最新：產(chǎn)后出血防治證醫(yī)學(xué)證據(jù)（全文）

1、最新：產(chǎn)后出血防治證醫(yī)學(xué)證據(jù)(全文)產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage )是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，是 造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，產(chǎn)后出血的發(fā)病率約占分娩總數(shù)的4%6% , 約占全球孕產(chǎn)婦死亡原因的四分之一，每年大約有13.2萬(wàn)名產(chǎn)婦因產(chǎn)后 出血而死亡，為人生之憾事口。降低產(chǎn)后出血患者死亡率的關(guān)鍵在于對(duì)出 血量的正確估計(jì)，采取處理措施適時(shí)、正確。一、產(chǎn)后出血的定義有研究顯示：陰道分娩及剖宮產(chǎn)后的平均失血量分別為400600ml及 1000ml3o 世界衛(wèi)生組織(World Health Organization , WHO ) 將陰道分娩后24h內(nèi)出血量500ml或剖宮產(chǎn)后24h

2、內(nèi)出血量 1000ml 和(或)分娩后24h內(nèi)需輸血稱(chēng)為產(chǎn)后出血4,其中陰道分娩后24h內(nèi) 出血量 1000ml稱(chēng)為嚴(yán)重產(chǎn)后出血5。臨床上，產(chǎn)后出血量測(cè)量方法較 多，但眾所周知，分娩過(guò)程中羊水混雜等原因使得失血量并不能被準(zhǔn)確的 測(cè)量，尤其在采用目測(cè)法時(shí)，失血量往往低估30%50%4,誤診率、 漏診率較高。因此，為準(zhǔn)確估計(jì)出血量，有專(zhuān)家提出可用分娩前后血紅蛋 白或血細(xì)胞比容的下降來(lái)替代出血量的評(píng)估6,但由于在出血的初期期血 紅蛋白、血球壓積變化并不明顯，臨床數(shù)據(jù)顯示急性失血與產(chǎn)后血細(xì)胞比 容下降的相關(guān)性較差7,所以，在臨床上，采用并血紅蛋白、血球壓積變 化判斷出血量不實(shí)用。雖對(duì)臨床有診斷價(jià)值，但

3、產(chǎn)后出血導(dǎo)致患者血液動(dòng) 力學(xué)變化時(shí)，往往出血量較多，使臨床診斷延遲，影響治療效果。基于以 上原因，有局部學(xué)者建議，當(dāng)產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦伴血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)，測(cè)定 出血量無(wú)論多少，均應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血。目前，產(chǎn)后出血500ml定義 為產(chǎn)后出血預(yù)警值，而當(dāng)產(chǎn)后失血量伴血液動(dòng)力學(xué)變化時(shí)定義為產(chǎn)后出血, 或者以產(chǎn)后出血速度，如失血速度150ml/min （ 20min內(nèi)失血量超過(guò)血容量50% ）、突然失血量1500 2000ml （宮縮乏力；失血量達(dá)血容量的25%35%）.失血量 1500ml或分娩后血紅蛋白下降超過(guò)40g/L定義為嚴(yán)重產(chǎn)后出血9?；诋?dāng)前研究證據(jù)，目前尚無(wú)準(zhǔn)確出血量測(cè)定方法, 令人滿意的關(guān)于

4、產(chǎn)后出血”的定義仍有待進(jìn)一步制定，但結(jié)合出血量、 采用多種臨床病癥評(píng)估、有利于患者救治觀點(diǎn)應(yīng)該予以重視。二、產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素對(duì)產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究，其目的在于預(yù)防。產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因 素較多：高齡妊娠、肥胖、多產(chǎn)、巨大兒、產(chǎn)程延長(zhǎng),既往有產(chǎn)后出血、 剖宮產(chǎn)史及會(huì)陰切開(kāi)術(shù)病史等，既涵蓋產(chǎn)前、又有孕期及產(chǎn)時(shí)因素，使得 產(chǎn)后出血預(yù)防較為困難。如何預(yù)測(cè)產(chǎn)后出血患者的預(yù)后，目前認(rèn)為以下因 素與不良結(jié)局相關(guān)：（1）初產(chǎn)或有產(chǎn)后出血史及剖宮產(chǎn)史；（2）延遲縮宮素 的應(yīng)用；（3）徒手探查宮腔超過(guò)20min ; （4）產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血后延遲處 理；（5）宮頸裂傷;（6）救治設(shè)備欠缺、救治團(tuán)隊(duì)缺乏9。上述導(dǎo)

