診當幾周或幾月患者返回后因較大的有癥狀的肺尖

3、癌臨床表現(xiàn)相當惡化。第一肋軟骨鈣化亦可引起肺尖陰影（圖5和6）.難以發(fā)現(xiàn)的浸潤：心臟后（左肺下葉）、后肋隔竇左或右膈穹窿以下和掩蓋區(qū)、鎖骨后圖11A這張為最初報告為正常的胸片。B患者第二天被召回ED，x線醫(yī)師確定鎖骨后病變病例4年輕女性氣短34歲女性3h以前起氣短來ED。救護車的報告清晰的記述了患者的基本情況。他的主訴是：“我不能呼吸?！毙毓窍滦夭库g痛。急診人員記述她“歇斯底里和過度通氣”并服用避孕藥丸。前一月期間，曾有氣短及胸部鈍痛。她呈現(xiàn)病容擬診為“心肌梗塞待排?！眮淼紼D，她顯得焦慮輕度呼吸不暢。生命體征：血壓120/80mmhg，脈搏104次/min，呼吸24次/min，不發(fā)熱。檢查，

4、肺聽診清晰，心跳快，有規(guī)律，無雜音、心包摩擦音或奔馬率。腹部不僵硬，下肢無水腫或敏感。她超重。EKD示竇性心動過速及非特異性T波扁平。胸片報告“正?！保▓D2）.靜脈給于大劑量肝磷脂。你將申請給該患者拍胸片嗎？你希望發(fā)現(xiàn)什么？（有三個有意義的x線表現(xiàn)。）THINGSARENOTWHATTHEYAPPEARTOBE事實似乎不是那樣肺栓塞（PE）是該患者的第一診斷。盡管x線胸片首次報告正常，但有三個有意義的表現(xiàn)：1.右肋膈角變鈍；2.左肺底密度相對增高；3.左肺門增大（圖3）.肋膈角變鈍常由于少量胸腔積液，有時見于肺栓塞患者（圖3箭頭）。但是，側(cè)位觀后肋隔竇銳利，非所期待的胸腔積液（圖4，箭）。另外

5、，胸腔積液造成凹面向上的新月影而非凸面向上，如本患者AP所見。所以該陰影不是胸腔積液而是外圍區(qū)空氣間隙充填，即“浸潤?！眰?cè)位未看到是因為陰影小而邊界不清。第二表現(xiàn)為同右肺相比的左肺大片狀陰影，尤其在肺基底部（圖3，箭）。肺局部密度增高往往由于浸潤如肺炎。不過，除因吸氣不足肺血管有些擁擠外，左肺紋理相對正常（右心膈角僅見第9肋）。另外，側(cè)位觀所期待的肺底有浸潤區(qū)未顯示任何密度增高（圖4）.左右肺底在AP上的不同表現(xiàn)，事實上代表了，因流向右肺的血流減少（“血量減少”）而肺紋理減少。第三個異常是左肺門增大。肺門增大常由于腫塊或淋巴結(jié)病。不過，該患者，肺門有漸細的血管表現(xiàn)，而非圓形、分葉狀淋巴結(jié)?。▓D

6、3星）。肺門增大是由于流向左肺的血流增加。另外，右肺門幾乎整體缺少。是由于流向右肺的血流顯著減少。第四個表現(xiàn)，縱隔增寬和氣管右移是PE不期待的表現(xiàn)?？v隔增寬是由于縱隔結(jié)構(gòu)增大如主動脈或縱隔液體、脂肪或淋巴結(jié)增加?？v隔移位發(fā)生于移位側(cè)胸腔內(nèi)容積喪失或?qū)?cè)胸腔內(nèi)容積增加。但是本例的縱隔增寬和移位簡單的是患者體位旋轉(zhuǎn)-內(nèi)側(cè)鎖骨頭移向棘突右側(cè)（圖3，彎線）。第五個也是最后一個表現(xiàn)是患者戴有十字架，也許是有臨床意義的x線征象。HYPERLINK/bbs/user/message?action=WriteMessage&recipient=%B2%E5%B3%E1%BB%A2t_blank發(fā)短消息如何閱讀

7、懷疑肺栓塞的胸片盡管胸片不能確診PE，但懷疑PE時它具有一些有用作用（表1）.x線檢查時，要尋找這些表現(xiàn)（表2）.第一，典型的表現(xiàn)是“direstraits”（極度痛苦）中的患者相對正常的胸片肺部清晰提示PE。第二，胸片可檢出患者癥狀的其他情況如氣胸、肺水腫、肺炎（盡管肺栓塞可引起類似肺炎的局灶空氣間隙充填）。第三，一些患者PE會伴有異常x線表現(xiàn)，盡管這些表現(xiàn)非特異性，如少量胸腔積液、盤狀肺不張或半膈升高（表2）.第四，胸片起著幫助解釋肺掃描的作用，肺掃描偶爾可代替CT，或者說挑選患者肺掃描而非CT（看下面）。偶爾，有些x線表現(xiàn)是PE的特點，盡管這些可能是輕微的和難以確診的（表2）.肺大動脈的

8、閉塞會引起局部血量減少，即，該血管供區(qū)肺紋理減少。另外，肺動脈閉塞可由于腔內(nèi)血栓引起近端擴張，然后錐形截斷(theknucklesign指節(jié)征).二者一起稱Westermark征。在本例，右肺血量減少。肺基底部最明顯（圖3，左右對比）。左主肺動脈顯著擴張。由于右肺動脈栓子那么大以致于所有血液直接流向左肺動脈“顛倒的Westermark征。”（后來的肺血管造影證明了這一表現(xiàn)的原因。）一些PE患者有一區(qū)域局部空氣間隙充填。代表了大栓子遠端肺組織ischemia局部缺血或梗死形成造成的局部肺實質(zhì)出血。出血區(qū)典型的位于肺外圍且呈楔形以胸膜為底尖端指向肺門的陰影（圖5）.這稱為“可逆性梗死”因其在幾天內(nèi)

9、可迅速清除，其大小進行性縮小像“冰塊融化”不留疤痕。稱為HamptonsHump漢普頓駝峰（表3）.本例，正位觀右肋膈角陰影側(cè)位觀未見且凸面而非凹面輪廓。不是胸膜滲出而是局灶肺實質(zhì)內(nèi)出血漢普頓駝峰（圖5，6）.表1x線片在PE的作用1.胸片正常，患者“極度痛苦”2.診斷其他疾患：氣胸、肺水腫、肺炎3.提示PE的異常4.同肺掃描相關(guān)*因PE局灶空氣間隙充填會類似肺炎*L肺掃描在患者胸片正常更可能得出診斷表2PE的x線表現(xiàn)正常非特異性異常：少量胸腔積液、盤狀肺不張、半膈升高特異性異常：血量減少、肺動脈擴張Westermark征、漢普頓駝峰表3HamptonsHump外圍以胸膜為底陰影錐形-指向肺門

