醫(yī)學專題甲狀腺微小乳頭狀癌診治專家共識2016

1、甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專家共識（2016 版）資陽市人民醫(yī)院普外二科 李學愚12021/7/19 星期一共識強度推薦等級表22021/7/19 星期一PTMC的流行病學世界衛(wèi)生組織（WHO）定義甲狀腺微小乳頭狀癌（PTMC）指腫瘤最大直徑10 mm的甲狀腺乳頭狀癌。2014 年WHO公布的全球癌癥報告指出，甲狀腺癌新發(fā)病例中超過50%為PTMC。目前PTMC在國內(nèi)外許多臨床中心占據(jù)甲狀腺癌診療的重要權(quán)重。專家推薦：（1） PTMC患病率上升明顯， 占據(jù)甲狀腺癌診治的重要權(quán)重； 推薦等級： A32021/7/19 星期一PTMC的影像診斷專家推薦（2）PTMC首選的影像學診斷方法推薦采

2、用高分 辨率超聲影像檢查；推薦等級：A（3）為進一步確診PTMC，可推薦采取超聲引導 下FNAB；推薦等級：B（4）超聲造影及超聲彈性成像可以作為超聲診 斷PTMC的補充手段但不建議常規(guī)應用；推薦等級：D（5）強化CT/MRI對于評估轉(zhuǎn)移灶較大且或懷疑有周圍組 織侵犯的PTMC 患者有一定價值；推薦等級：B（6）PET-CT不推薦作為PTMC的常規(guī)檢查；推薦 等級：E42021/7/19 星期一PTMC的影像診斷改良TI-RADS分級系統(tǒng)見左表52021/7/19 星期一PTMC的病理診斷專家推薦（7）直徑5mm的PTMC可行FNAB，并建議應用Bethesda診斷系統(tǒng)進行分類；推薦等級：B（

3、8）輔助分子標志物檢測可使PTMC術(shù)前診斷的準確率得到進一步的提高；推薦等級：C（9）在評估患者可疑頸部淋巴結(jié)時，F(xiàn)NA穿刺針洗脫液Tg檢測可作為輔助診斷方法但不常規(guī)推薦；推薦等級：I（10）建議PTMC病理診斷時進行亞型分類；推薦等級：C62021/7/19 星期一PTMC的病理診斷FNAB的細胞學診斷報告多采用Bethesda診斷系統(tǒng)， 該系統(tǒng)共分為6類：不能診斷或標本不滿意；良性； 意義不明確的細胞非典型病變或意義不明確的濾泡性病變 濾泡性腫瘤或懷疑濾泡性腫瘤；可疑惡性； 惡性。一次穿刺活檢未能明確診斷的Bethesda 類及、 類患者必要時可于3個月后重復穿刺活檢72021/7/19

4、星期一PTMC的外科處理本共識專家認為PTMC是否需要手術(shù)治療應該綜合危險評估、 超聲二維成像特征、 腫瘤的組織學特性 （浸潤性、 多灶性、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）， 并適當考慮患者的愿意及依從性等方面而決定82021/7/19 星期一PTMC的外科處理本共識專家認為原發(fā)灶的術(shù)式應該在腺葉+峽葉切除和全/近全甲狀腺切除術(shù)中合理選擇， 繼發(fā)灶 （頸部淋巴結(jié)） 的清除范圍也應遵循個體化治療原則，一般建議行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除， 側(cè)頸淋巴結(jié)處理建議在選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)式中合理選定。92021/7/19 星期一PTMC的外科處理目前對于有符合下列任一條高危因素的PTMC患者均建議行手術(shù)治療 （PTMC手術(shù)治療的

5、適應證）： 青少年或童年時期頸部放射暴露史； 甲狀腺癌家族史； 已確定或高度懷疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至遠處轉(zhuǎn)移； 癌灶有腺外侵犯 （如侵犯喉返神經(jīng)、 氣管、 食管等）； 病理學高危亞型 （高細胞亞型、 柱狀細胞亞型、 彌漫硬化型、 實體/島狀型、 嗜酸細胞亞型）； 穿刺標本檢測BRAF基因突變陽性； 癌灶短期內(nèi)進行性增大 （6個月內(nèi)直徑增大超過3 mm）102021/7/19 星期一PTMC的外科處理 本共識專家建議PTMC手術(shù)治療的相對適應證包括： 癌灶直徑6 mm； 多灶癌，尤其雙側(cè)癌； 患者心理負擔大，要求手術(shù)； TSH水平持續(xù)高于正常。112021/7/19 星期一PTMC的外科處理建議PT

6、MC密切觀察的適應癥包括： 非病理學高危亞型； 腫瘤直徑5 mm； 腫瘤不靠近甲狀腺被膜且無周圍組織侵犯； 無淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移證據(jù)； 無甲狀腺癌家族史； 無青少年或童年時期頸部放射暴露史； 患者心理壓力不大、 能積極配合。 （同時具備屬于低危PTMC）122021/7/19 星期一PTMC的外科處理密切觀察過程中出現(xiàn)下列情況應考慮手術(shù)治療： 腫瘤直徑增大超過3 mm； 發(fā)現(xiàn)臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 患者改變意愿， 要求手術(shù)。132021/7/19 星期一PTMC的外科處理專家推薦（11） 對于具有高危因素的PTMC患者， 建議外科手術(shù)治療； 推薦等級： B（12） 對于低危因素的PTMC患者， 嚴格選

