內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：第四篇 第二章 胃食管反流病

1、第二章 胃食管反流病(GERD) 一、概述概念：指過(guò)多的胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的疾病，常有燒心、反酸等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎和咽、喉氣道等食管以外的組織損害。 反流性食管炎（RE）：(GERD)患者中約半數(shù)在內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管黏膜充血、糜爛潰瘍等炎癥；非糜爛性反流病(NERD):有相當(dāng)部分患者內(nèi)鏡下食管黏膜并無(wú)炎癥病變。 多種因素造成的以LES功能障礙為主的胃食管動(dòng)力障礙性疾病，直接損傷因素是胃酸、為蛋白酶及膽汁（非結(jié)合性膽鹽和胰酶）等反流物。 病因和發(fā)病機(jī)制（一）抗反流屏障結(jié)構(gòu)和功能異常 LES結(jié)構(gòu)受損： 賁門失遲緩手術(shù)后、食管裂孔疝、 腹內(nèi)壓增高（妊娠、肥胖、腹水、嘔吐、負(fù)重勞動(dòng)）、

2、長(zhǎng)期胃內(nèi)壓增高（如胃擴(kuò)張、胃排空延遲）LES功能障礙或一過(guò)性LES松弛延長(zhǎng)： 激素（縮膽囊素、胰高血糖素、血管活性腸肽等） 食物（高脂肪、巧克力等） 藥物（鈣通道阻滯劑、地西泮）食管的清除能力和粘膜屏障不足食管裂孔疝食管蠕動(dòng)和唾液分泌異常：干燥綜合征食管裂孔疝的部分胃經(jīng)膈食管裂空進(jìn)入胸腔也降低食管對(duì)反流物的清除。（二）食管清除作用降低 長(zhǎng)期吸煙、飲酒等刺激性食物或藥物（三）食管粘膜屏障功能降低 病理RE:胃鏡下可見(jiàn)糜爛潰瘍組織病理學(xué)改變：1、復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞層增生2、固有層中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)3、食管下段鱗狀上皮被化生的柱狀上皮替代Barrett食管。臨床表現(xiàn) 1、典型癥狀 燒心和反流 反流是指胃內(nèi)

3、容物在無(wú)惡心和不用力的情況下涌入咽部和口腔的感覺(jué)，含酸味或僅為酸水時(shí)稱為反酸。燒心指胸骨后或劍突下燒灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1h出現(xiàn)，尤其在飽餐后。平臥、彎腰、俯拾姿勢(shì)或用力屏氣時(shí)加重，可于熟睡時(shí)擾醒。 食管癥狀臨床表現(xiàn) 2、非典型癥狀胸痛：反流物刺激引起，胸骨后多，也可在后背、胸部、肩部、頸部、耳后。吞咽困難或胸骨后異物感： 炎癥加重或并發(fā)食管潰瘍時(shí)，可出現(xiàn)咽下疼痛，多在攝入酸性或過(guò)燙食物時(shí)發(fā)生。 部分患者可出現(xiàn)間歇性或持續(xù)性咽下困難。 由于食管痙攣或功能紊亂所致。 臨床表現(xiàn) 如臆球癥、慢性咽炎、聲帶炎、哮喘或吸入性肺炎。 癔球癥是主觀上有某種說(shuō)不清楚的東西或團(tuán)塊，在咽底部環(huán)狀軟

4、骨水平處，引起脹滿、受壓或阻塞等不適感。此部的運(yùn)動(dòng)功能異常也被稱為環(huán)咽部運(yùn)動(dòng)障礙，又稱為“梅核氣”。食管外癥狀四、并發(fā)癥 上消化道出血食管狹窄Barrett食管 食管裂孔疝實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷RE最準(zhǔn)確的方法，并能判斷嚴(yán)重程度和有無(wú)并發(fā)癥，有鑒別作用。RE洛杉磯分級(jí)法：食管粘膜沒(méi)有破損；A級(jí)：一個(gè)或一個(gè)以上食管粘膜破損，長(zhǎng)徑5mm，沒(méi)有融合.C級(jí)：粘膜破損融合，75%的食管周徑。D級(jí)：粘膜破損融合，至少到達(dá)75%的食管周徑。胃鏡RE洛杉磯分級(jí)法診斷GERD的重要方法實(shí)驗(yàn)室和其他檢查24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè)食管X線鋇餐診斷RE敏感性不高，有助于排除診斷食管測(cè)壓測(cè)定LES壓力、顯示頻繁的一過(guò)性LES松