10、出血無空氣支氣管像“融冰”樣溶解，不像肺炎斑片狀消散看幾例肺栓塞：圖5漢普頓駝峰肺動脈栓塞遠側(cè)肺實質(zhì)出血圖6AP觀，漢普頓駝峰位于肋膈角圖8肺血管造影右主肺動脈完全阻塞（箭），左肺動脈多發(fā)栓子（箭頭）。圖7右肺無灌注（箭），右肺通氣維持通氣/灌注失諧。圖9下腔靜脈造影A左髂總靜脈血栓阻塞B下腔靜脈濾過器植入病例5中年男性背痛58歲男性背痛2月。背痛始于他在旅館當行李搬運工舉重箱后。一月前曾用萘普生治療有些效果。兩周后他注意到腿虛弱難以行走。他一位朋友將他從偏僻社區(qū)帶來醫(yī)院。他以前無下背痛病史，5年以前PPD皮膚試驗陽性，但未治療。無靜脈內(nèi)用藥史，先前無內(nèi)科問題。體檢，纖細但發(fā)育正常無疾?。▓D1

11、）。無發(fā)熱。心肺、腹部檢查正常。直腸、前列腺正常，大便無潛血。神經(jīng)檢查，大腿肌肉消瘦。肌肉強度試驗髖部屈曲4_/5，膝屈曲和伸展5_/5，踝關(guān)節(jié)跖背屈5/5。感官檢查，腰和臍以下輕觸和針刺感覺減退。腳趾位置感正常。雙側(cè)膝踝反射3無陣攣。上肢雙側(cè)反射2.跖反射左側(cè)屈曲，右側(cè)收回（或伸展）。THEOWLSEYESARECLOSED貓頭鷹閉眼了患者雙下肢運動、感覺不良提示位于脊髓的神經(jīng)系病變。下肢敏感的反射反映了脊髓病變（上運動神經(jīng)元），同腰神經(jīng)根和馬尾綜合征（下神經(jīng)元）相對。T10-11以下感覺喪失提示這個水平脊髓病變。（結(jié)合椎體病變提示病變位于該脊髓水平以上1或2個水平）。診斷主要考慮因新生物（

12、多為轉(zhuǎn)移）或感染性病變（化膿性或結(jié)核性骨髓炎）或，如解剖學病變未發(fā)現(xiàn)，橫貫性脊髓炎。由于還存在一些感覺形式、一些肌力、腸和膀胱機能，說明脊髓病變尚不完全。正位胸椎片示轉(zhuǎn)移性椎骨疾病的輕微的但清晰的異常特點，即T9椎弓根喪失。正位胸椎正常表現(xiàn)比作貓頭鷹臉：椎弓根為貓頭鷹眼睛，棘突為喙。當椎弓根破壞時，貓頭鷹的眼睛就消失了。側(cè)位觀示T9上下終板破壞。T10椎體高度喪失伴上終板骨質(zhì)增生（圖5）.椎間隙存在。病變限制在椎體且椎間盤不受累是占位病變的特征。另外，占位病變傾向于侵犯非鄰近椎骨。正常時，椎弓根和棘突看起來像貓頭鷹的眼睛和喙（T7,8）.在T9，椎弓根破壞“貓頭鷹閉眼了”左側(cè)椎旁線可見且因鄰近

13、T9-10軟組織腫塊輕度移位并凸出（箭頭）。圖6胸椎側(cè)位觀，T9上下終板后部破壞，T10椎體高度輕度喪失。脊椎骨髓炎時，感染開始于椎間盤及鄰近椎體終板。因此骨髓炎特征性的累及鄰近椎骨且伴椎間隙狹窄（圖6）.盡管如此，確診常需活檢。圖6脊椎骨髓炎椎間盤破壞并累及鄰近椎體終板?；颊咝仄咀笊戏蚊芏蕊@著增加（圖2）.肺密度增高常代表肺實質(zhì)內(nèi)液體聚集的“浸潤”（即，肺炎內(nèi)膿性分泌物）。因該患者左肺門表現(xiàn)突出，可能有肺門腫塊所致阻塞性肺炎。不過，肺密度增高亦可由肺內(nèi)氣體減少所致，如肺不張（肺組織萎陷）。肺不張有各種原因，如鄰近肺組織腫塊或胸膜滲出的外來壓迫。但是，肺不張臨床上最重要的原因是支氣管腔內(nèi)腫瘤

14、、異物吸入或粘液栓引起的主（葉）支氣管阻塞。支氣管阻塞遠側(cè)的肺內(nèi)截留的氣體最終被吸收，故這種肺不張稱為再吸收性肺不張（圖7）.由于空氣間隙之間存在連接孔所以段或更小的支氣管阻塞不引起肺不張。肺密度增高并非總因肺葉不張。它依賴于萎陷肺組織內(nèi)的液體量。肺葉不張的特點是容積喪失（表1）.肺葉不張最直接的征象是葉間裂移位。容積喪失的非特異性征象包括縱隔移位、膈肌升高、余肺繼發(fā)膨脹。萎陷肺葉的邊界常銳利，清晰的邊界代表了移位的葉間裂。上下葉萎陷有典型的x線表現(xiàn)（圖15，16）.本例x線表現(xiàn)，有若干容積喪失征象：左半膈升高、氣管移位、左肺門側(cè)上移（圖8）.左肺門旁陰影不是肺門腫塊或淋巴結(jié)腫大，而代表著移位

15、肺門和鄰近的萎陷左上葉。側(cè)位胸片（或隨后的CT）未見肺門腫塊。側(cè)位觀示邊界清晰的三角形陰影居前上縱隔。這是左上葉肺不張。清晰的邊界代表移位的左葉間裂（圖9）.進一步的影像觀察證實了這些表現(xiàn)（圖10-13）.胸部CT示左上葉不張是因左上葉支氣管阻塞所致。胸椎CT示第9、10椎體和椎弓根破壞。軟組織塊從T8延伸至T10并侵犯椎管。MIR示T9脊髓受壓。腹部CT示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。支氣管鏡檢示非小細胞肺癌。對脊柱和肺進行了放療。左上葉復張（圖14）.不幸的是，下肢無力沒有改善。表1肺葉不張x線征象葉間裂移位（主要征象）通氣喪失引起密度增高（并不總存在）容積喪失的間接征象膈肌升高縱隔移位氣管、心臟、或

16、肺門肋骨籠縮小變窄余肺代償性肺氣腫。示意圖：圖8左上葉肺不張正位觀。萎陷左上葉密度輕度增高（箭）。容積喪失征包括氣管移位（箭頭），左肺門前上移（星），左半膈升高（D）.圖9側(cè)位觀，萎陷的左上葉呈三角形（星）。銳利的下緣代表移位的左斜裂。圖9B側(cè)位觀進行性左上葉萎陷圖10CT示左上葉不張（星）和左上葉圖11CTT9椎體椎弓根破壞同正側(cè)位脊柱x線片表現(xiàn)一致.圖12MRI示腫瘤沿硬膜外延伸壓迫T9脊髓。第10椎體亦有轉(zhuǎn)移（信號強度減低）。椎間隙存在。圖13肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。圖14放療后x線胸片示左肺上葉復張。圖15A左肺下葉肺不張三角形萎陷的下葉緊鄰心臟縱隔。銳利的邊緣代表移位的斜裂（箭）。圖15B

