蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、 蛛網(wǎng)膜下腔出血1 定義2 誘因3 并發(fā)癥4 臨床表現(xiàn)5 護(hù)理措施蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理查房病理、臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、診斷要點(diǎn)3治療要點(diǎn)、護(hù)理評估、護(hù)理診斷42概念、病因及發(fā)病機(jī)制1目 錄概念、病因及發(fā)病機(jī)制顱 腦 結(jié) 構(gòu) 腦、脊髓被膜解剖結(jié)構(gòu): 腦和脊髓的外面包有三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。 硬膜厚而堅(jiān)韌。蛛網(wǎng)膜薄而透明、緊鄰硬膜。軟膜富有血管和神經(jīng)，緊貼腦和脊髓的表面并伸入其溝裂內(nèi)。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有許多小纖維束相連。腦和脊髓的三層被膜在枕骨大孔處互相移行。 蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的間隙，叫蛛網(wǎng)膜下腔，腔隙內(nèi)含有腦脊液。顱 腦 結(jié) 構(gòu) 概念、病因及發(fā)病機(jī)制CT圖示 SAH動(dòng)脈

2、瘤破裂致SAH原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。概念、病因及發(fā)病機(jī)制 概念（兩者占腦卒中的6%8%）病因先天性動(dòng)脈瘤最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男腦血管畸形腦血管畸形高血壓動(dòng)脈硬化高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤其他如腦動(dòng)脈炎等圖例概念、病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形血管破裂管壁薄弱血壓驟升或飲酒血液蛛網(wǎng)膜下腔概念、病因及發(fā)病機(jī)制蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 出 血病理生理血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水概念、病因及

3、發(fā)病機(jī)制病理病理病理病理顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂 血細(xì)胞分解釋放5-羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動(dòng)脈痙攣甚至腦梗死病理、臨床表現(xiàn)并發(fā)癥誘因及先兆癥狀 發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛-預(yù)警性頭痛典型臨床表現(xiàn)90%存在頭痛；經(jīng)典的頭痛：突然、劇烈和持續(xù)性，經(jīng)常伴有惡心、嘔吐、腦膜刺激征，局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識喪失；爆炸樣頭痛：“一生中最劇烈的頭痛”；并發(fā)癥腦血管痙攣死亡和傷殘的重要原因

4、。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時(shí)數(shù)十分至數(shù)小時(shí) ）；遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；意識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。病理、臨床表現(xiàn)SAH的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病理、臨床表現(xiàn)起病驟急突然用力或情緒興奮等誘因，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展到最嚴(yán)重程度2腦膜刺激征 (1)頸項(xiàng)強(qiáng)直(2)克尼格氏征(3)布魯辛斯基征 5頭痛與嘔吐突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、顏面蒼白、全身冷汗。3多數(shù)患者無意識障礙，但可有煩躁不安。危重者可有譫妄，不同程度的意識不清及至昏迷，少數(shù)可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和精神癥狀。意識障礙和精神癥狀4年齡各年齡均可發(fā)病，以青壯年多見；先天性動(dòng)脈瘤破裂者多在2040歲1相關(guān)知識實(shí)

5、驗(yàn)室及其他檢查、診斷要點(diǎn)并發(fā)癥再出血腦血管痙攣腦積水病理、臨床表現(xiàn)是SAH主要的急性重癥并發(fā)癥，再出血的病死率約為50%，發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)最大，以后4周內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)均較高。累計(jì)再出血率予病后14天20%-25%，1個(gè)月時(shí)為30%，6個(gè)月為40%，以后每年為2%-4%。臨床表現(xiàn)為在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)等腦膜刺激征加重、原有癥狀和體征加重或重新出現(xiàn)等。確診主要根據(jù)上述臨床表現(xiàn)、CT顯示原有出血的增加或腰椎穿刺腦脊液含血量增加等。入院時(shí)昏迷、高齡、女性及收縮壓超過170的患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大。 大約20%-30%的SA

6、H患者出現(xiàn)腦血管痙攣，引起遲發(fā)型缺血損傷，可繼發(fā)腦梗死。血管痙攣一般與SAH出血后3-5天開始，5-14天達(dá)高峰，2-4周后逐漸減少。缺血癥狀的發(fā)生與初期CT顯示腦池積血的量有關(guān)。臨床表現(xiàn)為意識改變，局灶神經(jīng)功能損害體征（如偏癱）后兩者均有。動(dòng)脈瘤附近腦組織損害的癥狀通常最嚴(yán)重。 約15%-20%的患者可出現(xiàn)急性梗阻性腦積水，多發(fā)生于出血后1周內(nèi)，因蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路所致。有學(xué)者報(bào)道，SAH急性期CT顯示腦室擴(kuò)大的患者達(dá)35-70%。輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和近記憶損害，重者出現(xiàn)頭痛，嘔吐，意識障礙等。急性梗阻性腦積水，大部分因出血被吸收而好轉(zhuǎn)，僅約3%-5%的患者

7、在SAH后遺留交通性腦積水，表現(xiàn)為精神障礙或癡呆，步態(tài)異常和尿失禁，腦脊液壓力正常，故也稱為正常顱壓腦積水。頭顱CT或MRI顯示腦室擴(kuò)大CSF呈血性蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像確定動(dòng)脈瘤和血管畸形位置頭顱CT（首選）腦脊液腦血管造影實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、診斷要點(diǎn)絕對臥床休息控制血壓解除腦血管痙攣減輕腦水腫絕對臥床休息4-6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動(dòng)，情緒激動(dòng)，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時(shí)水平，最好不超過20/12kPa，但不能降得太低，以防腦供血不足。多主張選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時(shí)用速尿。治 療止血?jiǎng)┑膽?yīng)用抗纖溶藥