7、擇指征并充分結(jié)合患者意愿， 可考慮密切觀察隨訪； 推薦等級： C（13） 臨床觀察的PTMC應有嚴格的觀察時限與記錄， 復查首選高分辨率超聲影像檢查； 推薦等級： B142021/7/19 星期一PTMC的外科處理對于PTMC臨床上多采用一側(cè)腺葉+峽葉切除的手術(shù)方式， 不宜強調(diào)全甲狀腺切除。專家建議PTMC行甲狀腺腺葉+峽葉切除的適應證包括： 局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)PTMC； 復發(fā)危險度低； 無青少年或童年時期頸部放射暴露史； 無甲狀腺癌家族史； 無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移； 對側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。152021/7/19 星期一PTMC的外科處理全/近全甲狀腺切除術(shù)具有以下優(yōu)點： 最大限度地保證原發(fā)

8、灶切除的徹底性； 利于術(shù)后放射性碘 （131I） 治療； 利于術(shù)后監(jiān)測腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移； 可以切除隱匿病灶。全/近全甲狀腺切除術(shù)的適應證包括： 青少年或童年時期頸部放射暴露史； 甲狀腺癌家族史； 多灶癌， 尤其是雙側(cè)癌； 雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移； 癌灶有腺外侵犯， 不能保證手術(shù)能徹底切除， 術(shù)后需行131I治療。162021/7/19 星期一PTMC的外科處理本共識專家建議PTMC行全/近全甲狀腺切除術(shù)的相對適應證包括： 同側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 伴有甲狀腺癌復發(fā)高危因素； 合并對側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)； 病理學高危亞型 （高細胞亞型、 柱狀細胞亞型、 彌漫硬化型、 實體/島狀型、 嗜酸細胞亞型）1720

9、21/7/19 星期一PTMC的外科處理專家推薦（14） PTMC術(shù)式應根據(jù)病灶臨床特性及危險評估合理選用甲狀腺腺葉+峽葉切除或全/近全甲狀腺切除術(shù)； 推薦等級： A（15） PTMC手術(shù)時應重視喉返神經(jīng)、 甲狀旁腺及喉上神經(jīng)的保護； 推薦等級： A182021/7/19 星期一PTMC的外科處理本共識專家建議應該結(jié)合術(shù)前及術(shù)中的危險評估， 在有技術(shù)保障的情況下，原發(fā)灶手術(shù)同時行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，要求手術(shù)醫(yī)師熟練掌握喉返神經(jīng)以及甲狀旁腺的顯露及保留技巧， 這是減少中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。本共識專家同時建議在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時注意左右側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的區(qū)別，右側(cè)喉返神經(jīng)深面的區(qū)域清掃

10、時不應遺漏。頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)一般不建議進行預防性清掃， PTMC頸側(cè)區(qū)清掃的適應證為術(shù)前或術(shù)中證實有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。相對適應證包括： 中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有結(jié)外侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)3枚； 癌灶位于甲狀腺上極且存在被膜侵犯者。192021/7/19 星期一PTMC的外科處理專家推薦（16）cN+期的PTMC患者應常規(guī)行相應區(qū)域的 淋巴結(jié)清掃； 推薦等級： A（17） 對于cN0期的PTMC患者， 建議在有技術(shù) 保障的條件下行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃； 推薦等級： B（18） PTMC患者不建議行預防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié) 清掃； 推薦等級： E202021/7/19 星期一PTMC的放射性碘治療PTMC術(shù)后（全/

11、近全甲狀腺切除術(shù)）131I清甲的適應證包括： 檢查明確有遠處轉(zhuǎn)移灶； 腫瘤未能完整切除、 術(shù)中有殘留； 仍存在不易解釋的異常血清Tg持續(xù)升高。212021/7/19 星期一PTMC的放射性碘治療專家推薦（19） 不建議將131I清甲作為PTMC術(shù)后的常規(guī)處理手段； 推薦等級： E（20） PTMC術(shù)后131I治療應根據(jù)病情選擇性應用；推薦等級： B（21）PTMC131I 治療的劑量及相關(guān)注意事項與DTC基本一致。推薦等級： A222021/7/19 星期一PTMC的術(shù)后抑制治療TSH抑制治療的策略出現(xiàn)了下述變化趨勢： 根據(jù)患者的雙風險-腫瘤復發(fā)風險和抑制治療不良反應風險評估結(jié)果，制訂TSH抑制治療目標； 對低危PTMC患者而言， 與TSH輕度抑制 （0.10.5 mU/L）相比，激進的TSH抑制治療目標 （0.1 mU/L） 無更多獲益； 部分低危PTMC患者經(jīng)過手術(shù)治療后，如Tg水平低至檢測不到且TgAb （抗甲狀腺球蛋白抗體） 陰性， 相關(guān)影像學檢查未見明確的復發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶等情況， 則其TSH抑制的目標值可設(shè)定為0.52.0 mU/L； 抑制治療的TSH目標并非從一而終，宜通過動態(tài)評估患