17、側(cè)位觀進行性下葉不張。斜裂向下內(nèi)移位，所以PA可見。圖16肺門腫塊致右肺上葉不張萎陷的右肺上葉下凹的邊緣和鄰近凸起的肺門腫塊形成反S形曲線（白線）。這是眾所周知的Goldens反S征。（縮略圖，點擊圖片鏈接看原圖）HYPERLINKjavascript:report_abuse(13922143)舉報HYPERLINK/bbs/post/view?bid=57&id=15695184t_blank【討論】第四軍醫(yī)大學洪流主任喜獲2009年全國百篇優(yōu)秀博士學位論文病例6年輕人咳嗽發(fā)熱38歲男性發(fā)熱、食欲不好、咳黃痰。以前的2w內(nèi)，患者病情加重，體重減輕10Ib，咳嗽加重，發(fā)熱發(fā)冷。病前從無胸痛、

18、氣短。以前喝酒，每天吸煙一包，但一月多已不喝酒。過去偶用可卡因但從未靜脈用毒。否認同性戀.2年前結(jié)核菌素試驗陽性，但未治療。在一家垃圾回收公司工作，除2年前旅行去過北卡羅萊納外，未離開過紐約都市區(qū)。未接觸過野生或生病動物。體檢，纖細青年男性無急性病容。除直腸體溫101.7F外生命體征正常。室內(nèi)氣體氧飽和度97%。兩腋下腹股溝有數(shù)個無觸痛1cm大小的淋巴結(jié)。肺清晰，腹部無壓痛，肝脾不大。WBC6000/mm，血細胞比容27.8%血小板計數(shù)220000/mm。來ED2h后體位升高到104F。胸片見圖1.該患者可能的診斷是什么？THEABNORMALHILUM異常肺門該患者正位胸片你可對比異常的左肺

19、門和相對正常的右肺門（圖1）.肺門往往是難以解釋的部位。簡單的觀察肺門看起來“大”去確定正常異常是不可靠的。準確的解釋依賴于對肺門正常解剖結(jié)構(gòu)特點和各種疾病情況的變化的理解。肺門由肺動脈、靜脈、主支氣管、淋巴結(jié)組成。正常下，肺動脈形成肺門主要x線片密度（圖2）.上肺靜脈形成較少肺門密度，下肺靜脈在肺門下方進入左心房不形成肺門密度。盡管肺門整個大小好像是評判肺門增大的直接標準，但除肺門相當大外是不可靠的。沒有確切的測量法作為指南。當肺門增大時是不對稱的，一側(cè)可與另一側(cè)對比。X線片，正常肺門有分支狀血管血管連續(xù)分級逐漸變細并減少。每側(cè)下部肺門血管較上部者更致密，比例為2/3：1/3.這是由于每側(cè)肺

20、下半較上半大，因而接收的血液也更多圓錐形影像（圖3）.評估肺門有四個標準：形狀、x線不透性、proportunatesize,和絕對大?。ū?）.肺門異?？捎裳艹溲▌用}或靜脈）、腫瘤或淋巴結(jié)所致（表2）。當肺門因腫瘤或淋巴腺病增大時，呈圓形或結(jié)節(jié)狀表現(xiàn)且輻射狀突然減低。血管增加引起的肺門增大伴分支表現(xiàn)。肺靜脈擴張發(fā)生于左心室衰竭、二尖瓣狹窄、二尖瓣返流所致肺靜脈高壓。本例肺門上半大于1/3是由于上肺靜脈擴張（圖2，10）肺動脈擴張見于肺動脈高壓（原發(fā)性或繼發(fā)性，即，COPB）此時中央肺動脈增大然后突然變細（圖9及概念圖6）。最后，肺血流增加，見于心內(nèi)左右分流（房室間隔缺損）和高動力循環(huán)（高

21、熱和妊娠），引起分支血管型肺門增大伴肺紋理增強延至肺外圍。肺血流增加是正常的2-3倍時x線檢查才可見到。病例6，左肺門增大圓形分葉狀邊界清晰（圖4）是由于左肺門淋巴腺病。右肺門正常。另見右氣管旁淋巴腺病氣管旁條狀影增厚。正常時，右氣管旁條狀影寬小于5mm（圖3-5）.表1用于評估肺門的標準1.形狀血管分支正常2.Radiopacity輻射狀正常時向外圍逐漸減少3.比例大小肺門下部占血管影2/34.絕對大小不可靠除非增大相當明顯，兩側(cè)對比表2肺門增大的原因淋巴結(jié)病和腫瘤圓形、無分支結(jié)構(gòu)在腫瘤或淋巴結(jié)邊緣血管輻射影突然減少肺靜脈高壓上肺靜脈增大導致肺門上半血管密度增高；由于左心室衰竭、二尖瓣狹窄或

22、反流肺動脈高壓中央肺動脈擴張并突然變細;肺疾病如COPD肺血流增加中央和肺外圍血管紋理增多(肺外圍12cm見肺紋理);由于左右心內(nèi)分流和高動力循環(huán)圖2肺門解剖（淡灰）形成大部分肺門影。上肺靜脈（黑）對肺門影的形成貢獻較小。主動脈透亮，上腔靜脈（SVC）已切除。圖3正常肺門和縱隔PA觀，每一肺門有分支血管表現(xiàn)。肺門上半占1/3，下半占2/3.反映了分配給上肺血液少于下肺。氣管右旁帶狀影小于5mm（黑箭頭），SVC為模糊的垂直影（白箭頭）。圖5氣管支氣管淋巴結(jié)解剖病例6左肺門、右氣管旁隆突下、氣管后淋巴結(jié)增大。圖4肺門縱隔淋巴腺患者6左肺門增大有淋巴結(jié)表現(xiàn)（白劍）。另外，右氣管旁淋巴腺病致右氣管旁

23、帶增寬（黑箭）。（這一增寬可與SVC影區(qū)別）圖6正常肺門和縱隔側(cè)位觀右肺動脈居氣管遠端前方（箭）。左肺動脈在末端（小星）；它的上緣因左主肺動脈弓而略突出。下肺靜脈在肺門下方（箭頭）。氣管壁有白線略突出（A）。氣管后方兩條垂直走向線肩胛骨體。圖7肺門淋巴結(jié)腫大側(cè)位觀病例6側(cè)位觀容易顯示肺門淋巴腺病，見于氣管遠端前后下區(qū)密度增高罩在氣管末端和隆突（白箭頭）。Differentialdiagnosisofhilaradenopathy肺門淋巴腺病的鑒別診斷單側(cè)或不對稱肺門淋巴腺病的鑒別診斷包括感染（原發(fā)性肺結(jié)核、如histoplasma，細菌如野兔病和炭疽熱）和腫瘤（淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤如肺乳腺腎黑色素瘤

24、）（表3）.雙側(cè)對稱性淋巴腺病很可能為結(jié)節(jié)病或病毒感染（腺病毒或傳染性單核細胞增多征），盡管其他提及的疾病亦可引起對稱性肺門淋巴腺病（圖8）.結(jié)核在成人通常不伴有肺門淋巴腺病。在成人TB常因以前的病變再復活所致并以上葉多灶空洞浸潤、肉芽腫形成纖維化愈合為特征（見病例1，圖8，9）.原發(fā)性TB典型的見于兒童，引起大葉性浸潤同化膿性肺炎不能區(qū)別，且常肺門淋巴腺病。本例，2年前皮膚結(jié)核菌素試驗陽性意味著TB暴露，復染不能排除。但是，細胞媒免疫性疾病如AIDS，復染結(jié)核可出現(xiàn)類似原發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)（大葉性浸潤和淋巴腺?。２±?，痰樣本示abundantacidfastbacilli.盡管他否認HIV

