前置胎盤(pán)講課課件

1、前置胎盤(pán)Placenta Previa2本章節(jié)教學(xué)要求 了解前置胎盤(pán)的病因及其對(duì)母兒的危害性。熟悉前置胎盤(pán)分類(lèi)。掌握前置胎盤(pán)的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及處理原則。 妊娠大于28周孕婦,半夜醒來(lái)發(fā)現(xiàn)自己已睡在血泊之中如果你發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)以下情況你應(yīng)該懷疑？定義分類(lèi)病因臨床表現(xiàn)對(duì)母兒影響診斷鑒別診斷治療術(shù)中注意預(yù)防教學(xué)內(nèi)容胎盤(pán)在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁?！径x】 Definition妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱(chēng)前置胎盤(pán)。Placenta previa is generally defined as the implantatio

2、n of the placenta over or near the internal os of the cervix after 28 Gestational weeks.【分類(lèi)】Classification1.完全性（complete placenta previa）胎盤(pán)組織完全覆蓋宮頸內(nèi)。2.部分性 （partial placenta previa ）胎盤(pán)組織部分覆蓋宮頸內(nèi)口。3.邊緣性 （margina Placenta previa ）胎盤(pán)邊緣到達(dá)宮頸內(nèi)口，但未覆蓋宮頸內(nèi)口?！静∫?】Etiology目前尚不清楚,可能與下列因素有關(guān):1.子宮內(nèi)膜炎或子宮內(nèi)膜損傷2.胎盤(pán)面積過(guò)大3.

3、胎盤(pán)異常4.受精卵發(fā)育遲緩【臨床表現(xiàn)】Clinical manifestation一、癥狀：1、在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，發(fā)生無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。2、初次流血量通常不多，剝離處血液凝固后，出血可停止，偶爾有第一次出血量多的病例,一般出血量逐次增多。3、貧血程度與出血量有關(guān).4、胎兒缺氧窒息發(fā)生較晚.5、產(chǎn)后出血、感染【臨床表現(xiàn)】Clinical manifestation二、出血特征1、出血發(fā)生的早晚、量、頻率與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有關(guān)2、完全性的，出血早、量多、間隔時(shí)間短3、邊緣性的，出血較晚、量少。間隔時(shí)間長(zhǎng)三、體 征 1、大量出血出現(xiàn)貧血、休克征象。2、腹部檢查見(jiàn)子宮大小=孕月3、胎先露部高

4、浮4、胎位異常：15并發(fā)臀先露。5、恥骨聯(lián)合上方可聽(tīng)到胎盤(pán)雜音。6、臨產(chǎn)時(shí)檢查宮縮具有節(jié)律性【臨床表現(xiàn)】Clinical manifestation【對(duì)母兒影響】Influence of mother and fetus 1、前置胎盤(pán)是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。 2、產(chǎn)前、產(chǎn)后大出血處理不當(dāng)能危及母兒生命。 3、母親：貧血、出血、感染、胎盤(pán)植入等。 4、胎兒：胎位異常、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)等?！驹\ 斷】Diagnosis 一、病史（重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)孕產(chǎn)史）二、臨床表現(xiàn)（包括癥狀與體癥）三、輔助檢查 三、輔助檢查1、產(chǎn)科檢查2、B超 診斷前置胎盤(pán)是必須注意妊娠周數(shù)3、陰道

5、檢查（一般不主張）4、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)及胎膜152、超聲檢查 胎盤(pán)定位準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上，無(wú)創(chuàng)，并可重復(fù)檢查，必要時(shí)行核磁共振檢查。 妊娠中期，胎盤(pán)占宮壁一半面積，因此胎盤(pán)貼近宮頸內(nèi)口的機(jī)會(huì)較多；妊娠晚期，胎盤(pán)占據(jù)宮壁面積減少到1/3或1/4，子宮下段的形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤(pán)邊緣的距離，原似在子宮下段的胎盤(pán)可隨宮體上移成正常位置的胎盤(pán)。若妊娠中期發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者，不宜診斷為前置胎盤(pán)，而應(yīng)稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)。孕28周后，可診斷前置胎盤(pán)。163、陰道檢查 僅適用于終止妊娠前為明確診斷和決定分娩方式。必須在有輸血、輸液及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。173、陰道檢查方法消毒外陰后放置陰道窺器，觀察有無(wú)陰道

