心電圖課件：第四講 冠心病心電圖

1、1 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科第四講 冠心病心電圖2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件2古月侯耀文馬季高秀敏2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科3心血管事件鏈 美國(guó)每年： 110萬(wàn)；其中首發(fā)MI65萬(wàn)，再發(fā)MI45萬(wàn)； 83萬(wàn)MI住院； 20萬(wàn)死亡。 即每29秒發(fā)生一例心梗，每分鐘即有一例死于心梗急性心梗嚴(yán)重威脅生命！2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科4每年新發(fā)心梗70萬(wàn)例；每年心梗死亡40萬(wàn)例；上海復(fù)旦大學(xué)資料：急性心梗死亡率60%左右，明顯高于歐美中國(guó)急性心梗流行現(xiàn)狀2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科5 鄭州

2、大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科【目的】 1. 了解心肌缺血概念。 2. 了解心肌缺血定位診斷。 3. 掌握心肌缺血心電圖特點(diǎn)。【重點(diǎn)】 1. 心肌缺血定位診斷。 2. 心肌缺血心電圖特點(diǎn)?！窘虒W(xué)時(shí)數(shù)】 2學(xué)時(shí)2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件6一、心臟血管基礎(chǔ)知識(shí)二、心肌缺血三、ST-T改變鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件7 冠心病是冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡(jiǎn)稱，其最常見(jiàn)的病因是冠狀動(dòng)脈的粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)腔的狹窄，進(jìn)而引起心肌的供血不足，嚴(yán)重者可產(chǎn)生心肌梗死。因此，缺血性心電圖改變和急性心肌梗死的心電圖改變是冠心病的典型表現(xiàn)，也是心電圖診斷冠心病的基礎(chǔ)。 冠心病心電圖一

3、直是心電圖領(lǐng)域的“鎮(zhèn)宅之寶”，是心電學(xué)技術(shù)百年來(lái)久盛不衰的一個(gè)重要原因。其對(duì)冠心病患者疾病的不同時(shí)期、發(fā)病的不同時(shí)段，冠心病不同的臨床類(lèi)型都有重要的診斷和治療價(jià)值。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件8心的位置位于中縱隔內(nèi)，2/3居于正中線左側(cè)，1/3居于右側(cè)。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件9心臟的外觀及血管2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科10鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件11鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件12左冠狀動(dòng)脈鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心

4、電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件13右冠狀動(dòng)脈鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件14左冠：MainLCA 左主干 LCX 回旋支 LAD前降支 OM后側(cè)支 S對(duì)角支 D間隔支右冠：SN竇房結(jié)支 CB圓錐支 RCA右冠狀動(dòng)脈 RV右室支 AM銳緣支 PD后降支 PL后側(cè)支2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件152012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科16心臟的血液由右和左冠狀動(dòng)脈供給，右冠狀動(dòng)脈主干延續(xù)其全長(zhǎng)，而左冠狀動(dòng)脈在較短的主干后分為左前降支及回旋支 冠狀動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致其所供血的相應(yīng)局部心肌梗死 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州

5、大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件17外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和)基質(zhì)脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科18外膜lipid core脂質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科19不穩(wěn)定型心絞痛 / 非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件20鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)

6、醫(yī)學(xué)院心電圖課件冠狀動(dòng)脈支架21鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件CABG（冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)）22例1 患者勞力性胸痛5年，本圖為無(wú)胸痛時(shí)記錄2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科23為同一患者胸痛發(fā)作時(shí)心電圖改變2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科24鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件例2 54歲男性患者 胸痛持續(xù)2小時(shí)25鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件B、造影顯示RCA完全閉塞；C、通過(guò)血管成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)RCA優(yōu)勢(shì)型并且有較大的分支供應(yīng)后側(cè)壁，與心電圖發(fā)現(xiàn)梗

7、死累及后壁和側(cè)壁相符合。26心電圖診斷心梗有以下優(yōu)勢(shì) （1）心電圖改變出現(xiàn)較早，利于心梗更早期診斷及干預(yù) （2）不僅定性，而且定位 （3）不僅診斷，還能分期 （4）尚有預(yù)后判斷價(jià)值 （5）設(shè)備簡(jiǎn)單、普及、檢查無(wú)創(chuàng)、方便、可多次重復(fù)、經(jīng)濟(jì)結(jié)論：ECG仍然是診斷AMI必不可少的、極其有用的診斷工具ECG在診斷AMI中的地位2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科272012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例3心肌再灌注后抬高的ST段回落282012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例4再灌注后完全性右束支阻滯消失29ST-T改變屬于中