25、危險因素，但被發(fā)現(xiàn)HIV感染，CD4T細胞計數(shù)降低至95/mm。用4聯(lián)抗結(jié)核藥及抗病毒劑治療，4天后體溫恢復正常。表3肺門淋巴腺病的鑒別診斷雙側(cè)不對稱和單側(cè)TB霉菌，非典型分枝桿菌，病毒，野兔病，炭疽熱轉(zhuǎn)移或原發(fā)性肺門腫瘤（支氣管肺癌）淋巴瘤結(jié)節(jié)病，矽肺，藥物反應(yīng)雙側(cè)，對稱性結(jié)節(jié)病最初診斷病毒感染（腺病毒，單核細胞增多征）其它上述提到引起雙側(cè)性者圖8雙側(cè)對稱性肺門淋巴腺病。PA示兩肺門塊狀、分葉狀表現(xiàn)。側(cè)位觀更加證實肺門異常，表現(xiàn)為氣管遠端由淋巴腺病變包繞。25歲女性持續(xù)咳嗽低熱。診斷為結(jié)節(jié)病。血管病變引起肺門改變的病例：圖9原發(fā)性肺動脈高壓24歲女性，勞力性呼吸困難，胸部發(fā)緊，頭昏眼花3周。

26、平路行走無限制但上樓氣短。當她奔上班機樓梯時幾乎昏倒，當天入院。胸片（A）,肺門中央肺動脈突出（箭）。左主肺動脈擴張凸出，主動脈結(jié)節(jié)不明顯?；颊咦≡?，進一步檢查示無肺栓塞、瓣膜疾病、心內(nèi)分流。以后心臟進行性擴大（B,C），主要由于右心室擴大（RV）。因RV衰竭下肢水腫。被wasreferredfor心肺移植。CT（D）,主肺動脈明顯擴張（PA）。正常時，主肺動脈寬徑同主動脈（AO）（SVC上腔靜脈）。側(cè)位觀（E-G）.RV增大使心臟向上擴展超過前胸壁一半并進行性充填胸骨后間隙（星）。肺動脈明顯突出向氣管末端前方（箭）。左肺動脈弓明顯增大（箭頭）。圖10充血性心力衰竭A高血壓性心臟病患者左心室衰

27、竭引起肺水腫。（AP）觀，由于上肺靜脈充血導致肺門靜脈膨脹引起肺門上區(qū)血管突出（箭）。B另一患者輕度充血性心力衰竭，由于肺靜脈擴張氣管末梢前方密度增高。下肺靜脈擴張在肺門下方進入左心房（箭）。病例736歲男性咳淡色血痰，有酒精中毒史肺門增大本例，盡管肺門突出，但有分支血管表現(xiàn)，無淋巴結(jié)腫大的特有塊狀表現(xiàn)（圖2）.另外上部肺門相對于下部肺門增大。是由于肺靜脈高壓引起上肺靜脈擴張。增大的上肺靜脈主要參與肺門上半（圖3）。下肺靜脈亦增大，但因其在肺門下方進入左心房，不參與肺門陰影。側(cè)位觀其表現(xiàn)為肺門下重疊于左心房的密度增高區(qū)（心后緣上部）（圖4）.肺靜脈高壓常歸因于左心室衰竭、二尖瓣狹窄或二尖瓣返流

28、。（縮略圖，點擊圖片鏈接看原圖）HYPERLINKjavascript:report_abuse(13996973)舉報HYPERLINK/bbs/post/view?bid=51&id=14713521t_blank【討論】一例剖宮產(chǎn)死因探討IncreasedInterstitialLungMarkings間質(zhì)性肺紋理增加本例，肺紋理異常。正常肺紋理由肺動脈靜脈組成。支氣管和間質(zhì)結(jié)締組織正?？床坏?。某些肺疾病時，間質(zhì)結(jié)締組織由于水腫炎性滲出物或腫瘤細胞而增厚。當足夠厚時間質(zhì)結(jié)締組織胸片可見。X線片上，正常肺紋理表現(xiàn)為邊界清晰的血管分支結(jié)構(gòu)。到肺外圍越來越細，距胸膜面1cm消失。因肺是三維結(jié)構(gòu)

29、，血管分支重疊胸片上示細網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。重疊影的匯合會酷似薄壁空洞或囊腫（圖5）.正常肺紋理x線表現(xiàn)范圍較寬，因此會使人誤解確定肺紋理是否異常是簡單的基于肺紋理增強或有網(wǎng)狀表現(xiàn)（圖5）.為有較大把握確定肺紋理異常，應(yīng)尋找異常間質(zhì)組織的特有征象。肺間質(zhì)組織解剖肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)解剖知識對于識別異常肺紋理是必需的。有兩個主要結(jié)構(gòu)：支氣管血管周圍組織圍繞支氣管（圖6）和肺動脈，間隔結(jié)締組織隔開和支持肺實質(zhì)。RADIOGRAPHICSIGNSOFTHICKENEDINTERSTITIALTISSUES肺間質(zhì)組織增厚的x線征象為確定肺紋理是否異常，應(yīng)識別兩種增厚的特殊結(jié)構(gòu)支氣管血管束和結(jié)締組織間隔（表1）.圍繞血管的

30、結(jié)締組織增厚使正常邊界清晰的肺紋理變得模糊。不過，這種x線表現(xiàn)難以確定。圍繞支氣管的結(jié)締組織增厚易于識別（圖6）.當支氣管斷面可見時，圍繞的結(jié)締組織增厚表現(xiàn)為支氣管周圍袖口表現(xiàn)。側(cè)面觀增厚的支氣管壁表現(xiàn)為兩條平行線，看起來像“電車軌道”。間隔結(jié)締組織增厚有一些x線表現(xiàn)。小葉間隔增厚易見于肺外圍。它們垂直于胸膜面并向內(nèi)延伸1-2cm。即所謂的間隔線或KerleyB線（名稱來自第一個描述它們的放射線學者）。肺紋理正常在胸膜面1cm內(nèi)不可見。因此肺紋理達胸膜面即為異常且代表小葉間隔增厚。盡管伴有肺水腫，但kerleyB線亦見于其他引起小葉間隔增厚的異常如癌性淋巴管炎（圖11-病理切片，省略）.小葉間

