各類抗菌藥物臨床合理應用99

1、各類抗菌藥物臨床合理應用 中南大學湘雅醫(yī)院感染控制中心徐秀華抗菌藥物的合理使用： 保持微生態(tài)的平衡：臨床上治療感染時應盡量選用不干擾或少干擾菌群的藥物。針對干擾菌群程度將抗菌藥物分為三類：1、不干擾者有青霉素G、頭孢克羅、頭孢拉定、多粘菌素、強力霉素、紅霉素、喹諾酮類、替硝唑、復方新諾明等。2、干擾小者有頭孢呋新、頭孢噻肟。3、干擾菌群明顯者有氨芐西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢他定、亞胺配能、氯林可、四環(huán)素、滅滴靈。藥效評估最小抑菌濃度；最小殺菌濃度；藥時曲線；藥時曲線下面積；胞內濃度；組織濃度；藥物后效作用。藥代動力學/PKPD1g亞胺培南和美羅培南靜滴藥時曲線

2、024681101001000imipenem (9 例病人)meropenem (10例病人)mg/l小時各種抗菌藥物的PAE抗生素細菌PAE（小時）備注體外體內-內酰胺類蛋白、核酸合成抑制劑：氨基糖苷、喹諾酮、四環(huán)素、大環(huán)內酯、克林霉素、利福霉素G+G-G+G-1-212-62-62-6 MIC or AUC MICAUCCmax對時間依賴性抗生素 (內酰胺類抗生素)T MIC or AUC MIC0.1mg/ml1.0mg/ml圖 中介耐藥選擇期MPCMIC防突變濃度最小抑菌濃度突變選擇窗1010CFU/ml 抗感染藥物中以抗菌藥物為主?？咕幬锵稻哂袣⒕蛞志钚?，主要供全身局部也可用

3、于局部的各種抗生素和化學合成的藥物，其中，抗生素僅指對某些微生物有殺菌或抑菌作用的微生物產(chǎn)物及抗生素的半合成衍生物。一、內酰胺類抗生素 內酰胺類抗生素系指化學結構式中具有內酰胺環(huán)的一大類抗生素，這一大類抗生素具有抗菌活性強、毒副反響少、臨床療效好的共同特點。目前在臨床上已廣泛的應用。近年來，這一類抗生素中新藥不少，但細菌的耐藥性的問題也日益嚴重。 1青霉素類本類藥物是由青霉菌分泌物中別離而得的殺菌劑。青霉素和Penicillin G, Benzylpenicillin和芐星青霉素長效西林，Benzathine Penicillin G, Bicillin的特點：窄譜：革蘭陽性球菌、嗜血桿菌屬和

4、致病螺旋體；不耐酸、不耐-內酰胺酶，金黃色葡萄球菌下稱金葡菌和表皮葡萄球菌下稱表葡菌對其普遍耐藥；腎小管分泌排泄，丙碘舒、磺胺藥、阿司匹林可與該藥競爭而延緩其排泄；變態(tài)反響反生率高，用藥前必須作過敏原皮試；青霉素可肌注或靜脈給藥，芐星青霉素僅供肌注。耐酶青霉素的特點：耐青霉素酶、耐酸窄譜；限用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌感染；組織滲透性好，能穿過胎盤，氟氯西林能滲入骨組織，但均難以透過血-腦屏障和眼玻璃體液。同類藥物間的比較。表 耐酶青霉素類藥物間比較苯唑(Oxacillin, P12)氯唑(Cloxacillin)氟氯(Flucloxacillin)雙氯唑(Dicloxacill

5、in)抗菌活性11:1.51:1.81:2半衰期(hr)11.51.82蛋白結合率(%)93949597血濃度(mg/l)16.7181823組織濃度較高者體液(除外腹水、痰、胎盤)胸水、骨、關節(jié)、胎盤、乳汁均衡骨、關節(jié)、胎盤廣譜青霉素1氨芐青霉素類：包括氨芐青霉素Ampicillin和羥氨芐青霉素阿莫西林, Amoxycillin的特點：廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌無效；對腸桿菌屬和李斯特菌屬的作用優(yōu)于青霉素，對梭狀芽胞桿菌屬、棒狀桿菌屬和腦膜炎球菌的作用與青霉素相似，對多數(shù)克雷伯菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌和脆弱類桿菌耐藥；2抗假單胞菌青霉素類：包括羧芐青霉素Carbenicillin、氧