6、壁靜脈曲張、宮頸息肉、宮頸癌等。用手食、中指在陰道穹隆處輕輕觸診，若手指與胎先露之間有較厚的軟組織，考慮前置胎盤(pán)，捫及胎先露部排除前置胎盤(pán)。若宮口已部分?jǐn)U張，無(wú)活動(dòng)性出血，可將食指輕輕伸入宮頸，檢查有無(wú)海綿樣組織，并注意胎盤(pán)邊緣與宮口的關(guān)系。注意：操作應(yīng)輕柔，避免胎盤(pán)組織進(jìn)一步剝離引起大出血，出血多立即停止操作，改行剖宮產(chǎn)術(shù)。184、產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜前置部分的胎盤(pán)有陳舊性血塊附著。若胎膜破口距胎盤(pán)邊緣距離7cm，則為前置胎盤(pán)。若行剖宮產(chǎn)，術(shù)中可直接了解胎盤(pán)位置。20【鑒別診斷】Differential Diagnosis 1、胎盤(pán)早剝、臍帶帆狀附著的前置血管破裂、胎盤(pán)邊緣血竇破裂、宮頸糜爛、

7、宮頸息肉、宮頸癌【治療】 Therapy1、原則：抑制宮縮、止血、糾正貧血、促胎兒成熟、預(yù)防感染。 注意：根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活，是否臨產(chǎn)、前置胎盤(pán)類(lèi)型等做出決定。2、期待療法（非手術(shù)治療）3、終止妊娠 222、期待治療 目的：在保證孕婦安全前提下盡可能延長(zhǎng)孕周， 以提高圍生兒存活率 適用：胎齡36w，胎兒體重2300g 陰道流血量不多 孕婦生命體征平穩(wěn) 胎兒存活【治療】 Therapy2、期待治療1）阻止病情的發(fā)展 松馳子宮平滑肌，減少胎盤(pán)與宮壁的進(jìn)一步分離。 宮縮抑制劑： 25%硫酸鎂 硫酸舒喘靈 利托君 2）促胎肺成熟 藥物：地塞米松 用法：5mg

8、im bid 2天（不需即刻終止妊娠時(shí)) 20mg iv st (需立即終止妊娠時(shí)）2、期待治療3）其他： 注意休息（左側(cè)臥位） 吸氧 鎮(zhèn)靜 供給能量及營(yíng)養(yǎng)藥物 定期復(fù)查血常規(guī)、反復(fù)出血感染高危，必要時(shí)術(shù)前予以抗生素預(yù)防感染治療2、期待治療2、期待治療3）糾正貧血 完全性前置胎盤(pán)反復(fù)陰道流血者，應(yīng)反復(fù)輸血以維持正常血容量、紅細(xì)胞比積，提高患者對(duì)出血的耐受性、減輕胎兒宮內(nèi)缺氧。3、終止妊娠 1）時(shí)機(jī)： 妊娠36周以上（中央型） 實(shí)驗(yàn)室診斷胎兒已成熟 陰道流血威脅母親生命者 妊娠未達(dá)36周，出現(xiàn)胎兒窘迫癥象3、終止妊娠 2）方式：（1）剖宮產(chǎn)術(shù)： 是處理前置胎盤(pán)最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤(pán)