31、隔增厚斷面觀時，形成細網(wǎng)結(jié)構(gòu)稱為kerleyC線。在肺深部，結(jié)締組織束由肺門向外輻射，當其增厚并見于x線片稱為kerleyA線。常見于肺上區(qū)。最后，胸膜下結(jié)締組織浸潤或水腫表現(xiàn)為葉間裂增厚。最好在側(cè)位觀斜裂和橫裂均可見。葉間裂增厚有時被不正確的稱為“葉間裂積液”，盡管液體位于胸膜下?？傊?，當肺紋理表現(xiàn)異常明顯時，應(yīng)尋找間質(zhì)性肺組織增厚的特有表現(xiàn)以準確評估間質(zhì)紋理增強。這些表現(xiàn)是支氣管周圍袖口、血管紋理模糊、小葉間隔增厚（kerleyB線）、細網(wǎng)結(jié)構(gòu)（c線）、A線和葉間裂增厚（表1，圖12，13）.表1間質(zhì)紋理增加的表現(xiàn)1.支氣管血管周圍結(jié)締組織值支氣管周圍袖口征（支氣管斷面）“軌道征”(支氣管

32、側(cè)面觀)血管紋理模糊(邊界不清)2.間隔結(jié)締組織增厚小葉間隔增厚(KerleyB或間隔線)細網(wǎng)結(jié)構(gòu)(KerleyC線_成層的KerleyB線)KerleyA線(肺上區(qū)由肺門輻射的深部肺實質(zhì)內(nèi)間隔束增厚)3.葉間裂增厚(胸膜下結(jié)締組織增厚)。（縮略圖，點擊圖片鏈接看原圖）HYPERLINKjavascript:report_abuse(13997035)舉報HYPERLINK/bbs/post/view?bid=51&id=12429500&sty=1&tpg=1&age=0t_blank心血管醫(yī)生與麻醉醫(yī)生對話錄未控制好的高血壓和高血壓心臟病患者輕度間質(zhì)性肺水腫圖12（A-D）首次胸片示輕度間

33、質(zhì)性肺水腫征象（間質(zhì)紋理增多）圖13（A-D）利尿劑治療數(shù)日后肺水腫恢復。支氣管血管周圍肺水腫血管邊緣模糊（12C,箭頭），吸收后（13c箭頭）。氣管袖口征（12c黑箭），吸收后（13c白箭）間隔線（B線）見于首次片（12A,D箭頭），吸收后（13A，D）心臟增大和肺門靜脈擴張（上肺區(qū)血管突出，12A），改善13A。頭部集中化上肺區(qū)血管輕度擴張（12C，箭頭）。側(cè)位觀葉間裂增厚（胸膜水腫）（12B黑箭頭），吸收后（13B）。間質(zhì)性肺疾病病理學間質(zhì)組織增厚可為光滑的（線狀）或結(jié)節(jié)狀。光滑的間質(zhì)增厚x線表現(xiàn)為細網(wǎng)結(jié)構(gòu)，x線所見已展示如上。常由間質(zhì)性肺水腫、癌性淋巴管炎或間質(zhì)性肺炎所致。結(jié)節(jié)狀間質(zhì)增

34、厚在x線胸片形成結(jié)節(jié)或網(wǎng)結(jié)型。結(jié)節(jié)增厚常由肉芽腫或其他炎性情況或腫瘤浸潤（常形成大結(jié)節(jié)或腫塊）。最后，肺實質(zhì)破壞會導致薄壁囊腫、肺大泡或疤痕或纖維化引起粗網(wǎng)結(jié)構(gòu)火蜂窩肺。CT，特別是HRCT（1.5mm層厚），能更可靠的區(qū)別光滑和結(jié)節(jié)間質(zhì)增厚以及結(jié)節(jié)位于小葉間隔（淋巴周圍結(jié)節(jié)）或支氣管血管組織周圍（小葉中心結(jié)節(jié)）。CT亦可顯示其他肺實質(zhì)疾病包括空氣間隙疾病和囊腫。HRCT可用于慢性肺疾病患者并可檢出胸片正常的變化。盡管如此，胸片仍然是急性病患者如肺炎和肺水腫的主要檢查手段。細網(wǎng)結(jié)構(gòu)的鑒別診斷間質(zhì)肺紋理增多（細網(wǎng)結(jié)構(gòu)）有許多原因。然而，僅有兩種疾病是急性的：間質(zhì)性肺水腫和間質(zhì)性肺炎（即，病毒或支

35、原體肺炎）。二者均可引起空氣間隙充填。臨床主訴常有助于區(qū)別二者相對于呼吸困難咳嗽發(fā)熱和潛在的心臟疾病伴肺水腫。慢性間質(zhì)肺紋理增多許多原因中有癌性淋巴管炎、肺淋巴瘤、膠原-血管疾病、結(jié)節(jié)病、間質(zhì)性纖維化和塵肺（表2）.表2間質(zhì)肺紋理（細網(wǎng)結(jié)構(gòu)）增多的原因急性常伴有空氣間隙充填間質(zhì)性肺水腫間質(zhì)性肺炎-病毒、支原體慢性間質(zhì)性肺疾病腫瘤浸潤（癌性淋巴管炎、淋巴瘤）結(jié)節(jié)病膠原-血管疾病間質(zhì)性肺炎特發(fā)性肺纖維化塵肺(矽肺，石棉肺)圖14病例7輕度充血性心力衰竭所致間質(zhì)性肺水腫A.PA觀肺門模糊肺門上區(qū)靜脈擴張(白箭).支氣管周圍組織增厚致支氣管周圍袖口征(黑箭頭).細間隔線(B線)肺外圍可見(白箭頭.胸膜

36、下結(jié)締組織增厚見于下副裂，正常變異(黑箭).心臟增大(雙箭頭).B.側(cè)位觀下肺靜脈擴張(星.右斜裂輕度增厚(白箭頭).病例7結(jié)果本例，有一些間質(zhì)紋理增多的特有表現(xiàn)，包括：支氣管周圍袖口征、血管紋理模糊、B線和葉間裂增厚。與中度心臟增大和上肺門靜脈擴張一致，提示因輕度充血性心力衰竭CHF所致間質(zhì)性肺水腫（圖4）.另外，鄰近肺門的肺密度增高?！胺伍T模糊”代表中央血管周圍水腫及初始的空氣間隙水腫。更顯著的空氣間隙水腫引起典型的“蝶翼征?！被仡櫜∈?，患者2月前因呼吸困難入院診斷為CHF，大概由酒精中毒心肌病所致心電圖示嚴重的左心室彌漫性機能減退。應(yīng)用地高新和利尿劑。3次痰檢TB陰性，問及此，患者自述感

37、覺好轉(zhuǎn)自己停止了治療。考慮到患者癥狀輕微，建議重新開始服藥并門診約定治療。結(jié)論本例說明了2個基本觀點。第1，“客觀的”觀察x片是有用的，不要受患者臨床表現(xiàn)影響解釋。本患者首次拍片是為診斷TB。僅考慮這一診斷，x線片的解釋會誤診。第2，完整的病史和物理檢查總是基礎(chǔ)，不能依賴草率的臨床評價-認為患者癥狀看起來不合理或“只是喝醉了”或“僅找地方休息”否則，他的病史會害了你。充血性心力衰竭的x線分期表3因充血性心力衰竭所致的肺水腫的分期1.肺血流頭部集中化上肺血管紋理相對于下肺者異常增厚(PCWP1217mmHg)2.間質(zhì)性肺水腫(PCWP1824mmHg)間質(zhì)紋理增多(見表1)肺靜脈高壓肺門上區(qū)靜脈