6、哌嗪青霉素Piperacillin、替卡西林Ticacillin和呋芐青霉素Furbenicillin等的特點：廣譜、不耐酶、對銅綠假單胞菌有效，主要用于銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌所致感染；抗菌活性比較：氧哌嗪青霉素呋芐青霉素替卡西林羧芐青霉素。因為羧芐青霉素為雙鈉鹽，大劑量應用時可能加重心衰或引起低鉀血癥；替卡西林在腦膜炎病人的腦脊液中的濃度可達血藥濃度的30%50%；氧哌嗪青霉素與氨基糖苷類合用對銅綠假單胞菌和某些腸桿菌科細菌有協(xié)同作用。哌拉西林與替卡西林的比較 表 哌拉西林與替卡西林的比較替卡西林（羧噻吩青霉素納）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧芐青霉素替代藥，對G比羧芐強數(shù)倍（對銅綠假

7、單胞菌強24倍）抗菌譜與抗菌作用比替卡西林廣和強指征主要用于銅綠假單胞菌及敏感的G菌感染對G+、G、厭氧菌均有效包括銅綠、腸桿菌科、沙雷菌有強活性血藥濃度靜注3g達239mg/L靜注1g達142mg/L組織濃度胸水（3060%）csf（30%）膽汁為血濃度數(shù)倍膽汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血濃度蛋白結合率5060%1722%酶聯(lián)合制劑特美?。ㄌ婵?克拉維酸）他唑西林（哌拉+他唑巴坦）青霉素類藥物的共同特點：繁殖期殺菌劑：對生長旺盛的細菌細胞壁粘肽的交叉聯(lián)結有較好的抑制作用，而對靜止期細菌幾天抑制作用。因此，一般不宜與抑菌劑合用。因為其作用機制在于抑制敏

8、感菌細胞壁的合成，而人類的細菌無細胞壁；故對人類的毒副反響小。其殺菌作用與組織中藥物濃度有關，因此必要時可適當?shù)卦黾佑盟巹┝亢?或給藥次數(shù)。較易引起變態(tài)反響，甚至可發(fā)生致死性的過敏性休克；為防止藥物引起的變態(tài)反響，用藥前應常規(guī)做皮試除了少數(shù)經(jīng)有關部門批準可免做皮試的口服青霉素制劑外。易被-內酰胺酶所水解、滅活。臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性 。表 臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a+化膿性鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌+G-細菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質沙雷氏菌+銅綠假單胞菌+流感嗜血桿菌+奈瑟淋球

9、菌+脆弱類桿菌+2頭孢菌素類頭孢菌素類Cephalisporins是以冠頭孢菌培養(yǎng)得到的天然頭孢菌素C為原料，經(jīng)半合成改造其側鏈后得到的一類抗生素。頭孢菌素類藥物與青霉素類藥物相比，具有抗菌作用強、耐青霉素酶、過敏反響較少與青霉素約有10%的交叉過敏反響等特點，在臨床得到了廣泛的應用。隨著年代開展，至目前開發(fā)的頭孢菌素分一、二、三、四代，針對不同細菌其抗菌活性均有差異 。頭孢菌素的分代及其抗菌活性比較分代臨床常用品種抗菌活性對-內酰胺酶的穩(wěn)定性G+菌G菌第一代頭孢噻吩、頭孢噻啶、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒+耐青霉素酶第二代頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢尼西、頭孢雷特+耐青霉素酶+頭孢菌素

10、酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹胺、頭孢甲肟、頭孢磺啶、頭孢咪唑+第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定+AMPc酶+部分ESBLs表 第一代頭孢菌素的特點比較品種別名抗陽性菌抗陰性菌耐青霉素酶血藥濃度蛋白結合率腎毒性其它頭孢噻吩(Cefalotin)頭孢+中中中單用低體內代謝頭孢噻啶(Cefalordin)頭孢+不耐高低明顯入CSF，毒性大，已不用頭孢氨芐(Cefalexin)頭孢+耐低低低頭孢唑啉(Cefazolin)頭孢+耐高高輕度含鈉頭孢拉定(cefredin)頭孢+耐低低低無鈉頭孢硫脒(cefathiamidine)+耐高

11、低用于抗腸球菌第二代頭孢菌素的抗菌譜比頭孢唑啉第一代頭孢為廣。對耐藥葡萄球菌等革蘭陽性菌的作用稍次于第一次，但對革蘭陰性菌的作用更強，不僅對大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、沙門菌屬和志賀菌屬的作用優(yōu)于第一代，且對局部產(chǎn)氣桿菌、肺炎克雷伯菌、枸櫞酸桿菌也有一定抗菌活性。頭孢呋辛cefuroxime是較好的品種，對腸桿菌科細菌的抗菌作用良好；對細菌產(chǎn)的-內酰胺酶極其穩(wěn)定；幾無腎毒性，能順利透過血腦屏障；既有注射又有口服制劑。頭孢替安cefotiam的抗菌譜與頭孢呋辛相似，但對頭孢菌素酶不穩(wěn)定，主要作用于G桿菌。頭孢替胺酯為其口服制劑。 第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素的主要特點是對各種革蘭陰性桿菌

