第21屆金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽

1、項目編號： 申報者簽名：申報者簽名： PAGE 第21屆金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽小學生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）： （重要提示：以上五項信息請申報者認真核實，證書以此為準）項目研究領(lǐng)域：（請在確認的學科上劃“”）物質(zhì)科學（MS）生命科學（LS）地球環(huán)境與宇宙科學（ES）技術(shù)（TD）行為與社會科學（SO）項目申報類別：（請在確認的類別上劃“”） 個人項目 集體項目金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制 A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者

2、1寸免冠彩色近照身份證號碼小學學制五年制 六年制年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼小學學制五年制 六年制年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼小學學制五年制 六年制年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(wù)

3、(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾侍?申請?zhí)?申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號 批準日期 年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱 發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.實驗結(jié)果 4.分析、結(jié)論（限400字以內(nèi)）C、項目申報材料1項目申報書 份2項目研究報告 頁， 項目查新報告 頁3附件材料清單（說明：包括項目研究原始資料、研究活動日志和照片等，申報時只需列出資料清單，不需要提交。入圍終評的項目，需在終評問辯現(xiàn)場向評委提供清單中列出的附件材料。）D、申報

4、者確認事宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實，研究項目報告中凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔法律責任。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。E、資格確認1上述申報者均為在校小學生（六年制或五年制）。

5、2本項目由申報者于本年度7月1日往前推不超過兩年時間內(nèi)獨立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名： （學校蓋章）學校校長（負責人）簽名： 年 月 日 申報者簽名： PAGE 2 PAGE 第21屆金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽中學生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準?。╉椖克鶎賹W科：（請在確認的學科上劃“”，只能選擇一項）數(shù)學（MA） 生物化學與分子生物學（BC）物理與天文學（PA） 生物醫(yī)學（BM）化學（CH） 環(huán)境科學與工程（EE）動物學（ZO） 計算機科

6、學（CS）植物學（BO） 工程學（EN）微生物學（MI） 行為和社會科學（SO）項目申報類別：（請分別在以下兩大類中選擇符合的一項劃“”） PAGE 6 PAGE 初中項目高中項目個人項目集體項目金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制 申報者簽名： A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學歷類別 初中 高中年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學

7、歷類別初中 高中年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學歷類別 初中 高中年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名年齡工作單位職務(wù)(或職稱)輔導(dǎo)教師姓 名性別出生年月工 作 單 位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話B、項目情況項目研究時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾侍?申請?zhí)?申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號 批準日期 年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱

8、發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介包括：1.研究目的 2.研究方法 3.實驗結(jié)果 4.分析、結(jié)論（限400字以內(nèi)）C、項目申報材料1項目申報書 份2項目研究論文 頁，項目查新報告 頁3附件材料清單（說明：包括項目研究原始資料、研究活動日志和照片等，申報時只需列出資料清單，不需要提交。入圍終評的項目，需在終評問辯現(xiàn)場向評委提供清單中列出的附件材料。） D、申報者確認事宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實，研究項目報告中凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他

9、人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔法律責任。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護人簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。E、資格確認1上述申報者均為在校中學生（含中等職業(yè)學校學生）。2本項目由申報者于本年度7月1日往前推不超過兩年時間內(nèi)獨立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成。輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名： （學校蓋章）學校校長（負責人）簽名： 年 月 日項目編號： PAGE 10 PAGE 第21屆金昌市青少年科

10、技創(chuàng)新大賽科技輔導(dǎo)員科技教育創(chuàng)新成果競賽項目申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（學校蓋章）： 輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）: （提醒：以上四項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準）項目所屬類別：（只能填一項：請從以下兩大類別中選擇一項劃“”）科教制作類 物理教學類化學教學類生物教學類數(shù)學教學類其他科教方案類 金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制項目編號： 申報者簽名： PAGE A、申報者情況說明：僅限個人申報姓 名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼學 歷職務(wù)(或職稱)專職工作兼職工作單位全稱單位電話單位地址郵 編移動電話電子信箱是否中國青輔協(xié)會員會員編號B、項目情況項目研究時間

11、開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日專利申請?zhí)柤芭鷾侍?申請?zhí)?申請人姓名 申請日期 年 月 日 批準號 批準日期 年 月 日 論文登載報刊和發(fā)表日期 論文登載報刊名稱 發(fā)表日期 年 月 日項 目 簡 介說明：項目簡介中須包含如下內(nèi)容：1、項目摘要；2、該項目的背景和基本思路；3、該項目應(yīng)用的科學方法和科學原理；4、該項目的創(chuàng)新點；5、項目的使用情況和進一步完善的設(shè)想。（限400字以內(nèi)）C、申報者確認事宜申 報 者 確 認 事 宜我確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我確認所有申報資料屬實,研究項目報告中凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻的個

12、人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔法律責任。我授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 年 月 日 說明：申報者須同意并且遵守以上要求，申報者須簽名確認才能參賽。D、項目申報材料項 目 申 報 材 料1項目申報書 份2項目研究報告 頁3附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項目可以填“無”。）： （1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等） 頁； （2）項目研究活動照片 頁；（3）項目研究活動日志 頁；（4）其他（請注明） 頁