38、擴張3.空氣間隙(肺泡)肺水腫(PCWP_25mmHg)空氣間隙充填彌漫性或斑片狀分布“蝙蝠翼”(中心)分布是典型的肺門模糊(早期空氣間隙水腫)PCWP_肺毛細血管楔壓(正常l511mmHg)頭部集中化極輕微的CHF（急或慢性），輕微的x線表現(xiàn)是肺血流頭部集中化。由于重力作用，正常時，肺上部血管較肺下部血管窄（立位胸片）。輕微CHF上肺血管相對增厚為頭部集中化（圖12C）.這一表現(xiàn)可能難以確定。一個技術(shù)是上下顛倒閱片。因為我們習慣于看下肺紋理較上肺紋理粗，當上下顛倒觀察時上下肺血管管徑的差別會更明顯。當有頭部集中化時，上葉血管異常增厚時上下顛倒的x線片的肺紋理會看起來像正常表現(xiàn)，在那里增厚的血

39、管在照片下部。如沒有頭部集中化，則正常肺尖血管的小管徑將更明顯。頭部集中化的病理生理學不能確定。間質(zhì)性肺水腫左心室衰竭的加重伴隨肺靜脈壓升高引起間質(zhì)肺水腫。X線表現(xiàn)包括支氣管血管周圍和間隔結(jié)締組織增厚（表1和圖12-14）。正位觀可疑時，側(cè)位觀可有助于識別間質(zhì)肺水腫。葉間裂增厚（胸膜下肺水腫）是CHF存在的重要線索（圖12B）。另外，少量的胸腔積液位于后肋膈角側(cè)位觀更易見。肺靜脈高壓亦引起肺門上部的上肺靜脈增寬。肺門上區(qū)靜脈擴張不能等同于“頭部集中化”（上區(qū)肺血管擴張），頭部集中化代表了立位x線片肺上部肺紋理異常增厚?？諝忾g隙充填肺水腫左心室衰竭進一步加重，肺靜脈壓力增高水腫滲入肺泡，引起空氣

40、間隙充填肺水腫。典型的CHF空氣間隙充填呈中心性分布形成“蝶翼”狀陰影（圖15）.肺氣腫、肺水腫患者會類似肺纖維化（粗網(wǎng)型），因為水腫僅充填增大的肺氣腫空氣間隙之間保留的肺組織（圖17，18）.體格檢查時，空氣間隙充填肺水腫將聽到羅音。間質(zhì)性肺水腫聽診清晰。所以，胸片檢查肺水腫較體格檢查更敏感。CLASSIFICATIONOFAIRSPACE-FILLINGPULMONARYEDEMA左心室衰竭引起流體靜力學肺水腫。流體靜力學肺水腫亦可由液體超負荷所致如oliguric少尿腎衰。肺通透性水腫Permeabilitypulmonaryedema（亦稱為非心源性肺水腫）是由于肺泡-毛細血管膜通透性

41、增加所致。可伴有或不伴有彌漫性肺泡損傷(Glueckeretal.1999,WareandMatthay2005).通透性肺水腫伴彌漫性肺泡損傷為我們所知的“急性肺損傷。”它是由于肺組織直接暴露于毒劑或血源性全身性炎癥。無彌漫性肺泡損傷的通透性肺水腫見于海洛因所致肺水腫或高原性肺水腫，二者病因去除會很快康復。通透性肺水腫引起彌漫性或斑片狀空氣間隙充填不是中央性分布。心臟大小正常。另外，心源性與非心源性肺水腫臨床情況完全不同（圖16）.（縮略圖，點擊圖片鏈接看原圖）插翅虎editedon2009-02-2516:46HYPERLINKjavascript:report_abuse(1399718

42、5)舉報HYPERLINK/bbs/post/view?bid=103&id=15727907t_blank【經(jīng)驗交流】時無間，空無間我們這些口腔修復醫(yī)生和技工(原創(chuàng)于丁香園轉(zhuǎn)載請注明)病例8女性乳腺癌患者虛弱惡心43歲女性，乳癌轉(zhuǎn)移史，惡心乏力上腹不適3天來ED。2年前診斷為乳腺腺癌。經(jīng)過乳腺切除和化療。2月前發(fā)現(xiàn)多發(fā)肺轉(zhuǎn)移。上月來她注意到偶爾干咳和運動性呼吸困難。近3天間斷惡心嘔吐上腹部不適食欲不佳。無發(fā)熱發(fā)冷胸痛腹瀉或便秘。體格檢查，發(fā)育、營養(yǎng)佳，虛弱但無急性病容。血壓80/50mmhg，脈搏120次/min（不規(guī)則），呼吸24次/min；站立時頭昏，血壓75/50mmhg，脈搏130次

43、/min。肺聽診散在羅音，心臟正常腹部無壓痛、大便無潛血、下肢無水腫。靜脈滴注生理鹽水2公升。（stated陳述）然后患者自述感覺好多了并可口服液體。血壓示110/70mmhg，脈搏90次/min（規(guī)律），呼吸20次/min。直立位無變化。血、尿、肝功正常。胸片、EKG（圖1，2）.靜脈內(nèi)輸液后，患者感覺良好出院。你將做什么？HYPERLINK/bbs/user/message?action=WriteMessage&recipient=%B2%E5%B3%E1%BB%A2t_blank發(fā)短消息KUSSMAULSPULSE患者，已知有惡心疾病，無特異性腹部癥狀。主要伴有低血壓和心動過速，因經(jīng)口

44、攝入不足脫水所致。胸片示兩肺散布多發(fā)結(jié)節(jié)影（圖1）.一月前CT亦見多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖3）.但是，發(fā)現(xiàn)一種x線異常不能使你不注意其它異常。系統(tǒng)觀片可使你避免這些錯誤。心臟增大可由心肌病或心包積液所致。盡管心包積液常表現(xiàn)為球形心臟，但胸片上一般不易將二者區(qū)別。超聲心動圖可容易的作出區(qū)別。心包積液一般不引起癥狀除非壓力增高并阻止心臟輸出，即，填塞。心臟填塞的診斷依賴于臨床表現(xiàn)Beck（1935）描述的三聯(lián)征包括：1.系統(tǒng)性低血壓2.全身靜脈壓升高3.muffledheartsounds心音低沉。急性心臟填塞的典型的Beck三聯(lián)征可用于銳器傷、侵入心臟的操作、升主動脈疾病的破裂、心肌梗死導致的心包內(nèi)突然出血

45、。完全的三聯(lián)征罕見。當填塞逐漸發(fā)展時，表現(xiàn)不同且常缺乏生動表現(xiàn)。呼吸困難可以是突出表現(xiàn)。這被認為是顯微鏡可觀的間質(zhì)水腫引起的肺變硬所致，因為胸片一般不顯示肺水腫?；颊哂械脱獕荷踔粮哐獕?。填塞的表現(xiàn)范圍從循環(huán)衰竭到輕微的心輸出減少，伴呼吸困難和胸或腹部不適。填塞特有胸部x線表現(xiàn)為心臟增大伴清晰的肺野。當心包積液發(fā)展迅速，如銳或鈍器傷引起急性心包出血，心臟大小可正常（心包積液超過200ml才引起心臟增大）。不過，大多數(shù)非出血性亞急性或慢性心包積液引起的填塞是中到重度增大（300600ml）。頸靜脈擴張是特有的臨床表現(xiàn)且在區(qū)別填塞和血容量過低引起的低血壓中是重要的。但是，填塞伴有血容量過低時可無頸靜