8、性診斷名詞，包含三層含義：1、見(jiàn)于正常人群；2、見(jiàn)于心臟病人；3、見(jiàn)于非心臟疾病病人。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件302012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例5體位引起ST-T改變312012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例6 血鉀異常致T波改變322012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例7腦血管意外致巨大倒置T波332012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例8Brugada綜合征34定位診斷1、高側(cè)壁：、aVL導(dǎo)聯(lián)；2、下壁：、aVF導(dǎo)聯(lián)；3、間隔部：V1 、V2導(dǎo)

9、聯(lián)；4、前壁：V3 、V4導(dǎo)聯(lián)；5、前間壁：V1 、V2 、V3 、V4導(dǎo)聯(lián)；6、心尖部：V3 、V4 、V5導(dǎo)聯(lián)；7、外側(cè)壁：V5 、V6導(dǎo)聯(lián)；8、前外側(cè)壁：V3 、V4 、V5 、V6導(dǎo)聯(lián)；9、側(cè)壁： 、aVL 、 V5 、 V6 導(dǎo)聯(lián)；10、前側(cè)壁：、aVL、V3 、V4 、V5 、V6導(dǎo)聯(lián)；11 、廣泛前壁： V1 、V2 、V3 、V4 、V5 、V6導(dǎo)聯(lián)；12、正后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件35心肌缺血：主要特點(diǎn)是T波向量背離缺血區(qū)，心電圖表現(xiàn)為T(mén)波兩肢對(duì)稱倒置。 慢性心肌缺血：T波呈“冠狀T”改變。急性心肌缺血：T波高

10、聳或倒置，呈“冠狀T”改變。T波假性改善或偽正常變化。心外膜下心肌缺血，T波深倒置；心內(nèi)膜下心肌缺血，T波直立高聳。閉塞冠狀動(dòng)脈與心肌梗死部位對(duì)應(yīng)心電圖導(dǎo)聯(lián)改變關(guān)系：左主干狹窄：、aVL、V1V9；左前降支近端狹窄：V1V4；左前降支遠(yuǎn)端狹窄：V4V6；左回旋支狹窄：、aVL、V5V9；右冠脈狹窄：、aVF、V7V9、V3RV9R。 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件36心外膜下心肌缺血，T波對(duì)稱倒置；心內(nèi)膜下心肌缺血，T波直立高聳。(一)慢性心肌缺血(慢性冠狀動(dòng)脈供血不足)1.QRS-T夾角增大：TT，TV1TV5。2.部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置或呈“冠狀T”，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波

11、相對(duì)增高。3.可伴有ST段水平型、下垂型、下斜型壓低0.05毫伏。(二)急性心肌缺血(急性冠狀動(dòng)脈供血不足)可出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)改變：1.T波高聳或倒置，呈“冠狀T”改變。2.一過(guò)性U波倒置。3.一過(guò)性心律失常，如早搏、心房顫動(dòng)、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。4.一過(guò)性Q波，提示心肌嚴(yán)重缺血。5.一過(guò)性ST段下垂型或水平型壓低0.05毫伏。6.T波假性改善或偽正常變化：指原來(lái)倒置的T波轉(zhuǎn)為直立，也可伴ST段的改善。鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件37 臨床工作中常用心電圖來(lái)評(píng)價(jià)患者是否存在心肌缺血以及缺血程度。 如果不結(jié)合臨床病史，單純依賴心電圖來(lái)

12、選擇最合適的處理方案是無(wú)價(jià)值的。當(dāng)然若患者沒(méi)有臨床病史，心電圖既不非常特異也不特別敏感。 心電圖有其局限性。比如心電圖完全正常者，可能實(shí)際上存在嚴(yán)重和廣泛的冠狀動(dòng)脈病變。另外，急性心肌梗死住院患者，僅半數(shù)以下在發(fā)病的初期存在典型的心電圖變化，高達(dá)20的患者心電圖正常或較近正常。心肌缺血心電圖對(duì)心肌缺血診斷價(jià)值鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件38 正常情況下心室肌復(fù)極過(guò)程從心外膜開(kāi)始向心內(nèi)膜推進(jìn)，心肌缺血引起復(fù)極過(guò)程發(fā)生改變：心內(nèi)膜下缺血：心內(nèi)膜心肌復(fù)極時(shí)間延遲原來(lái)與心外膜復(fù)極向量抗衡的心內(nèi)膜復(fù)極向量減少或消失 ST段下移和T波倒置透壁性或心外膜心肌缺血或損傷：心肌

