子宮頸臨床病理學(xué)課件

1、子宮頸臨床病理學(xué)宮頸上皮病變病理學(xué)宮頸組織學(xué)及炎癥性病變宮頸鱗狀上皮內(nèi)腫瘤宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌宮頸腺性病變宮頸標(biāo)本的取材及報(bào)告子宮頸鱗狀上皮的正常結(jié)構(gòu)非角化鱗狀上皮，無顆粒層角化；一般上皮腳不明顯。上皮下方無宮頸腺體。四層：從底層向表層逐漸成熟 基底層：單層，核漿比高，核略呈卵圓形，柵欄狀垂直排列。 副基底層：23層，胞漿較多，分裂象多見。 棘層：5層，扁平，胞漿豐富，核小而深，糖原豐富，“筐籃編織狀”。 表層：核固縮，胞漿嗜酸性帶狀。PASHE單層，高柱狀，分泌粘液， PAS陽性；核位于基底，分泌活動期（如妊娠）核移向細(xì)胞中心。少數(shù)柱狀細(xì)胞有纖毛，有擺動功能.宮頸“腺體”是宮頸管上皮向下凹陷

2、形成的復(fù)雜分支狀結(jié)構(gòu)。腺體位于粘膜層，粘膜層厚度約5mm，偶爾可達(dá)1cm。上皮與基底膜之間有難以檢見的儲備或生發(fā)細(xì)胞，這些細(xì)胞在一些刺激因素作用下可增生，它具有雙向分化潛能。宮頸柱狀上皮宮頸生理性改變(Physiological changes in the cervix)青春前期：鱗狀柱狀上皮連接處位于宮頸外口內(nèi)側(cè)。青春期后：宮頸管內(nèi)膜柱狀上皮及其下方的隱窩向外伸展，處于宮頸陰道部。宮頸生理性改變(Physiological changes in the cervix)絕經(jīng)后：鱗狀柱狀上皮連接處回到宮頸內(nèi)口宮頸移行區(qū)（transformation zone)是指宮頸最初的鱗狀柱狀連接區(qū)與青春

3、期后功能性鱗狀柱狀連接區(qū)之間的區(qū)域。宮頸外口生理性變化和移行區(qū)（transformation zone）原始鱗柱交界 宮頸外翻 新的、生理性、功能性鱗柱交界青春期前青春期，妊娠等移行區(qū)：鱗狀上皮化生陰道鏡：宮頸糜爛移行部為兩種上皮交錯移行帶，是非典型性增生及癌好發(fā)部位。宮頸移行區(qū)（transformation zone)組織學(xué)特點(diǎn)：可以出現(xiàn)鱗狀上皮化生。幾乎所有宮頸鱗狀細(xì)胞癌均開始于這一區(qū)域。正常頸管難以檢見分裂像。宮頸除粘膜層外主要有纖維肌組織構(gòu)成肌層有不完整漿膜層及外層宮頸被覆上皮及腺上皮之間可能有個別神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞可發(fā)生增生。正常宮頸無淋巴組織，但在抗原刺激下可發(fā)生良性及惡性淋

4、巴組織增生。一、炎癥（一）非特異性宮頸炎病因：多種多樣；常見細(xì)菌及病毒感染及性交和產(chǎn)傷等機(jī)械損傷。 多因素作用結(jié)果：感染、損傷、激素紊亂、局部血液循環(huán)障礙。常見臨床癥狀：分泌物增多及出血等。肉眼表現(xiàn)： 形態(tài)多樣：體積增大、粗糙、充血、糜爛或潰瘍、水皰、乳頭狀或顆粒狀、息肉、發(fā)白、觸之出血等。顯微鏡下：非特異性慢性炎癥細(xì)胞浸潤上皮損傷及修復(fù)性變化：上皮細(xì)胞變性、壞死、糜爛、潰瘍形成及上皮修復(fù)性化生、增生。乳頭狀宮頸內(nèi)膜炎慢性宮頸炎繼發(fā)病變Nabothian囊腫上皮化生上皮再生性增生 鱗狀上皮修復(fù)性改變：細(xì)胞核大小一致，核染色質(zhì)團(tuán)塊狀，核仁明顯，上皮內(nèi)常有炎癥細(xì)胞浸潤。分裂象僅見于基底層和旁基底層