5、致產(chǎn)后出 血患者嚴(yán)重不良妊娠結(jié)局的因素值得臨床醫(yī)師重視。三、產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血治療方法較多，但有效的治療方法有限，目前公認(rèn)有效措施 有：（1）加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，防止妊娠期貧血的發(fā)生，提高孕產(chǎn)婦對(duì)產(chǎn)后出血 的耐受力；（2）加強(qiáng)高危妊娠人群的產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù);（3）積極處理第三產(chǎn)程（active management of the third stage of labour, AMTSL ） o 循證醫(yī)學(xué)研究 說(shuō)明，積極處置第三產(chǎn)程能有效減少產(chǎn)后出血量和降低產(chǎn)后出血發(fā)生率, 積極處理第三產(chǎn)程包含3個(gè)主要的干預(yù)措施：（1）當(dāng)頭位胎兒前肩娩出后、 胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個(gè)胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)

6、用縮 宮素（I-A級(jí)證據(jù)），使用方法為縮宮素10U肌內(nèi)注射或5U稀釋后靜脈 滴入；（2）胎兒娩出后（45 90s ）及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)護(hù)人員 控制性牽拉臍帶、協(xié)助胎盤(pán)娩出（方法簡(jiǎn)單、稍加培訓(xùn)即可掌握應(yīng)用）。 產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2h ,及時(shí)排空膀胱，密切觀察子宮收縮情況和出 血量變化，有助于早期處理。有研究說(shuō)明積極處理第三產(chǎn)程可減少2/3產(chǎn) 后的出血量，且不會(huì)增加手法剝離胎盤(pán)的需要10。一項(xiàng)薈萃分析顯示， 未預(yù)防性使用子宮收縮劑的婦女其產(chǎn)后出血發(fā)生率為4%51% ,而預(yù)防 性使用子宮收縮劑的婦女其產(chǎn)后出血發(fā)生率為0%32%11。第三產(chǎn)程 積極處理技術(shù)難度不大，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)高度重視。四、

7、產(chǎn)后出血治療方案的選擇.子宮收縮乏力的藥物治療：（1）縮宮素：2014年我國(guó)關(guān)于產(chǎn)后出血 預(yù)防預(yù)處理的指南中指出，縮宮素是治療產(chǎn)后出血的一線藥物12。循證 醫(yī)學(xué)的證據(jù)顯示，靜脈注射縮宮素對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血治療效果優(yōu)于口服米索 前列醇，但縮宮素大劑量應(yīng)用時(shí)存在受體飽和影響藥效，且有導(dǎo)致血壓升 高、水潴留等副作用；由于縮宮素的半衰期為16min，持續(xù)作用時(shí)間短 且存在個(gè)體差異，一旦停藥，作用立即消失；因此，縮宮素作為助產(chǎn)單位 常備用藥的同時(shí)，應(yīng)該熟悉其使用方法。（2）米索前列醇：中國(guó)地域廣闊、 經(jīng)濟(jì)開(kāi)展不均衡，在缺醫(yī)少藥的偏遠(yuǎn)地區(qū)，縮宮素的使用受到限制，米索 前列醇由于價(jià)格廉價(jià)昉治產(chǎn)后出血作用倍受WH

8、O推薦。Sheldon等13 的研究結(jié)果顯示：口服600pg米索前列醇可用于預(yù)防產(chǎn)后出血,而舌下 含服800pg米索前列醇可用于治療產(chǎn)后出血。（3）麥角新堿：興旺國(guó)家把 麥角新堿作為主要藥物用于產(chǎn)后出血防治，但有研究顯示麥角新堿與縮宮 素的作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該藥有升高血壓、惡心、嘔吐等副作用明顯， 保存條件要求較高，故應(yīng)用被限制。（4）卡前列素氨丁三醇：卡前列素氨丁 三醇可增加鈣離子釋放，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使整個(gè)子宮平滑肌收縮 加強(qiáng)，子宮內(nèi)壓力增高，創(chuàng)面血竇和血管迅速關(guān)閉，從而到達(dá)止血的目的， 因此用于治療由于子宮收縮乏力導(dǎo)致的頑固性產(chǎn)后出血。研究說(shuō)明其對(duì)產(chǎn) 時(shí)及產(chǎn)后出血的預(yù)防作用優(yōu)于