12、和腸桿菌科細菌的作用突出、毒性低、對-內酰胺酶穩(wěn)定。第三代頭孢菌素特點見表2-6。頭孢噻肟cefotaxime對腸桿菌科細菌的作用優(yōu)于其它三代頭孢，但對綠膿桿菌的作用較差。嚴重感染時用藥劑量需增加。頭孢他啶ceftazidime是頭孢菌素中對綠膿桿菌、沙雷菌屬等作用最優(yōu)的品種，對不動桿菌屬、葡萄糖不發(fā)酵革蘭陰性桿菌也有一定作用，對免疫功能不全者感染具良好療效。頭孢曲松頭孢三嗪，ceftriaxone的抗菌作用介于上述兩品種之間。頭孢哌酮對銅綠假單胞菌作用僅次于頭孢他啶。除頭孢哌酮cefoperazone外，多數(shù)都能透入腦脊液，血藥濃度均高。第三代頭孢菌素比較頭孢他啶CAZ頭孢三嗪CTRX頭孢噻

13、肟CTX頭孢哌酮CPZ靜注1g后血藥高峰濃度（mg/L） 102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白結合率（%） 10-179535-4590抗腸桿菌科+抗銅綠假單胞菌+抗G+菌*+厭氧菌+排泄腎肝、膽體內代謝和腎肝、膽組織濃度高部位骨、腹腔、皮膚、CSF皮膚、CSF、肝、膽、腹水骨、CSF肝、膽、子宮、副鼻竇影響菌群+出血傾向+對-內酰胺酶穩(wěn)定性耐耐耐不耐頭孢唑肟ceftizoxime類似頭孢噻肟，頭孢地嗪cefodizime類似頭孢三嗪，但具有促進人體免疫功能作用。頭孢匹胺cefpiramide類似頭孢哌酮，對銅綠假單胞菌作用更強，半衰期達4.5小時。第四代頭孢菌素 與第三

14、代頭孢比較，以上藥物對廣譜-內酰胺酶和局部超廣譜酶穩(wěn)定，與酶親和力低尤以AmpC酶，對細菌細胞膜穿透力強，并對青霉素結合蛋白親和力更強，作用快。與第三代頭孢菌素無交叉耐藥，毒副反響少。 表3 各代頭孢菌素抗菌活性比較病原菌第一代藥第二代第三代第四代頭孢氨芐頭孢唑林頭孢克羅頭孢呋新頭孢西丁頭孢他定頭孢噻肟頭孢吡肟金葡萄+化膿鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質沙雷氏菌+流感嗜血桿菌+淋球菌+不動桿菌屬+-+銅綠假單胞菌+-+嗜麥芽窄食單胞菌+-+類桿菌+-+各種頭孢菌素的抗菌譜比較抗G+菌抗G-菌一代二代三代四代各代口服頭孢菌素用法與劑量 藥 名用 法（g）第一代頭

15、孢氨芐（Cefalexin）0.250.5 每日4次頭孢拉定（Cefradine）0.250.5 每日3-4次頭孢羥氨芐（Cefadroxil）0.51 每12h 1次頭孢曲嗪（Cefatrizine）0.250.5 每日2-4次第二代頭孢克羅（Cephaclor）0.250.5 每日2-3次頭孢丙烯（Cefprozil）0.250.5 每12h 1次頭孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）0.250.5 每12h 1次頭孢替安酯（Cefotiam hexetil）0.20.4 每日3次氯碳頭孢（Loracarbef）0.20.4 每12h 1次第三代頭孢克肟（cefixime）0.2

16、 每12h 1次頭孢特侖酶（Cefteram pivoxil）0.10.2 每日3次頭孢他美酯（Cefetamet pivoxil）0.51.0 每12h 1次頭孢噻騰（Ceftibuten）0.4 每12h 1次頭孢地尼（Cefdinir）0.10.2 每日3次頭孢泊肟酯（Cefpodoxime proxetil）0.20.4 每12h 1次頭孢地妥侖酯（Cefditoren pivoxil）0.10.2 每日3次頭霉素類有頭孢美唑cefmetazole、頭孢西丁cefoxitin和頭孢替坦cefotetan等。頭霉素的抗菌譜與第二代頭孢相似，頭孢米諾為頭霉素衍生物，抗菌譜類似第三代頭孢，但