46、脈擴張。Pulsusparadox矛盾脈是診斷填塞的關(guān)鍵，不論何時懷疑填塞都應(yīng)測試。吸氣時收縮期脈壓明顯下降(_10mmHg).雖然如此，奇脈在填塞1/4患者中缺乏，特別是低血壓患者中?；颊呓Y(jié)果本例，奇脈未測到，盡管可能存在。本例的不規(guī)則脈搏（初次生命體征）事實上是由于吸氣時脈沖消失所致Kussmaul1873年描述的矛盾脈。奇脈不是因吸氣時收縮壓下降而是因為觸脈消失或變小，盡管聽診心音存在。KUSSMAULSPULSE患者，已知有惡心疾病，無特異性腹部癥狀。主要伴有低血壓和心動過速，因經(jīng)口攝入不足脫水所致。胸片示兩肺散布多發(fā)結(jié)節(jié)影（圖1）.一月前CT亦見多發(fā)轉(zhuǎn)移（圖3）.但是，發(fā)現(xiàn)一種x線異

47、常不能使你不注意其它異常。系統(tǒng)觀片可使你避免這些錯誤。心臟增大可由心肌病或心包積液所致。盡管心包積液常表現(xiàn)為球形心臟，但胸片上一般不易將二者區(qū)別。超聲心動圖可容易的作出區(qū)別。心包積液一般不引起癥狀除非壓力增高并阻止心臟輸出，即，填塞。心臟填塞的診斷依賴于臨床表現(xiàn)Beck（1935）描述的三聯(lián)征包括：1.系統(tǒng)性低血壓2.全身靜脈壓升高3.muffledheartsounds心音低沉。急性心臟填塞的典型的Beck三聯(lián)征可用于銳器傷、侵入心臟的操作、升主動脈疾病的破裂、心肌梗死導致的心包內(nèi)突然出血。完全的三聯(lián)征罕見。當填塞逐漸發(fā)展時，表現(xiàn)不同且常缺乏生動表現(xiàn)。呼吸困難可以是突出表現(xiàn)。這被認為是顯微鏡

48、可觀的間質(zhì)水腫引起的肺變硬所致，因為胸片一般不顯示肺水腫?；颊哂械脱獕荷踔粮哐獕?。填塞的表現(xiàn)范圍從循環(huán)衰竭到輕微的心輸出減少，伴呼吸困難和胸或腹部不適。填塞特有胸部x線表現(xiàn)為心臟增大伴清晰的肺野。當心包積液發(fā)展迅速，如銳或鈍器傷引起急性心包出血，心臟大小可正常（心包積液超過200ml才引起心臟增大）。不過，大多數(shù)非出血性亞急性或慢性心包積液引起的填塞是中到重度增大（300600ml）。頸靜脈擴張是特有的臨床表現(xiàn)且在區(qū)別填塞和血容量過低引起的低血壓中是重要的。但是，填塞伴有血容量過低時可無頸靜脈擴張。Pulsusparadox矛盾脈是診斷填塞的關(guān)鍵，不論何時懷疑填塞都應(yīng)測試。吸氣時收縮期脈壓明顯

49、下降(_10mmHg).雖然如此，奇脈在填塞1/4患者中缺乏，特別是低血壓患者中?；颊呓Y(jié)果本例，奇脈未測到，盡管可能存在。本例的不規(guī)則脈搏（初次生命體征）事實上是由于吸氣時脈沖消失所致Kussmaul1873年描述的矛盾脈。奇脈不是因吸氣時收縮壓下降而是因為觸脈消失或變小，盡管聽診心音存在。病例9青年男性突發(fā)胸痛24歲男性單側(cè)胸痛6h來ED。痛疼為突然開始刺痛。開始后一直持續(xù)現(xiàn)為鈍痛。深吸氣加重。不伴氣短、咳嗽、發(fā)熱、發(fā)冷，鎮(zhèn)痛藥不緩解。6年來吸煙1包/天外，無冠狀動脈疾病因素。否認使用可卡因或其他藥物史。體檢無特殊。他的胸片顯示了什么（圖1）？一條細線胸片對胸痛患者的評價通常無大幫助；不過，

50、當懷疑肺炎、惡性腫瘤、胸主動脈瘤或氣胸，胸片可作出診斷。自發(fā)性氣胸（非外傷或非醫(yī)源性）為原發(fā)性或繼發(fā)性，即，伴有潛在的肺疾患，包括COPD、囊腫或空洞、惡性病變、結(jié)核、偽膜性肺炎、和間質(zhì)性肺疾病，如結(jié)節(jié)病、膠原血管疾病、卡氏肺囊蟲性肺炎、特發(fā)性肺纖維化。原發(fā)性自發(fā)性氣胸見于無潛在性疾病的患者。大多數(shù)為年輕人，主要為20-40歲男性，幾乎都有吸煙史。肺泡頂端(臟層胸膜內(nèi)充氣囊腫)或胸膜下肺大泡(由于肺泡變性空氣間隙擴大)破裂.這種突發(fā)事件可由于身體勞累導致胸廓內(nèi)壓增高所致，盡管許多病例發(fā)生于休息時。臨床表現(xiàn)胸痛為首發(fā)癥狀，見于90%患者。常突然發(fā)作，銳痛，位于一側(cè)胸，吸氣加重（胸膜炎）。1-2天

51、后變?yōu)殁g痛。80%患者呼吸困難，隨時間推移而減輕。嚴重的呼吸困難少見，如有常為張力性氣胸征象。嚴重的呼吸困難亦見于相當少量氣胸的患者，其有COPD之類潛在性疾病。體檢，單側(cè)缺乏呼吸音僅見于大量氣胸時。X線X線表現(xiàn)常是驚人的。萎陷肺向中下移位，周圍氣胸透亮無肺紋理。不過，有時x線表現(xiàn)輕微。關(guān)鍵的x線表現(xiàn)是平行于胸壁內(nèi)緣的臟層胸膜細線（圖2）.與預期相反，萎陷肺的密度常并不比正常肺密度高（圖1）。這是由于萎陷肺血流同萎陷的范圍成比例減少，除非幾乎全部萎陷時。當患者的x線表現(xiàn)不明顯時，呼氣像會使少量氣胸更顯著。呼氣壓縮了肺增加了氣胸的相對大?。▓D3）.當可能時，取立位攝片。仰臥時氣胸集中向前不能檢出

52、。大量氣胸可使肋膈角增寬-“deepsulcus”sign“深溝”征(圖4)(Kong2003).但是，即使大量的氣胸在仰臥AP位觀也完全看不到神秘的氣胸?？捎谛夭炕蛏细共緾T檢出(圖5)(Ball等.2006).床旁超聲檢查已用于外傷患者迅速檢出氣胸且已合并入快速檢查項目。一項研究，超聲敏感度98%，仰臥位AP胸片75%，而第二項研究示敏感度僅60%，類似仰臥位胸片(Blaviasetal.2005,Kirkpatricketal.2004).酷似氣胸的x線表現(xiàn)包括常位于肺尖的大的肺氣腫肺大泡。不能確定時，行胸部CT檢查。重疊的皮膚皺褶、衣物、床單可類似中等大小氣胸的臟層胸膜線。不過，如隨線