5、，無非典型性核分裂。上層有成熟現(xiàn)象。 柱狀上皮修復(fù)性改變：細(xì)胞核增大、深染、大小形狀不規(guī)則，核仁不明顯，胞漿豐富，嗜酸。慢性淋巴濾泡性宮頸炎 (二)宮頸結(jié)核與其它肉芽腫性炎 少見不罕見常合并有其它生殖器官，特別是輸卵管結(jié)核臨床表現(xiàn)為難以治愈的較重的慢性炎，常有潰瘍形成。組織學(xué)上非特異性慢性炎及肉芽腫形成結(jié)核性肉芽有特殊性：干酪性肉芽腫非特異性慢性炎+干酪性肉芽腫+臨床宮頸還有其它肉芽腫性炎癥： 霉菌、梅毒、結(jié)節(jié)病、克隆病、異物，結(jié)核的診斷要與這些肉芽腫鑒別。腫瘤，特別是淋巴瘤也可形成肉芽腫。 肉芽腫性宮頸炎鱗狀化生(Squamous metaplasia)是指鱗狀上皮代替了宮頸的粘液柱狀上皮。

6、兩種機(jī)制：A: 在鱗狀柱狀交界處，鱗狀上皮直接向內(nèi)生長鱗狀上皮形成（squamous epithelization)。B: 柱狀上皮下的儲備細(xì)胞增生鱗狀上皮不成熟鱗狀上皮化生 immature Squamous metaplasia表面缺乏成熟現(xiàn)象，胞漿內(nèi)糖原不明顯。特征性表現(xiàn)： 與原始鱗狀上皮間界限分明（垂直或傾斜）。 細(xì)胞較密集，胞漿稍少，染色較深。與CIN鑒別：細(xì)胞大小較一致，排列規(guī)則，細(xì)胞極向正常，細(xì)胞核無異型性，表面可見柱狀上皮。 儲備細(xì)胞增生squamous metaplasia 不成熟鱗狀細(xì)胞化生成熟鱗狀細(xì)胞化生鱗狀上皮化生移行上皮化生其它化生如：腸上皮、輸卵管上皮、子宮內(nèi)膜上皮

7、等化生子宮內(nèi)膜化生腸上皮化生上皮再生性增生（三）宮頸HPV感染及濕疣HPV感染引起，但HPV檢測不一定陽性。雙鏈DNA病毒，約40種感染生殖道?？筛腥驹绪[狀上皮或化生的成熟性或不成熟性鱗狀上皮。Oncogenic-risk grouping of anogenital HPVLow oncogenic-risk:6,11,42,43,44,53High oncogenic-risk:16,18,45,56,58Other high risk types:31,33,35,39,51,52,59,68肉眼表現(xiàn)： 主要為三型，扁平斑或丘疹、小顆?；蛐∪轭^及乳頭或菜花或巨大尖銳濕疣。也可無明顯表現(xiàn)

8、。病理形態(tài)尖銳濕疣：外生性、無蒂的突起。一般在外陰，宮頸少見。常合并HPV6和11感染。扁平濕疣（亞臨床HPV感染）：肉眼難以觀察到，多合并高危亞型HPV感染。不成熟濕疣：合并低危亞型HPV感染，很少見到形成得很好的挖空細(xì)胞。濕疣性病變的病理組織學(xué)形態(tài)挖空細(xì)胞（Koilocytes)細(xì)胞核多核化（多見雙核）單個細(xì)胞角化角化不全棘層肥厚乳頭狀增生（僅見于尖銳濕疣）挖空細(xì)胞診斷標(biāo)準(zhǔn)邊界清楚的、增大的核周暈細(xì)胞外質(zhì)凝聚細(xì)胞核較正常中間細(xì)胞核大2-3倍以上核/漿比增大細(xì)胞核輕度深染核膜起皺褶有時(shí)可見細(xì)胞核的退行性改變HPV-induced cervical lesion HPV檢測方法及應(yīng)用：1、免疫