17、都對包括脆弱類桿菌在內的各種厭氧菌也具良好的抗菌活性；毒性低；對-內酰胺酶非常穩(wěn)定；對ESBLs也較穩(wěn)定，對AmpC酶不穩(wěn)定，適用于需氧菌與厭氧菌的混合感染。也可作為產(chǎn)ESBLs菌株感染的選用藥。頭孢西丁與頭孢美唑相似，但二者相比，頭孢美唑的抗菌作用稍強，血藥濃度稍高。頭孢替坦cefotetam和頭孢拉宗ceftuperazone應用較少，前者的半衰期較長，每日給藥僅需2次，后者對需氧革蘭陰性桿菌的作用優(yōu)于頭孢西丁。表 頭孢西丁與頭孢美唑的比較頭孢西丁頭孢美唑對需氧菌+對脆弱類桿菌+對其他厭氧菌+對-內酰胺酶穩(wěn)定穩(wěn)定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l靜推1g124.8mg/l354.5m

18、g/l入CSF+氧頭孢烯類氧頭孢烯類主要有拉氧頭孢moxalactam, latamoxef, 噻嗎靈和氟氧頭孢flomoxef，氟嗎靈。均具第三代頭孢菌素類似的抗菌譜，但對G+菌有較強作用，且對各種厭氧菌具強的抗菌作用；對-內酰胺酶穩(wěn)定；血藥濃度高而持久，可透入腦脊液。拉氧頭孢通過引起凝血酶原缺少、血小板功能障礙以及較少見的免疫介導的血小板減少而影響凝血機制導致出血，嚴重者可造成患者死亡，經(jīng)控制劑量和加用vitk后，此反響可減少。氟氧頭孢對金葡菌、鏈球菌屬的作用與頭孢唑啉相仿，對腸桿菌科細菌的作用與拉氧頭孢相似，對耐甲氧西林金葡菌、流感桿菌和脆弱類桿菌有高效。血藥濃度高，為拉氧頭孢的1.5倍

19、。腎毒性比頭孢唑啉低，對凝血功能影響小，用于健康志愿者未發(fā)現(xiàn)血液學或生物化學的異常。單環(huán)菌素類單環(huán)-內酰胺類氨曲南Aztreonan, Azactam抗菌譜狹窄，僅對大多數(shù)需氧革蘭陰性菌包括大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等克雷伯菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬、變形桿菌屬、產(chǎn)氣桿菌、赫夫尼亞及普羅威登菌等有很強的抗菌活性。與其它抗生素比較，對大多數(shù)腸桿菌科細菌的作用與第三代頭孢菌素相似或略優(yōu)，與拉氧頭孢相似，次于亞胺培南。對銅綠假單胞菌作用與頭孢哌酮、哌拉西林相似，對多種-內酰胺酶穩(wěn)定。由于化學結構不同與其他-內酰胺類抗生素無交叉過敏反響。-內酰胺酶抑制劑與含酶抑制劑的復合抗生素-內酰胺酶抑制劑主要包括克拉

20、維酸clavulanic acid、舒巴坦sulbactam和他三唑巴坦tazobactam。其中他唑巴坦的抑酶作用最強，依次為克拉維酸和舒巴坦。舒巴坦和他唑巴坦可透入腦脊液。-內酰胺酶抑制劑與青霉素、頭孢菌素合用時，可保護-內酰胺類藥物不被酶破壞水解，起了擴大抗菌譜和增強抗菌活性的作用 常用藥物誘酶能力大小對酶誘導力青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉 烯 類內酰胺 酶抑制 劑替卡西林哌拉西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢西丁頭孢三嗪頭孢他定頭孢哌酮亞胺培南克拉維酸舒巴坦他唑巴坦具有高度誘導性 輕 中 重碳青霉烯類進入臨床應用的有亞胺培南Imipenem、美洛培南Meropenem和帕尼培南Panipenem

21、，共同特點：抗菌譜極廣，抗菌活性極強。對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭氧菌、需氧菌、多重耐藥菌及產(chǎn)內酰胺酶的細菌均有抗菌作用。亞胺培南可被腎去氫肽酶-所水解滅活，故應與等量西司他丁合用，同時也影響其腎毒性。美洛培南可單獨應用于臨床。較易引起二重感染。適用于嚴重的革蘭陰性菌感染、混合感染、耐藥菌感染和免疫缺陷者感染，也是對產(chǎn)ESBLs和AmpC酶菌株感染療效最正確的品種。碳青霉烯類藥物比較 Imipenem (IP)Meropenem (MP)PaniPenem (PP)腎脫氫肽酶不穩(wěn)定穩(wěn)定穩(wěn)定聯(lián)合用藥加抑酶劑西司他丁無須用為減輕腎小管毒性配合使用倍他米?。╞etamipron）抗G+菌+抗腸桿菌科

