口腔科學(xué)課件：第四章 牙體牙髓病

1、牙釉質(zhì)Enemal牙本質(zhì)Dentin牙齦Gingiva牙神經(jīng)-牙髓Pulp牙槽骨Bone第四章 牙體牙髓病 第一節(jié) 齲病齲病（dental caries,tooth decay）一.齲病的定義: 是牙齒在以細(xì)菌為主的多種因素影響下, 牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病. 就病因角度而言,齲病也可稱為是牙體硬組織的細(xì)菌感染性疾病. 二. 齲病的臨床特征:是牙體硬組織在色,形,質(zhì)均發(fā)生變化. 初期時(shí)牙齲壞部位的硬組織發(fā)生脫礦,微晶體結(jié)構(gòu)改變,牙透明度下降,致使牙釉質(zhì)呈白堊色.繼之病變部位有色素沉著,局部可呈黃褐色或棕褐色.中晚期牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)無機(jī)成分脫礦和有機(jī)物分解導(dǎo)致牙體組織疏松軟化

2、.發(fā)生牙體缺損,產(chǎn)生齲洞.齲洞一旦形成,則缺乏自身修復(fù)能力.1 健康的牙齒2 牙釉質(zhì)開始脫礦 3 齲齒的初始狀態(tài)4 牙齒已經(jīng)脫礦5 脫礦繼續(xù)加重6 牙齒徹底崩潰齲病的不同階段 齲病是口腔主要的常見病 也是人類最普遍 的疾病之一，世界衛(wèi)生組織已將其與癌腫和 心血管疾病并列為人類三大重點(diǎn)防治疾病。 三.齲病的歷史: 齲病是人類歷史上一種極為古老的疾病，據(jù)考古研發(fā)現(xiàn)，齲病可追溯到新石器時(shí)代，即公元前12000-3000年. 我國古代在口腔醫(yī)學(xué)中有很多發(fā)明創(chuàng)造,如:使用植毛牙刷,銀膏補(bǔ)牙,雄黃治療齲齒,叩齒等. 從文藝復(fù)興時(shí)代起，歐洲的口腔醫(yī)學(xué)特別 是關(guān)于齲病的研究有了較大的展。 十九世紀(jì)末，Mill

3、er在德國進(jìn)行了一系列細(xì) 菌學(xué)研究大大的推動(dòng)了齲病的研究，至今仍 有重要意義。 美國G。V。Black提出的窩洞分類標(biāo)準(zhǔn)， 一 直沿用至今。二十世紀(jì)六十年代Keyes提 出了齲病三聯(lián)因素概念，以及隨后發(fā)展的四 聯(lián)因素學(xué)說，都豐富了化學(xué)細(xì)菌學(xué)說的內(nèi)容 四.齲病流行特點(diǎn): 1. 在古代人群患齲情況并不嚴(yán)重. 2. 齲病隨著人類進(jìn)化及經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的發(fā)展,特 別是食糖攝入量的增加而上升. 3. 20世紀(jì)70年代以前,工業(yè)化程度高的國家 齲病指數(shù)較高,80年代開始至90年代,發(fā)展 中國家開始出現(xiàn)齲病上升趨勢(shì). 4. 大量調(diào)查資料的統(tǒng)計(jì)分析表明:在恒牙列中,下頜第一磨牙患齲的頻率最高,其次是下頜第二磨牙,以后

4、依次是上頜第一磨牙、上頜第二磨牙、前磨牙、第三磨牙、上頜前牙患齲率最低的是下頜前牙在乳牙列中，患齲由高到低依次為下第二乳磨牙，上第二乳磨牙，第一乳磨牙，乳上頜前牙，乳下頜前牙 齲損的好發(fā)牙面以咬合面居首位，其次是鄰 面，再次是頰面成人的齲病 Adult Cavities 五.四聯(lián)因素理論： 齲病的發(fā)生要求有敏感的宿主、口腔致齲菌群的作用以及適宜的底物，而這些底物又必須在口腔滯留足夠的時(shí)間。致齲四要素微生物Microorganisms食物Substrate宿主與牙齒Host &Teeth 時(shí)間 Time齲CARIES、細(xì)菌: 主要致齲菌是變形鏈球菌，其次為某些乳桿菌和放線菌屬。 這些細(xì)菌的致齲特