53、觀察，該線會延伸至胸腔外。本例，鄰近心臟有一窄帶狀透亮影（圖1）.不應(yīng)曲解為縱隔積氣或心包積氣。它是我們所知的視覺邊緣增強現(xiàn)象馬赫帶。X線X線表現(xiàn)常是驚人的。萎陷肺向中下移位，周圍氣胸透亮無肺紋理。不過，有時x線表現(xiàn)輕微。關(guān)鍵的x線表現(xiàn)是平行于胸壁內(nèi)緣的臟層胸膜細線（圖2）.與預期相反，萎陷肺的密度常并不比正常肺密度高（圖1）。這是由于萎陷肺血流同萎陷的范圍成比例減少，除非幾乎全部萎陷時。當患者的x線表現(xiàn)不明顯時，呼氣像會使少量氣胸更顯著。呼氣壓縮了肺增加了氣胸的相對大?。▓D3）.當可能時，取立位攝片。仰臥時氣胸集中向前不能檢出。大量氣胸可使肋膈角增寬-“deepsulcus”sign“深溝”

54、征(圖4)(Kong2003).但是，即使大量的氣胸在仰臥AP位觀也完全看不到神秘的氣胸。可于胸部或上腹部CT檢出(圖5)(Ball等.2006).床旁超聲檢查已用于外傷患者迅速檢出氣胸且已合并入快速檢查項目。一項研究，超聲敏感度98%，仰臥位AP胸片75%，而第二項研究示敏感度僅60%，類似仰臥位胸片(Blaviasetal.2005,Kirkpatricketal.2004).酷似氣胸的x線表現(xiàn)包括常位于肺尖的大的肺氣腫肺大泡。不能確定時，行胸部CT檢查。重疊的皮膚皺褶、衣物、床單可類似中等大小氣胸的臟層胸膜線。不過，如隨線觀察，該線會延伸至胸腔外。本例，鄰近心臟有一窄帶狀透亮影（圖1）.

55、不應(yīng)曲解為縱隔積氣或心包積氣。它是我們所知的視覺邊緣增強現(xiàn)象馬赫帶。（縮略圖，點擊圖片鏈接看原圖）HYPERLINKjavascript:report_abuse(14031274)舉報HYPERLINK/bbs/post/view?bid=116&id=15715651t_blank【社會人文】衛(wèi)生部將試點“急診先治療后結(jié)算”氣胸大小的估計氣胸的大小隱含對患者治療的關(guān)系，即，輕度癥狀小量氣胸只需觀察不需插引流管。傳統(tǒng)上，氣胸的大小用胸腔體積的百分比表示，該方法基于觀察者的主觀印象，均是粗略的近似值（圖6）圖6氣胸大小的計算.胸膜間平均距離(AID)=_(a_+b+_c)/3Rhea(1981

56、):Ptx%_=(5_+9)AID(afterChoi1998)Collins(1995):Ptx%_=(4_+14)AIDLightformula:Ptx%_=(1x3/y3)100ACCP(2001):“small”a3cm;“l(fā)arge”a_3cmBTS(2003):“small”m2cm;“l(fā)arge”m_2cm以cm測量.Ptx_=氣胸.m,x,y=_平均(或中部胸廓)寬度(Henry等.2003,Light等.2005)。定性分類法較易應(yīng)用?？蓞^(qū)別3種大小的氣胸：小、中、大(Henryetal.2003,Miller1993).小氣胸限定為胸廓尖部及肺外圍薄邊狀（小于1-2cm）（

57、圖7）。中等大小氣胸占據(jù)該側(cè)胸廓一半。大氣胸，肺完全或幾乎完全萎陷（圖8）.定量法立位胸片測量胸膜間3個距離肺尖、上半胸、下半胸各一（圖6）.胸膜間平均距離（AID）用于列線圖或公式去確定氣胸大小(Choietal.1998,Rheaetal.1981).不過，如果同螺旋CT直接測量體積來比較，這些計算方法仍低估了氣胸的大小。所以這些公式基于CT的測量進行了修訂(Collinsetal.1995).肺和胸廓的直徑二選其一的方法(Light公式)用于計算氣胸的大小(Noppenetal.2001).不過，這3個公式產(chǎn)生了全異的結(jié)果（表1）.例如，胸膜間隙標準2cm用Rhea公式估計氣胸23%,C

58、ollins公式32%，Lights公式42%.表1氣胸大小的計算(%)AID=_1cm15%(Rhea)AID=_1cm20%(Collins)m=_1cm(y_=12cm;x=_11cm)23%(Light)AID_=2cm23%(Rhea)AID=_2cm32%(Collins)m_=2cm(y=_12cm;x=_10cm)42%(Light)AID=_平均胸膜間距最新的指南提議應(yīng)用簡單的測量以確定對患者的治療。氣胸僅分為2個大小：小氣胸只要患者病情穩(wěn)定，癥狀輕微，無潛在性疾病，可予以觀察。大量氣胸需插胸管或引流管抽吸使肺復張。美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會（ACCP）建議用apextocupola

59、的3cm距離區(qū)別大、小氣胸(圖6a)(Baumann等2001).英國胸科協(xié)會(BTS)用平均氣胸寬度2cm區(qū)別大、小氣胸，盡管沒有特別指定測量的準確方法(Chan等2004,Henry等2003).ACCP對小氣胸的標準（在肺尖3cm）類似BTS標準。不過，一項根據(jù)兩種分類標準的研究發(fā)現(xiàn)BTS標準評級的50%以上患者的小氣胸可觀察處理(Marquette等2006).所以ACCP標準在氣胸大小的評級方面更保守。2指南均基于專家小組的一致意見而非來自高質(zhì)量臨床研究的客觀資料。病例10胸部受打擊后胸痛25歲男性吸“crack”可卡因時發(fā)生口角，頸部、背部、左胸被打擊。入院時無明顯外傷。第二天，再

60、閱片后患者被召回。胸片中有什么異常（圖1）？你允許病人入院嗎？MACKLINEFFECT馬克林效應(yīng)pneumomediastinum有外傷或非外傷疾病都會引起縱隔積氣。胸片正位觀線狀空氣聚集鄰近縱隔（心臟和主動脈）并伴有代表縱隔胸膜移位的白色細線（圖2A）。另外線狀空氣聚集影由縱隔延伸向頸部。側(cè)位觀空氣圍繞縱隔結(jié)構(gòu)，尤其是主動脈（圖2B）。頸椎側(cè)位示椎前軟組織內(nèi)氣體影（圖2C）.縱隔積氣可發(fā)生于鈍或銳器傷，常常，非總是，主要為外傷，或為“自發(fā)性，”無明顯外傷?？v隔氣體有3個潛在的來源：食道、氣管支氣管、肺。患者這些結(jié)構(gòu)任一受傷應(yīng)懷疑縱隔積氣。臨床情況通常會提供asto關(guān)于氣體漏進縱隔側(cè)的器官的