9、組化：檢測HPV抗體、增殖活性抗體Ki-672、原位雜交：檢測HPV的DNA （檢出率在宮頸濕疣、CIN-1、CIN-2、CIN-3分別為：100%、100%、86%、100%）3、PCR：檢測HPV及其分型 4、電鏡：陽性率大約25%與癌關(guān)系 HPV高危與低危型（低危：6.11.42.43等；高危：16、18、31、45等）有無CIN級別（伴有CIN與癌關(guān)系密切）建議：HPV 16及18型感染者不管有無CIN都應(yīng)36個月復(fù)查一次。肉眼病理診斷與臨床 臨床典型病理不典型 病理典型臨床不典型 典型病變直接報(bào)告 病理變化與病因?qū)W檢測結(jié)合宮頸鱗狀上皮內(nèi)腫瘤形成（Cervical intraepith

10、elial neoplasia, CIN)2003年WHO女性生殖器官腫瘤分類統(tǒng)一命名為CIN:CIN命名的優(yōu)點(diǎn)：將非典型增生視為一種腫瘤性病變的過程。接受重度非典型增生與原位癌為同一種病變的概念。CIN命名的缺點(diǎn)：將最輕度的非典型增生（CIN I)也視為腫瘤性病變，可能導(dǎo)致過度治療。1.細(xì)胞核的異常：異型性（1）核漿比（2）核染色質(zhì) （3）細(xì)胞核多形性，大小不均 （4）細(xì)胞核極性不規(guī)則（5）核膜起皺2.核分裂活性（1）核分裂象數(shù)量（2）在上皮內(nèi)的位置：出現(xiàn)在上皮最高位置上的核分裂象有助于CIN病變的分級。（3）異常核分裂象3.分化、成熟和層化現(xiàn)象（1）有或無 （2）分化型上皮所占比例（3）單

11、位面積中細(xì)胞核所占比例CIN的病理組織學(xué)特征CIN 1上皮全層有輕度細(xì)胞核異型性。下1/3細(xì)胞核異型性明顯，分裂象局限于下1/3。異常分裂象罕見。上2/3有廣泛分化狀態(tài)。表淺層細(xì)胞異型性不等，但一般為輕度異型性，可能有挖空細(xì)胞。CIN I accompanied by koilocytotic atypia CIN2異型性比CIN1更明顯。下2/3細(xì)胞核異型性明顯，分裂象局限于下2/3?？梢姰惓７至严?。上1/2有分化成熟現(xiàn)象。CIN II CIN3重度異型性。上皮無成熟現(xiàn)象（如表面角化）或只有表淺1/3有成熟現(xiàn)象。分裂象多見，見于全層。常見異常分裂象。CIN III CIN累及腺體CIN病變除

12、影響?zhàn)つど掀ね?，還會累及腺體隱窩。CIN級別越高，受累的腺體就越多，位置也就越深。CIN III 累及腺體CIN影響預(yù)后及治療的因素切緣情況：如果錐切標(biāo)本中的切緣處有CIN病變（及緣）及腺體的累及（累腺），49%子宮全切標(biāo)本中都有殘留病變。具有切緣處累及切緣以及累及腺體者，23%可出現(xiàn)復(fù)發(fā)。累及切緣和累及腺體是獨(dú)立的預(yù)后因素。CIN相關(guān)的免疫組織化學(xué)檢測Ki-67標(biāo)記指數(shù)：隨CIN級別增高而增加。Cytokeratin: CK6,CK15,CK16 的表達(dá)隨CIN級別的增加而增加。CK8,CK17,CK18在CINI和II時(shí)不表達(dá)，而在CINIII時(shí)表達(dá)，且CK18呈高表達(dá)。p16INK4a表

13、達(dá)：隨CIN級別增高而增加。正常CIN ICINIIIKi-67p16 表達(dá)宮頸微小浸潤癌最初的定義是指自基底膜開始測量腫瘤的浸潤深度（Deep invasive, DI）5mm的宮頸腫瘤性病變 。1994年國際婦產(chǎn)科醫(yī)師聯(lián)合會(FIGO)對宮頸早期浸潤癌分期進(jìn)行了修訂，即A1期的浸潤深度3mm，寬度 7mm（微小浸潤癌）; A2期腫瘤深度3-5mm, 寬度 7mm 。宮頸微小浸潤癌婦科腫瘤醫(yī)師學(xué)會（Society of Gynecologic Oncologist, SGO）為宮頸微小浸潤癌的定義是，腫瘤浸潤間質(zhì)的深度在3mm（含3mm）以內(nèi)，并且強(qiáng)調(diào)了必須沒有淋巴管或血管的受累。微小浸潤癌