22、+抗銅綠假單胞菌+抗厭氧菌+腎毒、神經(jīng)毒4g每天則毒性降低小小酶誘導強弱表4 幾種強有力廣譜抗菌藥物的比較特點 類型碳青霉烯類四代三代泰能美平克倍寧頭孢吡肟舒普深特治星抗菌活性G+泰能 G-泰能美平輕出血肝損引起真菌感染常用劑量（g）-3-6-6-13.5喹諾酮類1藥物分類及抗菌活性 據(jù)1997年Andriole提出，經(jīng)Schellhore整理的Andriole-Schellhore的分類，喹諾酮類藥物共分為四代。 喹諾酮類抗菌藥分類 代 別中文譯名英文名第一代奈啶酸西諾沙星吡哌酸Nalidxic acidCinoxacinPipemidic acid第二代諾氟沙星o氧氟沙星o環(huán)丙沙星o培氟沙

23、星o依諾沙星o氟羅沙星n洛美沙星n左氧氟沙星n蘆氟沙星nNorfloxacin oOfloxacin oCiprofloxacin oPefloxacin oEnoxacin oFleroxacin nLomefloxacin nLevofloxacin nRufloxacin n代 別中文譯名英文名第三代替馬沙星n那氟沙星n司帕沙星n托氟沙星n格帕沙星n加替沙星l帕珠沙星l伊洛沙星l阿拉曲沙星lTemafiloxacin n 因毒性停用Nadifloxacin nSparfloxacin nTosufloxacin nGrepafloxacin n 停用Gatifloxacin lPazuf

24、loxacin lIrofloxacin lAlatrafloxacin l第四代曲伐沙星l莫西沙星克林沙星du-6895aTrovafloxacin l 因毒性停用MoxifloxacinClinafloxacin 因毒性停用第一代喹諾酮類，主要抗革蘭陰性桿菌，抗銅綠假單胞菌作用不強，主要用于治療泌尿道感染。但因其不良反響嚴重，多已棄而不用。第二代氟喹諾酮類，目前仍在廣泛應用，其抗菌活性見表。90年代上市的洛美沙星，體內抗菌活性優(yōu)于環(huán)內沙星，半衰期為8.5h。蘆氟沙星和氟羅沙星的半衰期分別為35h和12h，前者在前列腺中濃度較高，后者血藥濃度高且不影響茶堿代謝。左氧氟沙星為氧氟沙星的5型異構

25、體，作用強一倍，不良反響少?？傊?，第二代喹諾酮類抗菌藥物擴大了抗菌譜，不但對革蘭陰性桿菌有效，而且對革蘭陽性球菌也有抗菌活性，體內分布較廣泛。 氟喹諾酮類藥物的抗菌作用比較 細菌環(huán)丙沙星氧氟沙星諾氟沙星左氧氟沙星依諾沙星腸桿菌科細菌1）33333沙門氏菌/沙雷氏菌33333流感嗜血桿菌33333銅綠假單胞菌32222金黃色葡萄球菌(MSSA)22111鏈球菌(A族/肺炎鏈球菌)11000與茶堿的互相作用3）+1腸桿菌科細菌包括大腸埃希菌、變形桿菌、腸桿菌、摩根菌、克雷柏菌20無抗菌活性，1抗菌活性弱；2抗菌活性中等；3抗菌活性強3作用微弱，+有作用，+有強作用第三代氟喹諾酮類藥物除保持了第二代

26、的抗菌譜廣、活性強、組織滲透性好的優(yōu)點外，還進一步擴大抗菌譜和抗菌活性，包括抗細胞內繁殖的病原體結核分枝桿菌、衣原體、支原體等，并且對革蘭陽性菌和厭氧菌的作用比環(huán)丙沙星等強得多。托氟沙星抗革蘭陽性菌和厭氧菌活性比第二代品種強，半衰期為4.17h，對金黃色葡萄球菌的活性是環(huán)丙沙星的8倍，諾氟沙星的32倍。那氟沙星對革蘭陽性菌、陰性菌、需氧菌等都有效，而且對產(chǎn)-內酰胺酶的細菌及甲氧西林耐藥性金葡菌同樣有效。有皮膚感染主要致病菌皰瘡丙酸桿菌的MIC為0.78mg/L，目前使用其1%軟膏治療痤瘡與膿皰瘡。司帕沙星抗革蘭陰性菌的活性與環(huán)丙沙星相似，而抗葡萄球菌包括甲氧西林耐藥性金葡菌、肺炎鏈球菌、支原體