9、嚴(yán)重出血的急救手段（2）陰道分娩： 邊緣性前置胎盤(pán)、陰道流血不多； 沒(méi)有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征； 宮口已經(jīng)開(kāi)大，估計(jì)在短時(shí)間內(nèi)可結(jié)束分娩者 注意：術(shù)前應(yīng)備足夠的血，并向家屬充分說(shuō)明術(shù)中、產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)性。 【術(shù)中注意】Intraoperative attention1.盡可能避開(kāi)胎盤(pán)附著部位取子宮切口；2.胎兒挽出后立即用宮縮劑，麥角新堿 0. 4mg，子宮局 部注射；催產(chǎn)素 20 U靜脈注射，繼 20U加入水中靜脈滴注；前列腺素制劑如卡孕栓直腸用藥或舌下含； 3.前置胎盤(pán)宮縮乏力大出血時(shí)，行宮腔紗條填塞多可取得良好的止血效果，填塞時(shí)注意均勻、緊密。4.產(chǎn)后出血多者還可結(jié)扎兩側(cè)子宮動(dòng)脈上行支或骼內(nèi)動(dòng)

10、脈；5.出血量多、短期積極處理無(wú)效時(shí)，為挽救病人生命，應(yīng)行子宮切除術(shù) （次全切），特別是合并植入性胎盤(pán)時(shí)?！拘g(shù)中注意】Intraoperative attention【預(yù) 防 】 Prevention 搞好計(jì)劃生育，推廣避孕，防止多產(chǎn)，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。加強(qiáng)孕婦管理及宣教。對(duì)妊娠期出血，無(wú)論量多少均須就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。好！休息一下！ 李XX，女，37歲，初產(chǎn)婦，現(xiàn)妊娠32周，妊娠28周時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫，測(cè)血壓145/95mmHg，今日上午整理房間時(shí)不小心被桌角撞到，并漸感腹痛，持續(xù)性，伴有腰酸，陰道少量流血，感覺(jué)不到胎動(dòng)，家人見(jiàn)其面色蒼白，

11、即送醫(yī)院。 入院測(cè)血壓90/60mmHg，脈搏112次/分，內(nèi)褲有血液，比月經(jīng)少，子宮硬如板狀，壓痛，宮底達(dá)劍突下，聽(tīng)不到胎心。 化驗(yàn)RBC2.80G/L，HGB75g/l。 B超檢查見(jiàn)宮內(nèi)單胎妊娠，已死亡，胎盤(pán)位于宮底、子宮前壁，胎盤(pán)與子宮間有一液性低回聲區(qū)。病例胎盤(pán)早剝(placental abruption)定義病因類(lèi)型及病理變化臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷并發(fā)癥預(yù)防處理定義妊娠20周后或者分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離病因不明相關(guān)因素：血管病變機(jī)械性因素子宮體積突然縮小子宮靜脈壓增高病理底蛻膜出血胎盤(pán)后血腫胎盤(pán)剝離子宮胎盤(pán)卒中(uteroplacental

12、 apoplexy):又稱(chēng)庫(kù)弗萊爾子宮(Couvelaire uterus),即胎盤(pán)早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤(pán)與子宮壁之間，隨著胎盤(pán)后血腫壓力的增加，血液浸入子宮肌層，引起肌纖維分離，斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈紫藍(lán)色瘀斑，稱(chēng)為子宮胎盤(pán)卒中子宮肌層由于血液浸潤(rùn)，收縮力減弱，造成產(chǎn)后出血。病理類(lèi)型顯性剝離隱性剝離混合性剝離（1）顯性出血（2）隱性出血 （3）混合性出血 胎盤(pán)早期剝離的類(lèi)型 病理生理改變凝血功能障礙臨床表現(xiàn)分度：根據(jù)病情嚴(yán)重程度（Sher）度：多見(jiàn)于分娩期，輕，產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)度：剝離面約占1/3 胎兒可存活度：剝離面1/2 胎兒死亡，休克a：無(wú)凝血機(jī)制障礙