13、復(fù)極的順序逆轉(zhuǎn)（心內(nèi)膜先復(fù)極） ST段抬高和T波高尖心肌缺血的心電圖類(lèi)型（1）心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件391）T波改變（高尖）心肌缺血可引起多種T波改變：T波高尖、平坦、倒置或雙向。高尖T波是急性心肌梗死最早變化之一，最常見(jiàn)于胸前導(dǎo)聯(lián)。V1 to V3導(dǎo)聯(lián)孤立的高尖T波也可能由于左室后壁心肌缺血（T波倒置的鏡像改變）心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件40與心肌缺血或損傷有關(guān)的T波變化 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件41新近發(fā)生的下后壁心肌梗死患者V2和V3導(dǎo)聯(lián)高的T波，提示后壁缺血

14、。心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件42心肌缺血T波增高心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件432）T波倒置T波倒置 T波倒置可以是正常的：可出現(xiàn)在III、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)或V2（僅與V1導(dǎo)聯(lián)的T波倒置有關(guān)）；心肌缺血也可導(dǎo)致T波倒置，但必須記?。篒II、aVR和V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴QRS波主波向下屬于正常。T波倒置深、而對(duì)稱強(qiáng)烈地提示心肌缺血。心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件442012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科45不穩(wěn)定性心絞痛表現(xiàn)為倒置的T波心肌缺血鄭州大

15、學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件463）T波雙向改變某些非透壁性心肌缺血患者，表現(xiàn)為雙向T波。尤其是發(fā)生在胸前導(dǎo)聯(lián)是急性心肌缺血的特征。雙向T波通常進(jìn)展、演變成對(duì)稱性的T波。這些變化發(fā)生在不穩(wěn)定性心絞痛、或變異性心絞痛患者，強(qiáng)烈地提示心肌缺血。 不穩(wěn)定性或惡化性心絞痛強(qiáng)烈地提示心肌缺血。心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件47心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件484）ST段下移（ST depression)典型的心肌缺血引起ST段下移。正常ST段通常和T波連接平滑，常導(dǎo)致決定ST段結(jié)束和T波開(kāi)始很困難

16、。典型的心肌缺血產(chǎn)生ST段下移。正常的ST度通常和T波平滑的連接，因此要決定哪里是ST段的終末部分和T波開(kāi)始部分是困難的。ST段最早、最細(xì)微的變化是ST段變平，引起ST段和T波之間更明顯的角度。心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件49ECG showing normal wave form (A); flattening of ST segment (B), making T wave more obvious; horizontal (planar) ST segment depression (C); and downsloping ST segment

17、depression (D)心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件50缺血性胸痛患者顯著的ST段下移心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件51不穩(wěn)定性心絞痛患者廣泛的ST段下移心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件52A：生理性連接點(diǎn)型ST段下移；B：病理性連接點(diǎn)型ST段下移；生理性和病理性連接點(diǎn)型ST段下移鑒別2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科535）ST段抬高胸痛患者伴一過(guò)性的 ST段抬高是心肌缺血的特征，通常見(jiàn)于冠脈痙攣性 (變異型或 Prinzmetals) 心絞

18、痛。其中一部分患者將會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重的近端冠脈狹窄。當(dāng) ST段發(fā)生和消退后，可能隨后出現(xiàn)深的T波倒置（甚至沒(méi)有心肌損傷酶學(xué)異常的證據(jù)）。 心肌缺血鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件542012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科552012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科562012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例11572012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例12582012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科592012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例13602012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例14612012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例15622012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例16632012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科642012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科例17652012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電圖科66心肌缺血 (下壁、廣泛前壁）ST段呈水平型壓低0.5毫米或以R波為主的導(dǎo)聯(lián)T波低平、平坦或倒置。2012鄭州大學(xué)醫(yī)學(xué)院心電圖課件鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心電