內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP

1、特發(fā)性血小板減少性紫癜 idiopathic thrombocytopenia purpura(ITP) 定義原發(fā)免疫性血小板減少癥 （immune thrombocytopenia,ITP）是由于患者對自身血小板抗原的免疫失耐受，產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞和血小板生成受抑，出現(xiàn)血小板減少，伴或不伴出血的臨床表現(xiàn)。本節(jié)主要講述成人ITP。發(fā)病率 發(fā)病5-10/10萬。男女比例相近。育齡期女性發(fā)病率高于男性。病因、發(fā)病機(jī)理 病因未明。發(fā)病機(jī)制如下：（一）體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的血小板過度破壞： 將患者血漿輸給健康人可造成后者一過性血小板減少。50-70%ITP患者血小板表面可測到血小板膜

2、糖蛋白特異性自身抗體。自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度破壞。另患者的細(xì)胞毒T細(xì)胞可直接破壞血小板。 病因、發(fā)病機(jī)理 （二）體液和細(xì)胞免疫介導(dǎo)的巨核細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量異常，血小板生成不足: 自身抗體可損傷巨核細(xì)胞或抑制巨核細(xì)胞釋放血小板，另CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞可通過抑制巨核細(xì)胞凋亡，使血小板生成障礙。臨床表現(xiàn)起病方式：一般隱匿出血傾向：多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)。皮膚、黏膜出 血，鼻出血、牙齦出血，月經(jīng)增多，嚴(yán)重內(nèi)臟出血。病情可因感染加重。部分體檢發(fā)現(xiàn)血小板減少。 乏力血栓形成傾向其他 貧血、血壓降低、失血性休克。實(shí)驗(yàn)室檢查一、血小板1. 血小板計(jì)數(shù)減少。2.血小板平均體積大，易見大型血小板

3、。3.出血時(shí)間延長。4.血小板功能正常。血細(xì)胞電鏡圖實(shí)驗(yàn)室檢查二、骨髓象巨核細(xì)胞增加或正常。巨核細(xì)胞成熟障礙，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加。產(chǎn)板巨減少30%。紅系、粒系、單核系正常。慢性ITP骨髓象（高倍鏡）ITP骨髓象實(shí)驗(yàn)室檢查三、血小板動(dòng)力學(xué)2/3無明顯加速。四、血小板生成素（thrombopoietin TPO）水平與正常無差異。五、其他貧血、溶血（Evans綜合癥）。診斷與鑒別診斷 （一）診斷： 1多次化驗(yàn)血小板減少。 2脾不大。 3巨核細(xì)胞增多或正常，成熟障礙。 4排除其他繼發(fā)血小板減少。 診斷與鑒別診斷 （二）鑒別： 1. 藥物性免疫性血小板減少 2.

4、SLE 3. 再生障礙性貧血 4. 脾功能亢進(jìn) 5. MDS 6. 白血病 7. 過敏性紫癜分型與分期新診斷的ITP 確診后3個(gè)月以內(nèi)的ITP患者。持續(xù)性ITP 確診后3-12個(gè)月血小板持續(xù)減少的ITP患者。慢性ITP 血小板減少持續(xù)超過12月的ITP患者。重癥ITP 血小板10109/L，就診時(shí)存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血癥狀，需要用其他升高血小板藥物治療或增加現(xiàn)有治療的藥物劑量。難治性ITP 滿足以下3點(diǎn)：脾切除后無效或復(fù)發(fā)；仍需要治療以降低出血的危險(xiǎn)；除外其他引起血小板減少的原因，確診為ITP.治療 一、一般治療 1 出血明顯者應(yīng)臥床休息，勿用力，保持大便通暢。 2 禁

5、服阿斯匹林類抗血小板藥。 3 止血：止血敏，PAMPA，立止血。 治療二、觀察無明顯出血，血小板高于30109/L，無手術(shù)、外傷，不從事增加患者出血危險(xiǎn)的工作或活動(dòng)，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)較小。可觀察。治療三、首次診斷ITP的一線治療1.糖皮質(zhì)激素 一般首選，有效80%。作用機(jī)制：減少PAIg生成及抗原抗體反應(yīng)；抑制單核一巨噬系統(tǒng)的吞噬功能；改善毛細(xì)血管通透性；刺激造血及血小板向外周釋放。常用強(qiáng)的松1mg/kg/日，血小板正常后，快速減量， 510mg/日維持，無效4周后停藥。也可大劑量DXM40mg/d*4D，無效患者可半月后重復(fù)一次。 2.靜脈丙種球蛋白 用于：ITP的急癥處理；不能耐受糖皮質(zhì)激素

6、或脾切除前準(zhǔn)備；合并妊娠或分娩前。常用劑量400mg/kg.d*5天；或1.0 g/kg.d*2天。 治療四、ITP的二線治療1.脾切除適應(yīng)癥：經(jīng)皮質(zhì)激素治療6月無效；皮質(zhì)激素維持量大于30mg/日；激素治療有禁忌。禁忌癥：年齡小于2歲；妊娠期；因其他疾病不能耐受手術(shù)。近期有效率70-90%，長期有效率40-50%。無效對皮質(zhì)激素需要量減少。治療四、ITP的二線治療2.藥物治療CD20單抗 375mg/m2 /周4血小板生成素（TPO）長春新鹼 12mg/周iv46周。環(huán)孢素A 250 500mg/日,維持可半年以上。其他 硫唑嘌呤 、環(huán)磷酰胺 、霉酚酸酯(MMF,驍悉) 治療 五、急癥的處理 適用于： 血小板低于20109/L；出血嚴(yán)重、廣泛； 疑有或發(fā)生顱內(nèi)出血；近