13、。E、“十佳優(yōu)秀科技輔導(dǎo)員”申報是否申報“十佳科技輔導(dǎo)員”是（填寫本部分內(nèi)容） 否（不填寫本部分內(nèi)容）本人簡介（包括：個人工作情況介紹，開展過哪些科技活動或教研活動？）研究情況（包括：作為核心成員參與了哪些課題研究或課程開發(fā)工作？發(fā)表的論文或著作及其刊載的報刊、出版社名稱？） 獲獎情況（包括：在科技輔導(dǎo)員相關(guān)競賽獲得中獲得過哪些獎勵？發(fā)表的論文或著作及其刊載的報刊、出版社名稱？）輔導(dǎo)學生及獲獎情況（包括：在開展青少年科技項目的過程中你怎樣給予學生指導(dǎo)和幫助？你在青少年科技教育活動方面有哪些改進或創(chuàng)新？你輔導(dǎo)的學生曾經(jīng)參加過哪些全國或省、市青少年科技競賽？什么時間？獲獎情況如何？）作為主講教師參

14、加科技輔導(dǎo)員培訓(xùn)情況（包括：作為主講教師，何時何地參加過哪些區(qū)縣級以上科技輔導(dǎo)員培訓(xùn)工作？講授何課程？）所所在單位意見（包括：申報者填所內(nèi)容是否屬實？是否同意其申報“十佳科技輔導(dǎo)員”？）單位負責人簽名： （單位公章）年 月 日作品編號： 申報團體代表簽名： 申報團體代表簽名： PAGE 第21屆金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科技實踐活動申報書活動名稱： 活動申報團體： 所在單位（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）： （重要提示：以上五項信息請申報者認真核實，證書以此為準）活動所屬學科: （請在確認的學科上劃“”）物質(zhì)科學（MS） 生命科學（LS）技術(shù)與工程（TE） 地球環(huán)境與宇宙科學（ES

15、） 其他（OT）活動申報類別：（請在確認的類別上劃“”） 小學生活動初中生活動高中生活動金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制A、申報團體情況活動申報團體參加學生年級范圍參加人數(shù)所在學校聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼輔導(dǎo)機構(gòu)(按重要性排序)1、2、3、輔導(dǎo)教師姓名性別出生年月工作單位職務(wù)/職稱電話/電子信箱B、活動情況活動開展時間開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日活 動 簡 介 （限500字以內(nèi)）C、活動申報材料1活動申報書 份2活動報告 頁 字3附件材料清單（說明：包括活動原始資料、活動日志和活動照片等，可附學生活動成果或體會、有關(guān)活動成效的評估報告或新聞報道等，附件大小在5MB以內(nèi)。）D、

16、申報團體確認事宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實,凡引用他人已公開發(fā)表的成果、數(shù)據(jù)、觀點等，均已注明出處；對研究做出重要貢獻的個人或集體，已作明確說明。內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔法律責任。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報團體代表簽名： 輔導(dǎo)教師代表簽名： 年 月 日 年 月 日說明：申報團體代表須同意并且遵守以上要求，申報團體代表及輔導(dǎo)老師代表須簽名確認才能參賽。E、資格確認 學生團體：申報團體均為本校/

17、本機構(gòu)內(nèi)參與科技實踐活動的學生團體，而非指導(dǎo)老師個人或指導(dǎo)機構(gòu)，符合申報條件。 學?；蛐Ｍ饨逃龣C構(gòu)：參加活動的學生應(yīng)占本校學生總數(shù)或本地區(qū)學生總數(shù)的30%以上。輔導(dǎo)教師簽名： （單位公章）單位負責人簽名： 年 月 日 申報者簽字：PAGE 第21屆金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽少年兒童科學幻想繪畫作品申報書A、申報者情況 申報者情況姓名性別民族出生年月申報者1寸免冠彩色近照身份證號碼參賽類別幼兒園 小學生 初中生年 級學校全稱聯(lián)系電話通訊地址郵政編碼輔導(dǎo)教師姓名性別出生年月所在單位職務(wù)(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域聯(lián)系電話畫題：繪畫形式作品創(chuàng)意說明（限300字以內(nèi)）：B、申報者確認事宜 我（們）確認已認真閱讀競

18、賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）的作品全部為申報者本人繪畫，并非他人全部或部分代作，內(nèi)容如有抄襲或侵犯他人知識產(chǎn)權(quán)問題，愿承擔法律責任。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等）。同時本人亦享有公開發(fā)表該作品的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名： 監(jiān)護人簽名： 年 月 日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。C、資格確認 經(jīng)核實，該申報者為本校在校學生，且出生日期符合申報條件。 （學校蓋章） 學校校長（負責人）簽名： 年 月 日金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制注意：

19、本頁信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。第21屆金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽青少年科學DV作品申報書項目名稱： 申 報 者： 所在學校（全稱）： 輔導(dǎo)教師： 輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）: （提醒：以上五項信息請申報者核實準確無誤，打印證書以此為準！）作品類別：（請在確認的學科上劃“”，只能選擇一項）科學探究紀錄片科學微電影學科普動畫項目申報類別：（請分別在以下兩大類中選擇符合的一項劃“”） PAGE 2 PAGE 小學項目中學項目個人項目集體項目金昌市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制作品編號： PAGE A、申報者與輔導(dǎo)教師情況說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學歷類別 初中生 高中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學歷類別初中生 高中生年 級學校全名學校電話學校地址郵 編家庭住址家庭電話父親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)母親姓名工作單位職務(wù)(或職稱)署名申報者姓 名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號碼現(xiàn)學歷類