13、b：有凝血機(jī)制障礙分型度度度出血方式外出血為主外出血為主內(nèi)出血和混合性出血為主剝離面積邊緣、小約1/3左右胎盤(pán)面積1/2陰道流血量比月經(jīng)稍多或無(wú)量多量少或無(wú)腹痛不明顯或輕微有重、持續(xù)性貧血不明顯與陰道出血量不成正比重，與外出血量不成正比，可有休克子宮質(zhì)地軟宮縮有間歇板樣硬子宮大小如孕周大于孕周比孕周大、宮底逐漸上升胎心正常正?；蛴芯狡缺憩F(xiàn)多無(wú)腹部壓痛不明顯胎盤(pán)局部前壁全腹壓痛，后壁不明顯DIC無(wú)無(wú)b有臨床表現(xiàn)分型輔助檢查B超化驗(yàn)了解貧血程度與凝血功能了解主要臟器功能情況診斷與鑒別診斷確定胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝類(lèi)型有無(wú)凝血功能障礙腎功能障礙胎兒情況前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝先兆子宮破裂與發(fā)病有關(guān)因素經(jīng)產(chǎn)婦多見(jiàn)常

14、伴發(fā)于妊娠期高血壓疾病或外傷史有頭盆不稱(chēng)、分娩梗阻或剖宮產(chǎn)史腹痛無(wú)腹痛發(fā)病急，劇烈腹痛強(qiáng)烈子宮收縮，煩燥不安陰道出血外出血，陰道出血量與全身失血癥狀成正比以?xún)?nèi)出血為主，陰道出血量與全身失血癥狀不成正比，重時(shí)可有血尿少量陰道出血、可出現(xiàn)血尿子宮子宮軟，與妊娠月份一致子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大可見(jiàn)病理縮復(fù)環(huán)，子宮下段有壓痛胎位胎心胎位清楚，胎心音一般正常胎位不清，胎心音弱或消失胎位尚清楚，胎兒有宮內(nèi)窘迫陰道檢查于宮口內(nèi)可觸及胎盤(pán)組織無(wú)胎盤(pán)組織觸及無(wú)胎盤(pán)組織觸及胎盤(pán)檢查無(wú)凝血塊壓跡;胎膜破口距胎盤(pán)邊緣在7cm以?xún)?nèi)早剝部分有凝血塊壓跡無(wú)特殊變化鑒 別 診 斷并發(fā)癥DIC產(chǎn)后出血急性腎功能衰竭早

15、產(chǎn)、圍生兒死亡羊水栓塞預(yù)防發(fā)病相關(guān)因素：血管病變機(jī)械性因素子宮體積突然縮小子宮靜脈壓增高加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極治療妊娠合并癥孕期保護(hù)，避免外傷，轉(zhuǎn)胎時(shí)動(dòng)作輕柔避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥位雙胎妊娠的第一胎兒娩出過(guò)快或羊水過(guò)多于破膜時(shí)羊水流出過(guò)快治療抗休克及時(shí)終止妊娠并發(fā)癥處理終止妊娠陰道分娩條件： 輕型、顯性出血為主、經(jīng)產(chǎn)婦、宮口已開(kāi)大、一般情況好、估計(jì)短時(shí)間能結(jié)束分娩剖宮產(chǎn)：手術(shù)時(shí)注意有無(wú)子宮胎盤(pán)卒中并發(fā)癥處理產(chǎn)后出血促進(jìn)子宮收縮切除子宮糾正凝血功能障礙凝血功能障礙抗凝補(bǔ)充凝血因子纖溶抑制劑腎功能衰竭補(bǔ)充血容量、保持腎灌注利尿藥應(yīng)用透析要點(diǎn)是產(chǎn)科的危急重癥，圍生兒死亡率高產(chǎn)科臨床中要注意預(yù)防剝離方式不同，臨床表現(xiàn)不同與前置胎盤(pán)、先兆子宮破裂鑒別并發(fā)癥重一經(jīng)診斷，終止妊娠。思考題前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝的定義及分類(lèi)前置胎盤(pán)的臨床特征、診斷以及治療原則胎盤(pán)早剝的病理類(lèi)型、臨床表現(xiàn)以及治療原則前置胎盤(pán)與胎盤(pán)早剝的鑒別 李XX