健康管理-糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表要求

1、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號:隨訪日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪方式口門診 口家庭 口 口門診 口家庭 口 口門診 口家庭 口 口門診 口家庭 口 癥 狀1.無病癥()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()()2.多飲其他：其他：其他：其他：3.多食4多尿5.視力模糊6.感染7.手腳麻木8.下肢浮腫9.下體重明顯下降體 征血壓(mmHg)體重（kg）/體重指數(shù)/足背動脈搏動口正?？谡？谡？谡？跍p弱（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）口減弱（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）口減弱（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）口減弱（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)

2、）口消失（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）口消失（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）口消失（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）口消失（口雙側(cè)口左側(cè)口右側(cè)）其他生 活 方 式 指 導(dǎo)日吸煙量（支）/日飲酒量（兩）/運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調(diào)整良好一一般差良好一般差良好一般口差口良好 口一般 口差遵醫(yī)行為良好 口一般 口差良好 口一般 口差口良好 口一般 口差良好 口一般 口差輔 助 檢 查空腹血糖值m mol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L團(tuán)其他檢查團(tuán)糖化血紅蛋 白 %糖化血紅蛋白 %糖 化血紅蛋白%糖化血紅蛋白

3、%團(tuán)團(tuán)檢查日期：月日 檢查日期：月一日檢查日期： 月一日檢查日期：月一日服 藥依從性m mol/L mmol/Lmmol/L0 其他檢查mmol/Lmmol/L團(tuán)其他檢查團(tuán)糖化血紅蛋 白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋 白 %豳檢查日期：月 日檢查日期：月一日檢查日 期：月一日檢查日期：一月 日服藥依從性團(tuán)口規(guī)律 間 斷 口不服藥mmol/L團(tuán)其他檢查團(tuán)糖 化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%回團(tuán)檢查日期：月一日檢查日期：月日其他檢查糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%糖化血紅蛋白%甌檢查日期：月一日檢查日期：月日檢 查日期：月一日檢查口期： 月日服藥依從性團(tuán)

4、口規(guī)律 口間斷口不服藥糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋 白%糖化血紅蛋白%盟糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋 白 %豳檢查日期：月 日檢查日期：月一日檢查日 期：月一日檢查日期：月 日服藥依從性團(tuán)口規(guī)律 口間 斷 口不服藥糖化血紅蛋白 %團(tuán)團(tuán)檢查日 期：月一日檢查日期：月 日檢查日期：月一日檢查日 期：月一日服藥依從性團(tuán)口 規(guī)律 口間斷 口不服藥檢查日期：月一日檢查日期： 月一日檢查日期：月日檢 查日期：月日服藥依從性檢查日期：月一日檢查日 期：月一日檢查日期：月 日服藥依從性田口規(guī)律 間檢查日期：月一日檢查日 期：月日服藥依從性團(tuán)口 規(guī)律 口間斷 口不服藥檢查日期：月日服藥依從 性斷口不服藥服藥依從性規(guī)

5、律 間斷不服藥口規(guī)律 間斷口不服藥規(guī)律 間斷口不服藥規(guī)律 間斷口不服藥藥物不良反響無有無口有無有無有低血糖反響無口偶爾頻繁口無口偶爾口頻繁口無口偶爾口頻繁口無 口偶爾 頻繁隨訪分 類無口偶爾頻繁口無口偶爾口頻繁口無 口偶爾 頻繁隨訪分 類無偶爾頻繁口無 偶爾 頻繁隨訪分 類無 偶爾 口頻繁隨訪 分類隨訪分類控制滿意控制不滿意不良反響口并發(fā)癥控制滿意控制不滿意不良反響口并發(fā)癥口控制滿意控制不滿意不良反響口并發(fā)癥控制滿意控制不滿意不良反響口并發(fā)癥用 藥 情 況藥物名稱1用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱2用法用量每日 次每次每日 次每次每日 次每次每日 次每次藥物名稱3用法