9、縮宮素，具有方便、平安、快速等特點(diǎn)，不 良反響有惡心、嘔吐。Buttino和Garite14的研究發(fā)現(xiàn)卡前列腺素對(duì)子 宮收縮乏力導(dǎo)致的持續(xù)產(chǎn)后出血有效,有效率達(dá)84%96% ,常可防止手 術(shù)治療，但價(jià)格較為昂貴。由于藥物的作用機(jī)理不一，臨床上縮宮素與前 列腺素類(lèi)藥物聯(lián)合使用可增加臨床治療效果。.保守性手術(shù)治療：基于子宮血管解剖、子宮出血止血機(jī)理，臨床上 常采用宮腔填塞、球囊壓迫、子宮壓迫縫扎、盆腔大血管結(jié)扎（骼內(nèi)動(dòng)脈和 子宮動(dòng)脈結(jié)扎）和選擇性動(dòng)脈栓塞防治產(chǎn)后出血。Q）宮腔填塞：宮腔填塞 治療產(chǎn)后出血是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效且經(jīng)濟(jì)的措施，有宮腔球囊壓迫和宮腔紗 條填塞兩種方法。（2）子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：Wa

10、ters在1952年首先描述了子 宮血管結(jié)扎的操作過(guò)程，其后報(bào)道成功率為80%90%15o研究規(guī)模最 大的是O Leary報(bào)道的30年間256例子宮血管結(jié)扎治療產(chǎn)后出血的病例, 其救治成功率為96%16腹主動(dòng)脈下段阻斷術(shù)：這是一種栓塞技術(shù)，需 要專(zhuān)業(yè)人員且技術(shù)上有一定難度，僅在有條件的醫(yī)院使用。（4）子宮壓迫縫 合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素和凝 血功能異常性產(chǎn)后出血以及子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的 患者。Kaya等17的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B-Lynch子宮壓迫縫合的救治成功 率為75% , B-Lynch子宮壓迫縫合+雙側(cè)器內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)的救治成功率為

11、 94.4% ,且未觀察到子宮壞死、宮腔積血、子宮積膿或子宮糜爛等與子宮 壓縮縫合相關(guān)的近期并發(fā)癥。（5）子宮動(dòng)脈或器內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)：適用于各種 原因?qū)е碌淖訉m出血經(jīng)保守治療無(wú)效者，但穿刺部位感染、合并有其他臟 器出血及嚴(yán)重凝血機(jī)制異常者禁用。Cheong等18探討了盆腔動(dòng)脈栓塞 （pelvic arterial embolization , PAE ）治療產(chǎn)后出血的效果及相關(guān)并發(fā) 癥，其研究發(fā)現(xiàn)盆腔動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后出血的成功率為88.0% ,僅有14 例失?。ㄆ渲?例行子宮切除，10例行再次栓塞）。盆腔動(dòng)脈栓塞失敗 的原因?yàn)槊黠@的彌散性血管內(nèi)凝血（P=0.009）、輸紅細(xì)胞 量10U（P=0.

12、002）及同時(shí)行子宮和卵巢動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（PR.003）。保守性手 術(shù)目的是在保障孕產(chǎn)婦生命前提下，保存生育功能。所以，保守性手術(shù)方 法應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)密觀察治療效果，不應(yīng)使患者保存了 子宮、卻喪失生命，造成孕產(chǎn)婦死亡。.子宮切除術(shù)：嚴(yán)重產(chǎn)后出血一旦保守治療失敗，應(yīng)及時(shí)切除子宮， 挽救孕產(chǎn)婦生命。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示：有子宮切除指征時(shí)，患者的結(jié)局與 子宮切除時(shí)機(jī)有關(guān)。在過(guò)去的20年里，興旺國(guó)家圍產(chǎn)期緊急子宮切除的 發(fā)病率由1/1000降至1/2000 ,這可能與醫(yī)療條件的改善和保守治療措 施的應(yīng)用有關(guān)19。為縮短手術(shù)時(shí)間，一般提倡切除子宮出血部位，產(chǎn)后 出血患者常用的手術(shù)方式是次全子宮切除術(shù)是，但假設(shè)有前置胎盤(pán)或局部胎 盤(pán)植入子宮頸時(shí)行全子宮切除術(shù)。子宮切除手術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血遠(yuǎn)期影響結(jié)論 不一，Persson等20隨訪產(chǎn)后出血行子宮切除術(shù)的患者11年，結(jié)果發(fā) 現(xiàn)兩組患者盆腔器官脫垂發(fā)病率和婦女生活質(zhì)量測(cè)定之間的差異并無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)意義。所以，當(dāng)產(chǎn)后出血危及患者生命、子宮切除是最為有效措施。理論上，產(chǎn)后出血的治療有所謂一線、二線和三線方案，有保守性手 術(shù)治療、子宮切除，但臨床醫(yī)師面對(duì)