5、性是基于其利用蔗糖的產(chǎn)酸能力、耐酸能力以及對(duì)堅(jiān)硬牙表面的附著能力。 它們能利用飲食中的蔗糖合成大量的細(xì)胞外多糖，其中主要為葡聚糖，這些胞外多糖構(gòu)成牙菌斑的細(xì)菌間基質(zhì)。 PH達(dá)到5.5以下時(shí),才能導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦。 沒 有 細(xì) 菌 就 沒 有 齲 齒牙菌斑：是未礦化的細(xì)菌性沉積物，牢固地粘附于牙面和修復(fù)體表面，由粘性基質(zhì)和嵌入其中的細(xì)菌構(gòu)成?；|(zhì)的主要成分是唾液糖蛋白和細(xì)菌的胞外聚合物?？梢暈榧?xì)菌的微生態(tài)環(huán)境，細(xì)菌在這種環(huán)境中生長(zhǎng)、發(fā)育、繁殖和衰亡，并在其中進(jìn)行復(fù)雜的代謝活動(dòng)。、食物： 糖的致齲作用與其種類、攝入量和攝糖頻率有關(guān). 單糖和雙糖易被致齲菌利用產(chǎn)酸，多糖則不易被細(xì)菌所利用 ；粘度大的食糖

6、較糖溶液致齲力強(qiáng). 糖的致齲性依次為:蔗糖、葡萄糖、麥牙糖、乳糖、果糖、山梨糖、木糖醇. 、宿主： 宿主對(duì)齲病的敏感性涉及到多方面因素，如唾液的流速、流量、成分，牙的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，機(jī)體的全身狀況等.、時(shí)間： 齲病發(fā)病的每個(gè)過程都需要一定時(shí)間才能完成.從牙面上清除所有附著物到獲得性膜開始產(chǎn)生；從獲得性膜附著到菌斑形成；從細(xì)菌代謝碳水化合物產(chǎn)酸到釉質(zhì)脫礦等過程需要一定時(shí)間 . 獲得性膜:唾液糖蛋白吸附至牙面所形成的生物膜. 齲齒的產(chǎn)生過程糖份/淀粉牙菌斑細(xì)菌 六.臨床表現(xiàn)（一）按進(jìn)展速度分類 1、急性齲：又稱濕性齲 猛性齲：又稱放射性齲 2、慢性齲：又稱干性齲 靜止齲 3、繼發(fā)齲：（二）按損害解剖部

7、位分類1合面（窩溝）齲:牙面窩溝是釉質(zhì)的深通道,個(gè)體之間的形態(tài)差異很大.其發(fā)生限于前后磨牙咬合面,磨牙頰面溝和上頜前牙舌面.2平滑面齲：鄰面齲、頸部齲3根面齲：齲病過程大多從釉質(zhì)表面開始，但亦有從牙骨質(zhì)或直接從牙本質(zhì)表面進(jìn)入，如牙根面齲。在根部牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害被稱作根面齲。4線形釉質(zhì)齲：發(fā)生于上頜前牙唇面的新生線處，齲病損害呈新月形。5.隱匿性齲：好發(fā)于磨牙溝裂下方和鄰面。成人的齲病 Adult Cavities （三）按病變深度分類 淺齲：白堊斑、黃褐斑或黑斑，探診粗糙，一般無主觀癥狀，對(duì)冷、熱、酸、甜刺激亦無明顯反應(yīng)。 中齲：達(dá)到牙本質(zhì)淺層，已形成齲洞， 牙本質(zhì)軟化呈黃褐或深褐色，對(duì)

8、冷、熱、酸、甜敏感或有酸痛感覺， 刺激去除后癥狀立即消失 。 深齲：已形成很深的齲洞到牙本質(zhì)深層， 冷、熱 、 酸、甜等刺激產(chǎn)生的疼痛 較中齲更加劇烈。淺齲中齲深齲七.治療一化學(xué)療法 1 應(yīng)用氟化物：早期釉質(zhì)齲應(yīng)用氟化物，可 使脫礦釉質(zhì)沉積氟化物，促進(jìn)再礦化。常用 的氟化物有75%氟化鈉甘油糊劑。 2 10%的硝酸銀：主要制劑有10%硝酸銀和 氨硝酸銀。硝酸銀與人體組織和細(xì)菌的蛋白 結(jié)合形成蛋白銀沉淀。二 再礦化療法： 用人工的方法使已經(jīng)脫礦、變軟的 釉質(zhì)發(fā)生再礦化，恢復(fù)硬度，使早期 釉質(zhì)齲終止或消除的方法稱再礦化治 療。三窩溝封閉：預(yù)防性樹脂充填 封閉劑作為一屏障，使窩溝與口腔 環(huán)境隔絕，阻