27、、衣原體、分枝桿菌的活性是已有喹諾酮類藥物中最強者，半衰期約10h，與茶堿、非甾體抗炎藥無互相作用。司帕沙星對結核分枝桿菌的活性是第二代喹諾酮類藥物的330倍，與異煙肼和利福平相當，這在臨床上具有重要意義。第四代喹諾酮類抗感染藥物以Du-6859a為代表可稱是超廣譜抗感染藥物。Du-6859的藥物動力學參數(shù)中，半衰期為4.4-5.0h，血清蛋白結合率約50%，主要經(jīng)腎排泄，服藥48h內尿中以原形藥排出69%74%，耐受性良好。其對革蘭陰性桿菌包括不動桿菌和假單胞菌的抗菌活性與環(huán)丙沙星相似或略優(yōu)，對甲氧西林敏感性和耐藥性金葡菌MSSA,MRSA、腸球菌的作用更強，對擬桿菌的作用那么與司帕沙星、托

28、氟沙星相似，對結核分枝桿菌和其它分枝桿菌、肺炎軍團菌、幽門螺桿菌等亦具有良好的活性。但其作用機理值得進一步研究。喹諾酮類藥物作用特點抗菌譜廣：除對G桿菌有強大作用外，尚對局部G+菌、軍團菌、衣原體、支原體、分枝桿菌有較好抗菌活性，屬殺菌劑。體內分布廣：其蛋白結合率低，能滲透入各組織和體液中，細胞內濃度高，生物利用度高。適用于臨床各部位的感染。多數(shù)藥物既能口服，又能靜脈注射，可用于序貫療法。血漿消除半減期較長，有后效作用，屬濃度依賴型抗菌藥物，每日僅需給藥12次，使用方便。 喹諾酮: 平安性與耐受性皮膚: 光毒, 潮紅 (LOM, SPX)跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all)CNS=centra

29、l nervous systemGAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.CNS: 眩暈 (TVA 11%, GAT 3%),失眠 (OFX),中風 (LOM),頭痛 (GAT 4%)Heart: QT間期延長 (SPX, GRX)胃腸道： 惡心 (GAT 8%, LVX 1.3%

30、), 腹瀉 (GAT 4%)用藥本卷須知不宜用于孕婦、哺乳期婦女。不宜常規(guī)用于16歲以下小兒各種感染。不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其有癲癇史者。防止與茶堿類、咖啡因和口服抗凝藥華法令等藥同用。不宜與阿的平和H2受體阻滯劑同用。不宜與制酸劑同用。 喹諾酮類與第二、三代頭孢菌素比較 適應癥 輕、中、重感染 中、重度感染耐藥性 較易，尤以銅綠 不易(銅綠除外)血藥濃度 10mg/L 數(shù)10-100mg/L以上抗生素后效應 有 對G-無細胞內殺菌 易進入 不易前列腺 易進 不易炎性CSF 進入少 達有效水平禁忌 兒、孕、神經(jīng)系疾病 無給藥方式 濃度依賴 時間依賴大環(huán)內酯類大環(huán)內酯類抗生素是一類具有

31、1216碳內酯環(huán)共同代學結構的抗菌藥。該類藥物作用于細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質的合成，為快速抑菌劑。天然品種是一類難溶于水的鹼性藥物。大環(huán)內酯類藥物 本類藥物新品種有阿齊、克拉、羅紅、地紅、氟紅、羅地、米歐卡霉素等。新品種優(yōu)點： 口服吸收完全，不受胃酸影響； 血藥及組織濃度增高； 半衰期長； 主要抗G+菌加強，也對支原體、衣原體、非結核分枝桿菌和弓形體等作用增強； 副作用小。新大環(huán)內酯類藥物比較大環(huán)內酯類抗生素特點天然品種半合成衍化物抗菌譜G+球菌、軍團菌、彎曲桿菌、衣原體、支原體、部分厭O2菌保留天然品種抗菌譜，使抗菌活性增強酸堿度對胃酸不穩(wěn)定，P

32、H4時抗菌活性降低對胃酸穩(wěn)定，不易被胃酸破壞組織濃度與血濃度組織濃度高，血濃度低同左，血濃度比天然品種高細胞內外濃度比6.61679半衰期短半衰期長（除羅他霉素外）不良反應常見少見、輕抗生素后效應短長新大環(huán)內酯類藥物對不同病原體的選用(按作用強度排列) G +菌：克拉最強，其他均可 流感嗜血桿菌：阿齊、克拉 卡地莫拉菌：阿齊 淋球菌：阿齊 腸桿菌、沙門菌、志賀菌：阿齊最有效，但不常用 空腸彎曲菌、幽門螺桿菌：阿齊、地紅 嗜軍團菌：克拉、米歐卡、羅他 厭氧菌：羅他、克拉 支原體：隊齊、克拉 衣原體：克拉、羅紅 脲原體：克拉、米歐卡、阿齊、羅紅 烏分枝桿菌：克拉、阿齊、羅紅 弓形體：克拉(乙胺嘧啶