14、浸潤深度與預(yù)后的關(guān)系浸潤深度不超過1mm的腫瘤，很多文獻(xiàn)進(jìn)行了大樣本的病例分析和隨訪，證實(shí)幾乎沒有轉(zhuǎn)移的潛能 。浸潤深度不超過3mm的腫瘤轉(zhuǎn)移的發(fā)生率一般為1-2% 。浸潤深度在1-3mm的腫瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為2%-5.6%。 微小浸潤癌浸潤寬度與預(yù)后的關(guān)系大樣本研究表明微小浸潤癌的水平范圍很重要：在浸潤深度不超過5mm的病例中。發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例其浸潤寬度都超過了7mm。 微小浸潤癌淋巴管受累與預(yù)后的關(guān)系按照FIGO分期，A1期癌（即微小浸潤癌）可以出現(xiàn)淋巴管受累，SGO的定義，微小浸潤癌應(yīng)該是一種幾乎無轉(zhuǎn)移潛能的腫瘤，因此在診斷時(shí)是不能出現(xiàn)淋巴管和血管受累的。微小浸潤癌切緣情況錐

15、切標(biāo)本邊緣有陽性病變者,在其后切除子宮標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)殘留病變的比例可達(dá)80%-100%。 而錐切標(biāo)本邊緣陰性者，其后切除子宮標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)殘留病變的比例僅為3%.微小浸潤癌浸潤形式芽狀浸潤迷芽狀浸潤舌狀浸潤芽狀浸潤迷芽狀浸潤舌狀浸潤宮頸微小浸潤癌必須強(qiáng)調(diào)的是微小浸潤癌是病理組織學(xué)診斷，只有錐切標(biāo)本及其以上類型的標(biāo)本中方可做出。對于宮頸活檢標(biāo)本中直接診斷微小浸潤癌是風(fēng)險(xiǎn)很大的，由于取材的局限性，往往容易低估浸潤的深度 。宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌 根據(jù)WHO2003年病理組織分型將宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌分為以下幾種類型：角化型（Keratinizing）非角化型（Non- Keratinizing)基底樣（Ba

16、saloid ）疣狀（Verrucous ）濕疣狀（Warty）（或稱濕疣性，Condylomatous)乳頭狀(Papillary)淋巴上皮瘤樣（Lymphoepithelioma-like)鱗狀上皮移行細(xì)胞癌（Squamotransitional）角化性鱗狀細(xì)胞癌角化性鱗狀細(xì)胞癌非角化性鱗狀細(xì)胞癌基底細(xì)胞樣癌p63疣狀癌（Verrecous)瘤狀或濕疣狀癌（Warty）乳頭狀癌淋巴上皮瘤樣癌鱗狀移行細(xì)胞癌宮頸鱗狀細(xì)胞癌的分級根據(jù)改良的Broder系統(tǒng)可以將宮頸鱗狀細(xì)胞癌進(jìn)行分級：I級：腫瘤由比較成熟的鱗狀細(xì)胞組成，有豐富的角化成份，細(xì)胞間橋清楚，多形性輕，分裂象少。II級：腫瘤細(xì)胞核漿比列

17、增加，細(xì)胞的界限不清楚，異型性增加，具有更多的核分裂象。III級幾乎缺乏鱗狀分化，細(xì)胞具有高度異型性，核分裂活性高 。宮頸浸潤性鱗癌的預(yù)后因素浸潤深度及寬度淋巴血管的侵犯與否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況子宮切除標(biāo)本的切緣情況 淋巴血管的侵犯與否血管淋巴管的侵犯與否是與淋巴結(jié)狀況密切相關(guān)的即使無淋巴結(jié)受累，血管淋巴管的受累也被認(rèn)為是重要的預(yù)后因素有文獻(xiàn)報(bào)告伴有血管淋巴管受累的Ib-IIa期腫瘤，其局部復(fù)發(fā)率為32%，而無受累者其復(fù)發(fā)率僅為3%。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目與其預(yù)后密切相關(guān)：有研究顯示對于Ib-IIa期患者來說，僅有1個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者與淋巴結(jié)陰性者相比較，其5年生存率相似（85%與87%），但如果