9、止細(xì)菌、食物殘?jiān)捌?酸性產(chǎn)物等致齲因子進(jìn)入窩溝。四修復(fù)性治療：俗稱補(bǔ)牙 方法：去腐、備洞、隔濕、消毒、墊 底、充填.常用墊底材料 ： 氧化鋅丁香油糊劑 磷酸鋅粘固粉、聚羧酸鋅粘固粉.常用充填材料： 銀汞合金、復(fù)合樹 脂、玻璃離子.1.消滅致齲菌 化學(xué)制劑 : 1/1000 洗必泰溶液嗽口（味苦，舌背變棕褐色） 酶防齲 :葡聚糖酶、變聚糖酶. 免疫防齲:多肽疫苗、基因重組疫苗 控制牙菌斑: 刷牙，潔牙間隙 ，定期口 腔檢查 （約6月一次八預(yù)防2. 限制糖食或用糖代用品 固體糖較液體糖在口腔存留時(shí)間長(zhǎng). 兩餐之間食糖較進(jìn)食時(shí)食糖對(duì)牙更有害. 睡前食糖后糖在口腔存留時(shí)間最長(zhǎng). 糖的致齲作用：蔗糖葡

10、萄糖麥芽糖、乳糖、果糖. 山梨糖、木糖醇基本上不能被致齲菌利用產(chǎn)酸,故常用作防齲的甜味替代品.3.提高宿主抗齲能力 1 氟化物防齲 局部用氟（牙面涂氟） 飲水加氟 （飲水F濃度低于0.5ppm地區(qū)，氟濃度以 0.71.0 ppm為宜） F離子的作用：抑制致齲菌的代謝和生長(zhǎng)、抑制糖酵解酶活性與羥基磷灰石結(jié)合成氟磷灰石，后者抗齲能力強(qiáng),促進(jìn)齲損區(qū)再礦化（羥基磷灰石形成以氟磷灰石為核心） 2防齲涂料 如窩溝封閉 齲病的不同階段第二節(jié)牙髓炎 pulpitis 一、 可復(fù)性牙髓炎 reversible 即牙髓充血 hyperemia of pulp 臨床表現(xiàn) 1. 激發(fā)痛 患牙受到冷熱溫度刺激或酸甜化

11、學(xué)刺激時(shí),立即出現(xiàn)瞬間疼痛反應(yīng),尤其對(duì)冷 刺激更敏感.刺激一去除疼痛隨即消失. 2. 無自發(fā)痛,無叩痛. 3. 可發(fā)生在深齲、楔狀缺損、深牙周袋、咬合 創(chuàng)傷. 診斷要點(diǎn) 1.主訴對(duì)溫度刺激一過性,但無自 發(fā)痛史. 2.可找到能引起牙髓病變的牙體 病損或牙周組織損害等病因. 3.患牙對(duì)冷測(cè)驗(yàn)的反應(yīng)閾值降 低,相同的刺激,患牙?？沙霈F(xiàn)一 過性敏感.鑒別診斷 1. 深齲:患牙對(duì)溫度刺激也敏感,但 往往是當(dāng)冷、熱刺激進(jìn)入深齲洞內(nèi) 才出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，且其刺激去除后 癥狀并不持續(xù). 2. 不可復(fù)性牙髓炎:自發(fā)痛,溫度刺 激去除后疼痛反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)久, 有時(shí)可出現(xiàn)輕度叩痛. 3. 牙本質(zhì)過敏:對(duì)探、觸等機(jī)械

12、刺 激和酸、甜等化學(xué)刺激更敏感. 二、不可復(fù)性牙髓炎 irreversible 包括急性、慢性、殘髓炎、逆行性牙髓炎 1.急性牙髓炎 acute 髓腔解剖生理特點(diǎn): 1硬腔被無讓性的牙本質(zhì)包圍. 2牙髓血管無側(cè)副循環(huán). 3根尖孔狹小且有神經(jīng)、血管、淋巴及致 密纖維組織通過. 4牙髓組織壓較人體其他組織高，炎癥時(shí) 可高14Kp 這些特點(diǎn)使牙髓的損傷一般 都難以恢復(fù),且易產(chǎn)生疼痛.臨床表現(xiàn)1自發(fā)性陣發(fā)性劇痛2溫度刺激加劇疼痛:如果牙髓已有化膿 或部分壞 死,患牙可表現(xiàn)為”熱痛冷緩解”3夜間痛4疼痛不能定位 牙髓神經(jīng)無特殊感受器,只有游離的神經(jīng)末梢為痛覺感受器 放散痛 同側(cè)上下前后擴(kuò) 牽涉痛 咽、耳

13、顳部、頭部疼痛 5晚期可有輕微叩痛 診斷1典型的疼痛癥狀。 2牙髓活力測(cè)驗(yàn)，尤為溫度測(cè)驗(yàn)結(jié)果以及叩診反應(yīng)可幫助定位患牙。3患牙肯定可被查到有引起牙髓病變的牙體損害或其他病變。鑒別診斷1.三叉神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛的發(fā)作一般有疼痛“板機(jī)點(diǎn)”，很少在夜間發(fā)作，且冷熱刺激并不引起疼痛齦乳頭炎：齦乳頭炎也可出現(xiàn)劇烈的自發(fā)性疼痛，但疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛，患者對(duì)疼痛多可定位急性上頜竇炎：急性上頜竇炎時(shí)所出現(xiàn)的疼痛為持續(xù)性脹痛，患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累而致二三顆牙均有叩痛2.慢性牙髓炎 chronic 一般由急性轉(zhuǎn)變而來，也可以開始即為慢性，病程長(zhǎng).患者有長(zhǎng)期冷熱刺激痛病史，常伴有咬合不適或輕度叩痛，可