8、： 6-氨基己酸、止血芳酸。腰穿放腦脊液治療當(dāng)病人劇烈頭痛，用一般止痛藥難以控制時(shí)，可謹(jǐn)慎地采用腰穿放腦脊液的方法治療，以緩解臨床癥狀。手術(shù)治療發(fā)病后2472h內(nèi)進(jìn)行。但昏睡、深昏迷的患者不適于急性期手術(shù)，除非顱內(nèi)血腫的發(fā)展危急生命。如屬動(dòng)靜脈畸形，可等到一般情況好轉(zhuǎn)后手術(shù)。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、診斷要點(diǎn)腦血管疾病鑒別表腦血栓腦栓塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血常見病因動(dòng)脈硬化心臟病高血壓動(dòng)脈硬化動(dòng)脈瘤、血管畸形發(fā)病緩急較緩（小時(shí)）最急（秒、分）急（分、小時(shí)）急（分）意識障礙較少較少多見常一過性偏癱有，輕重不一有有少見腦膜刺激癥多無多無偶有明顯腦脊液清清壓力度，血性壓力高、血性CT腦內(nèi)低密度區(qū)腦內(nèi)低密度區(qū)腦

9、內(nèi)高密度區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)高密度區(qū)輔助檢查病理、臨床表現(xiàn)病例匯報(bào)基本情況 患者 仇淑蓮 女 80歲 因“頭痛5天加重伴意識不清2天”入院。既往有糖尿病、高血壓病史25年，腦梗死病史1年。T:37.8 P:100次/分 R:25次/分 BP:182/87mmHg?；杷癄顟B(tài)，言語不清。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射存在，雙眼球結(jié)膜水腫。左側(cè)肢體肌力0級，右上肢肌力4級，右下肢肌力2級，雙側(cè)Chaddock征(+)，頸部抵抗，Kernig征陰性、Babinski征陽性2014-07-14 顱腦CT 蛛網(wǎng)膜下腔出血、多發(fā)硬膜下血腫并大腦鐮下疝主要病史特點(diǎn) 25年的高血壓史 5天前摔傷頭部，出

10、現(xiàn)頭痛，為全頭持續(xù)性漲痛，伴惡心，嘔吐3次，嘔吐物為胃內(nèi)容物 有典型的臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)（劇烈頭痛伴嘔吐），伴左側(cè)偏癱，腦膜刺激征陽性。.2014-07-14顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查、診斷要點(diǎn)潛在并發(fā)癥 再出血、腦疝。有受傷的危險(xiǎn) 與抽搐發(fā)作有關(guān)便秘 與長期臥床有關(guān)軀體移動(dòng)障礙 與肢體癱瘓有關(guān)潛在并發(fā)癥 (肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、深靜脈血栓)與長期臥床肢體癱瘓有關(guān)水電解質(zhì)平衡紊亂與應(yīng)用脫水劑有關(guān)發(fā)熱 與血腫吸收有關(guān)知識缺乏 與疾病相關(guān)的知識護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥（再出血、腦疝）受傷的危險(xiǎn)抽搐發(fā)作防止唇舌咬傷及自傷，床旁備壓舌板，保護(hù)好患者頭部及肢體防止意外發(fā)生軀體

11、移動(dòng)障礙按時(shí)給予更換體位，保持肢體功能位便秘給予患者家屬飲食指導(dǎo)，多食營養(yǎng)豐富高維生素、清淡易消化低鹽低脂飲食糖腦病飲食，必要時(shí)給予開塞露納肛病情監(jiān)測：a、意識、瞳孔、生命體征的觀察：意識狀態(tài)是觀察病情變化，判斷病情進(jìn)展的一個(gè)重要指征，若昏迷呈現(xiàn)進(jìn)行性加深，往往是顱內(nèi)壓增高，有隨時(shí)發(fā)生腦疝的可能。保持血壓的穩(wěn)定也很重要。b、再出血的臨床表現(xiàn)： 首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛，惡心嘔吐及意識障礙加重，原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等，提示再出血的可能。C、絕對臥床，告知患者及家屬絕對臥床的重要性，床頭懸掛標(biāo)識。病情穩(wěn)定，也應(yīng)注意病情觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血護(hù)理措施潛在并發(fā)癥脫水治療必須做到：(1)嚴(yán)格控制24 h出入量。(2)密切注意病情變化，如出現(xiàn)心律失常、血壓下降、脈搏細(xì)弱、意識改變應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。(3)注入高滲液時(shí)，勿使液體外溢，以免損傷組織，注入甘露醇時(shí)應(yīng)掌握時(shí)間于1530 min內(nèi)滴完，按時(shí)給藥，以保持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定知識缺乏告知病人家屬與疾病相關(guān)的治療、護(hù)理和預(yù)防保健知識。做好心理護(hù)理發(fā)熱高熱時(shí)給予物理降溫，必要時(shí)給予安痛定肌肉注射應(yīng)用氣墊床，定時(shí)翻身，骨窿突部位可給予減壓貼保護(hù)，避免壓瘡發(fā)生，留置尿管每日定時(shí)給予會(huì)陰護(hù)理，保持會(huì)