18、出現(xiàn)一個以上淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移則5年生存率明顯降低。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位具有預(yù)后意義；在Ib-IIb期腫瘤中，出現(xiàn)盆腔上部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，其發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率為50%而僅伴有盆腔下部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的幾率僅為16% 。宮頸癌切緣情況一些研究認(rèn)為，切緣陽性與局部復(fù)發(fā)有關(guān)在Ib-IIa期腫瘤中： 切緣陽性者的復(fù)發(fā)率為40%， 切緣陰性者的復(fù)發(fā)率16.7%，子宮切除標(biāo)本的切緣情況特別值得關(guān)注的是：在錐切標(biāo)本中，切緣陰性并不保證在隨后切除的子宮標(biāo)本中無腫瘤病變的殘存。宮頸腺性病變 宮頸腺性腫瘤性病變也可分為腺性異型增生（Glandular dysplasia）原位腺癌(Adenocarcin

19、oma in situ)微小浸潤腺癌（Microinvasive adenocarcinoma)浸潤腺癌 (Invasive aadenocarcinoma)宮頸腺性腫瘤的前期病變(WHO)(precursors of glandular tumours)腺體異型增生（glandular dysplasia)是指宮頸表層粘膜及腺體的細(xì)胞中等程度的增大，核深染，輕度復(fù)層，偶見分裂象。 宮頸原位腺癌（adenocarcinoma in situ)定義為在宮頸表層粘膜及腺體出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)惡性的上皮，并不伴有間質(zhì)浸潤。 宮頸腺上皮內(nèi)腫瘤形成（Cervical glandular intraepitheli

20、al neoplasia, CGIN)有作者將腺體異型增生及原位腺癌統(tǒng)稱為宮頸腺上皮內(nèi)腫瘤形成（CGIN)低度CGIN(腺上皮非典型增生）：腺體細(xì)胞核增大，變長，核染色加深，出現(xiàn)核分裂像。高度CGIN(原位腺癌）：細(xì)胞核排列紊亂，核分裂像多見，出現(xiàn)病理性核分裂腺體異型增生（低度CGIN)腺體異型增生（低度CGIN)原位腺癌（高度CGIN)原位腺癌（高度CGIN)原位腺癌（高度CGIN)宮頸微小浸潤腺癌（Cervical microinvasive adenocarcinoma)定義：原位腺癌伴有灶狀間質(zhì)浸潤，浸潤深度5mm.由于宮頸腺體的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，如何準(zhǔn)確的測量侵犯深度一直是個難題。 早期浸潤

21、腺癌宮頸浸潤腺癌2003年WHO將宮頸浸潤性腺癌分為以下組織類型：普通型腺癌粘液性腺癌： 宮頸內(nèi)膜型、腸型、印戒細(xì)胞型、惡性腺瘤（微小偏離腺癌）以及絨毛腺性乳頭狀腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞腺癌、漿液腺癌中腎性腺癌。普通型腺癌普通型腺癌粘液腺癌絨毛乳頭型腺癌微偏型腺癌微偏型腺癌子宮內(nèi)膜樣腺癌透明細(xì)胞癌漿液型腺癌中腎樣腺癌微小偏離性腺癌 臨床及病理均易誤診或漏診 好發(fā)于中老年婦女 它與高分化腺癌不同的是雖然分化好但浸潤能力強(qiáng) 宮頸易出血、難以治愈潰瘍、分泌物多、肥厚變硬等提示有癌，但活檢病理報(bào)慢性炎有腺體增生時(shí)，要高度警惕有此癌的可能。 組織學(xué)上注意腺體結(jié)構(gòu)上異型性、浸潤性及細(xì)胞學(xué)上可能有一定異型性。 病理與臨床密切結(jié)合診斷。微小偏離性腺癌是一種少見的高分化粘液腺癌，大多數(shù)腺體與