14、自行定位。 病理分型： 1慢性閉鎖性牙髓炎2慢性潰瘍性牙髓炎 3慢性增生性牙髓炎 區(qū)分牙齦,牙髓 ,牙周膜息肉臨床表現(xiàn) 1間歇性鈍痛或每日出現(xiàn)定時(shí)鈍痛. 2激發(fā)痛: 食物嵌塞痛和冷熱刺激痛. 3無自發(fā)性劇痛 ，有時(shí)可出現(xiàn)陣發(fā)性 隱痛或鈍痛。 4探診時(shí)劇痛: 齲洞內(nèi)可見穿髓孔或肉 芽組織,閉鎖型探診感覺遲鈍. 5可有輕微叩痛: 炎癥波及根尖部的牙 周膜診斷 1可以定位患牙,有長(zhǎng)期冷熱刺激痛史和 或自發(fā)痛史. 2叩診反應(yīng)作為很重要的參考指標(biāo). 3可查到引起牙髓炎的牙體硬組織疾患. 4患牙對(duì)溫度測(cè)驗(yàn)的異常表現(xiàn).鑒別診斷深齲溫度刺激和叩痛不一樣可復(fù)性牙髓炎干槽癥近期有拔牙史治療1急性牙髓炎的應(yīng)急處理：

15、 開髓減壓 藥物止痛 : 牙痛水、丁香油、 六神丸、花椒粉、速效牙痛靈 針灸或指壓止痛 : 合谷、人中、頰車 2急慢性牙髓炎的?？浦委煟?主要 采用根管治療（有時(shí)也用干 髓術(shù)、牙髓塑化治療）3可復(fù)性牙髓炎的治療： 直接或間接蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù) 第三節(jié) 急性根尖周炎一.急性漿液性根尖周炎臨床表現(xiàn) 癥狀：主要為患牙咬合痛自發(fā)性持續(xù)性疼 痛， 患牙伸長(zhǎng)浮出感、咬合時(shí)早接觸，能定位患牙 檢查：1患牙可見齲壞，充填體或其他牙體硬組織疾患，有時(shí)可查到牙周袋2患牙叩痛，捫壓患牙根尖部有不適或疼痛感 牙齦明顯異常3患牙可有I度牙松動(dòng).4牙冠變色,牙髓活測(cè)驗(yàn)無反應(yīng)，但乳牙或 年輕恒牙對(duì)活力測(cè)驗(yàn)有反應(yīng)，甚至出現(xiàn)

16、疼痛5線檢查根尖周組織影像無明顯異常.二.急性化膿性根尖周炎 急性化濃性根尖周炎多是由急性漿液期發(fā)展而來,也可由慢性根尖周炎轉(zhuǎn)化而來.此階段通稱作急性牙槽膿腫或急性根尖周膿腫. 1.根尖膿腫 .骨膜下膿腫 3.粘膜下膿腫急性化膿性根尖周炎的發(fā)展的3個(gè)階段 1.根尖膿腫: 臨床表現(xiàn) 患牙出現(xiàn)自發(fā)性劇痛、持續(xù)性跳 痛，伸長(zhǎng)感加重，患者不敢對(duì)合。叩痛 + +，松動(dòng)度。根尖部牙齦 潮 紅，但無明顯腫脹。捫診感輕微疼 痛，相應(yīng)的淋巴結(jié)有腫大及壓痛。.骨膜下膿腫: 臨床表現(xiàn) 患牙的持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛更加劇 烈，患牙更感高起、松動(dòng)，輕觸患牙即 感疼痛難忍，叩痛+，松動(dòng)度，還可 伴體溫升高.嚴(yán)重者可在相應(yīng)頜面出現(xiàn)蜂 窩組織炎,牙齦紅腫有明顯壓痛,捫診深部 有波動(dòng)感.3.粘膜下膿腫: 臨床表現(xiàn) 根尖區(qū)粘膜的腫脹已局限,呈半 球形隆起.捫診時(shí),波動(dòng)感明顯,患牙 的自發(fā)性脹痛及咬合痛減輕,叩痛 +,松動(dòng)度.三.慢性根尖周炎 由急性根尖周炎轉(zhuǎn)變而來，或由牙髓壞死、牙髓壞疽發(fā)展而來。 病理分型1慢性