33、)、阿齊 包柔螺旋體：克拉、阿齊、地紅、羅紅 萊姆氏?。喊R感染性疾?。杭毦匝芰霾。合p L型細菌感染巴西紫癜熱貓抓病立克次氏體感染結核病(定性膿瘍、卡介苗局部膿瘍)海分枝桿菌感染Cryptosporidum parvam(球蟲寄生體) 麻風氨基糖苷類藥物來自鏈霉屬：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。來自小單胞菌屬：慶大霉素、西索霉素。半合成：阿米卡星卡那霉素衍生物，奈替米星西索米星的衍生物作用特點水溶性好、性質穩(wěn)定，屬靜止期殺菌劑抗菌譜較廣，對葡萄球菌屬、需氧G桿菌有良好抗菌作用。作用機制為抑制蛋白質合成的殺菌劑。同類藥物間有交叉耐藥性。蛋白結合率低?？诜詹?，肌注吸

34、收好，大局部以原形由腎臟排泄。主要不良反響為腎毒性、耳霉性、神經(jīng)肌肉結頭阻滯作用。藥物胞內濃度低，但有后效作用，屬劑量依賴型藥物。每日給藥12次即可。氨基苷類藥物的毒性比較 (1)亞臨床耳毒性發(fā)生率約1020%。(2)最近客觀比較慶大、阿米卡星、奈替米星的耳毒性以慶大最大，阿米卡星次之。(3)奈替米星的毒性低，尚無臨床資料。肽類抗生素1萬古霉素Vancomycin去甲萬古霉素Norvancomycin 萬古霉素和去甲萬古霉素對各種革蘭陽性球菌與桿菌均有強大抗菌作用，MRSA、MRSE、腸球菌及耐青霉素的肺炎鏈球菌對本藥非常敏感。近年國內已發(fā)現(xiàn)有耐萬古霉素的表皮葡萄球菌和腸球菌VRE，國外有耐萬

35、古霉素金葡菌VRSA報導?？诜灰孜?。主要由腎臟以原形排泄，腎功能不全者半衰期明顯延長，易致毒性反響。組織體液分布好，能進入胎兒體內，不易進入房水與CSF中。腦膜有炎癥時藥物滲透增加，可達1.24.8mg/L。不良反響與預防 不良反響:耳毒性耳鳴至耳聾；腎毒性損傷腎小管；變態(tài)反響如藥物熱、皮疹、瘙癢、紅人綜合癥；其他：血栓性靜脈炎，口腔異味，粒細胞減少等。 預防：臨床密切觀察；監(jiān)測血藥濃度以控制其峰濃度；靜脈滴注給藥，1克藥物溶于500ml液體內，滴注1小時以上；藥物療程不超過1014天。替考拉寧Teicoplanin替考拉寧結構類似萬古霉素，但半衰期長47小時，可以每天給藥1次。與萬古霉素

36、區(qū)別在于萬古霉素對葡萄球菌有更大的抗菌活性，而替考拉寧對某些腸球菌VanB基因型有更大活性。替考拉寧的不良反響比萬古霉素小，可肌肉給藥，尚未有紅人綜合征報導，但與萬古霉素有交叉過敏反響。林可霉素Lincomycin 和克林霉素Clindamycin 作用機制同紅霉素。林可霉素與克林霉素的抗菌譜相同，有完全交叉耐藥性，后者作用比前者強48倍。二藥對金葡萄包括產(chǎn)酶株、表葡萄、溶血性鏈球菌、肺炎球菌和草綠色鏈球菌均具抗菌活性。白喉桿菌、破傷風桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、奴卡菌大多數(shù)對之敏感。各種厭氧菌及大多數(shù)放線菌也對之敏感。 所有G菌及腸球菌均對之耐藥。林可霉素口服吸收差，克林霉素口服吸收好。兩藥在骨組織