5、弛和評(píng)價(jià)食管體部的功能。輔助性診斷方法。診斷與鑒別診斷診斷 反流癥狀；內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)RE.食管過(guò)度酸反流的客觀證據(jù)。如有典型的燒心和反酸癥狀，可作出GERD的初步臨床診斷。胃鏡發(fā)現(xiàn)RE排除其他原因者，可診斷。典型癥狀而內(nèi)鏡陰性者，監(jiān)測(cè)24小時(shí)食管Ph,證實(shí)有食管過(guò)度酸反流，可診斷。質(zhì)子泵抑制劑試驗(yàn)：(奧美拉唑20mg，2次/d，連用7-14天)；有明顯效果者，可診斷。癥狀不典型，需結(jié)合胃鏡檢查、24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)和試驗(yàn)性治療進(jìn)行綜合分析。診斷與鑒別診斷鑒別診斷其他食管病變：真菌性食管炎、藥物性食管炎、食管癌和食管賁門失遲緩癥。消化性潰瘍膽道疾病心源性胸痛功能性燒心、功能性胸痛、功能性消化不良。鑒別診

6、斷注意事項(xiàng)有吞咽困難、消瘦、惡病質(zhì)、出血等報(bào)警癥狀者需行內(nèi)鏡檢查。以胸痛為主要表現(xiàn)應(yīng)與心源性非心源性胸痛的各種病因鑒別。有咽下困難者主要須和食管癌、賁門失馳緩癥相鑒別。以哮喘為主要表現(xiàn)者應(yīng)考慮到反流物進(jìn)入呼吸道，引起支氣管平滑肌痙攣，應(yīng)和支氣管哮喘鑒別。治療控制癥狀、治愈食管炎、減少?gòu)?fù)發(fā)、防止并發(fā)癥。藥物治療(1)促胃腸動(dòng)力藥：莫沙比利、多潘立酮、依托比例 ，適合輕癥患者，或作為抑酸藥物的輔助。(2)抑酸藥 質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑，療程48周。 H2受體拮抗藥(H2RA) 雷尼替丁、法莫替丁。療程8-12周(3)抗酸藥：臨時(shí)緩解癥狀使用。維持治療據(jù)報(bào)道G

7、ERD停藥后半年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%80%。停藥后很快復(fù)發(fā)而癥狀持續(xù)者往往需要長(zhǎng)期維持治療；有食管炎并發(fā)癥如食管潰瘍、食管狹窄、Barrett食管者肯定需要長(zhǎng)期維持治療。其中以PPI維持治療效果最好。維持治療的劑量因個(gè)別患者而異?？狗戳魇中g(shù)治療 一般采用胃底折疊術(shù)，短期療效可能令人滿意，但遠(yuǎn)期療效尚難定論。 治療并發(fā)癥1、食管狹窄 食管擴(kuò)張術(shù)+長(zhǎng)程PPI維持治療2、Barrett PPI及長(zhǎng)程維持治療，定期胃鏡隨訪患者教育 (1)起居習(xí)慣： 為減少臥位及夜間反流可將頭端的床腳抬高1520cm，以感覺(jué)舒適為度。 但睡眠多墊枕頭則無(wú)效，因?yàn)檫@只抬高頭、頸、胸部而胃沒(méi)有放下，反而引起胸腹交界處折凹，使胃處于高位而促進(jìn)反流?；颊呓逃?2)減少腹腔內(nèi)壓力增加： 肥胖者腹腔內(nèi)壓力增加，可促使LES功能不全加重，應(yīng)積極減輕體重。便秘、緊束腰帶等均可增加腹壓，盡量避免?；颊呓逃?3)飲食 睡前不宜進(jìn)食