37、中濃度高，均能透過胎盤，進入乳汁，但不能透過腦膜。腦膜炎癥時，克林霉素可滲入CSF中或腦膿腫之膿液中，CSF中藥物濃度約為血濃度之40%。與林可霉素比較，克林霉素在休內外的抗菌作用更強，骨中濃度更高。腎功能減退時其半衰期延長不如林可霉素明顯。不良反響有腹瀉，重者產(chǎn)生偽膜性腸炎。其他少見的不良反響有一過性轉氨酶升高；白血球和血小板減少；大劑量快速靜脈滴注可引起心電圖變化甚至心跳停止。磷霉素Fosfomycin本藥屬快效殺菌劑，通過關鍵性轉移酶減少肽糖合成，抑制細菌細胞壁的早期合成。對金葡菌、大腸桿菌、沙雷氏菌、銅綠假單胞菌所致的各種感染均有一定療效，藥品與其他抗菌藥物之間無交叉過敏性和耐藥性，毒

38、性極低。磷霉素分子量小，易吸收，可通過主動轉運，在菌體內形成高濃度，血清蛋白結合率低，并能與多重耐藥性細菌作用，使其外膜出現(xiàn)破跡，有利其他藥物進入，故磷霉素與多種抗菌藥物有好的協(xié)同作用。近年報道多種同時并用療法和時間差攻擊療法，用磷霉素加諾氟沙星或氟氧頭孢、頭孢他定等治療MRSA或銅綠假單胞菌感染，后者如靜脈注射磷霉素2g，60分鐘后再點滴頭孢哌酮/舒巴坦或阿米卡星等。四環(huán)素類藥物目前常用有四環(huán)素Tetacycline、多西環(huán)素Doxycyoline、米諾環(huán)素Minocycline、甘氨四環(huán)素Glycylcycline。屬快效抑菌劑，高濃度也有殺菌作用?？咕V極廣，除革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌外

39、，對立克次體、支原體、衣原體、非典型分枝桿菌、螺旋體均有作用，各品種中以米諾環(huán)素最強，多西環(huán)素次之，四環(huán)素最差。近來報導新的甘氨四環(huán)素具有高效低毒特點，尤其適用于G+球菌。四環(huán)素不良反響除有肝、腎毒性外，學齡前兒童服藥過多引起牙齒黃染；可影響胎兒、早產(chǎn)兒、新生兒骨骼發(fā)育；偶爾引起顱內高壓反響停藥可恢復；可引起二重感染。米諾環(huán)素可引起耳前庭功能紊亂。多西環(huán)素毒性較低，可平安用于腎功能不全者，口服方便，常用于門診一般性感染。由于四環(huán)素的耐藥普遍和不良反響多，目前只用于霍亂、布魯菌病、衣原體感染、立克次體病的首選藥。其次用于支原體肺炎。氯霉素Chloramphenicol屬快效抑菌劑，由于其對造血系

40、統(tǒng)有肯定抑制作用，目前僅作為沙門氏菌感染、化膿性腦膜炎、厭氧菌感染的第二線藥物。因其前房濃度較高，常用于眼科局部給藥。藥物選用及方法一、看病人，立即評估：1.輕、中、重 重：呼吸機相關性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎、敗血癥、休克感染性、腦膜炎、術后腹膜炎2.受體免疫情況 正常 降低：白細胞降低、免疫抑制劑治療、年齡60;2歲、器官移植、AIDS 其發(fā)熱結合免疫抑制程度按中、重處理。3.全身或局灶感染：按炎癥部位藥物濃度選藥4.病原體： 耐藥程度：細菌種類： 住院時間長短：院內、院外 本院常見菌的耐藥譜二、方法：1.重癥：預后與起始治療方案密切相關；2.輕、中：針對耐藥考慮：ESBL:泰能碳青霉烯類、舒

41、普深酶聯(lián)合制劑、頭霉素類、丁卡、馬斯平AmpC: 泰能碳青霉烯類、丁卡、馬斯平MRSA:萬古霉素VRE：替考拉寧耐藥菌株上樓梯三、降低耐藥性：均勻使用各種藥重癥用藥注意單用有誘酶作用區(qū)分污染菌和病原菌：控制濫用時間依賴和濃度依賴 防止出現(xiàn)“突變選擇窗聯(lián)合用藥一、一般情況只需單用：輕癥、中度感染者，局灶感染著，藥敏試驗證實的敏感藥物，明顯誘酶藥物單用：如頭孢西丁、泰能、克拉 維酸聯(lián)合制劑，泰能、美平、馬斯平、舒普深、特治星。二、聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應用指針： 嚴重感染， 不明病原的重型感染， 混合感染， 防止耐藥和毒副反響。三、聯(lián)合用藥技巧： 磷霉素的聯(lián)用，-內酰胺類+氨基糖苷類，快效殺菌劑

42、與快效抑菌劑前者大劑量，后者小劑量；前者先用，后者后用。四、錯誤聯(lián)合：兩者有相同毒性，兩者抗菌譜等同，兩者作用于細菌同一靶位。謝 謝 各 位!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTi

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