右美托咪定臨床應(yīng)用課件

1、鹽酸右美托咪定注射液臨床應(yīng)用進(jìn)展東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無錫分院無錫錫山人民醫(yī)院 劉清仁主要交流內(nèi)容Alpha-2受體和Alpha-2受體激動劑右美托咪定的藥代和藥效右美托咪定的臨床應(yīng)用適應(yīng)證說明書以外的臨床應(yīng)用鎮(zhèn)痛作用的給藥途徑主要注意事項和使用方法腎上腺素能受體1212作用部位平滑?。ㄑ埽┩挥|前心 臟平滑?。ㄖ夤埽┳?用收 縮抑制NE釋放HR CO 舒 張Alpha-2 受體激動劑可樂定選擇性 2:1 200:11三室藥代動力學(xué)模型t1/2 10 mint1/2 8 hrs1口服，貼片和硬膜外2抗高血壓1輔助鎮(zhèn)痛1右美托咪定選擇性 2:1 1620:13三室藥代動力學(xué)模型t1/2 6 mi

2、nt1/2 2 hrs3靜脈制劑3鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛31. Maze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kamibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.主要藥代動力學(xué)參數(shù)t1/2 6 mint1/2 2 hr時量相關(guān)半衰期（CSHT, t1/2cs）隨著輸注時間延長而明顯延長持續(xù)輸注10 min，t1/2cs: 4 min持續(xù)輸注8 hr，t1/2cs: 250 min提示：長時間輸注后清除變得緩慢主要藥效動力學(xué)指標(biāo)起效時間：10 15 min作

3、用高峰：25 30 min起效比較緩慢輸注過程不宜頻繁更換輸注濃度Alpha-2 受體激動劑的藥理作用Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474Alpha-2 受體激動劑的藥理作用（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴張支氣管Alpha-2 受體激動劑的藥理作用（2）心血管系統(tǒng)血管收縮（外周 2B ）血管擴張（中樞 2A ）心動過緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素 抗利尿激素 心房利鈉肽Alpha-2 受體激動劑的藥理作用（3）內(nèi)分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放減少胰島素釋放減少皮質(zhì)醇釋放減少生長激素釋放增加胃腸道唾液腺

4、分泌減少腸道運動減弱右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用作用起始于藍(lán)斑細(xì)胞膜超極化降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度與擬 GABA 藥物的差別Dexmedetomidine（右美托咪定）作用于腦干（藍(lán)斑）自然非動眼睡眠喚醒系統(tǒng)功能依然存在擬GABA藥物作用于下丘腦非自然睡眠自然睡眠的優(yōu)越性避免睡眠剝奪認(rèn)知功能障礙譫妄免疫功能異常有利于神經(jīng)元復(fù)元與修整總結(jié)：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點有明確的量效關(guān)系鎮(zhèn)靜過程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護(hù)人員有助于評估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉(zhuǎn)（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機制比較復(fù)雜脊髓背角的2受體心

5、理和情感因素硬膜外注射快速彌散進(jìn)入腦脊液5 20 min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報道不一致明顯的阿片類藥物的節(jié)儉作用，阿片類藥物的用量可以減少50%麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用術(shù)中和術(shù)后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類藥物降低吸入麻醉藥的MAC值當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到0.6 0.8 ng/mL時，可以減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%右美托咪定對呼吸的影響類似于自然睡眠對呼吸的影響減少分鐘通氣量保持對二氧化碳增高的通氣反應(yīng)不增強阿片類藥物的呼吸抑制支氣管擴張呼吸中樞驅(qū)動力降低上呼吸道梗阻右美托咪定對心血管功能的影響Alpha-2受體激動劑的心血

6、管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞血壓降低心率減慢靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應(yīng)第一相：血壓增高，心率減慢機制：激動突觸前 2B和突觸后 1受體第二相：典型的突觸前 2受體激動血壓下降心率減慢右美托咪定適應(yīng)證（FDA, USA）1999ICU 氣管插管機械通氣患者 24 hrs 鎮(zhèn)靜2008非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時鎮(zhèn)靜右美托咪定適應(yīng)證（SFDA, China）2009年6月（新晨制藥申報）用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜右美托咪定適應(yīng)證2207-Aug-22ICU最初插管和使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜非插管患者術(shù)前、術(shù)中或檢查時的鎮(zhèn)靜全身麻醉手

7、術(shù)患者氣管插管和機械通氣時鎮(zhèn)靜臨床應(yīng)用可超過24小時獲批1999年2008年2009年2010年2012年右美托咪定的臨床應(yīng)用（1）全麻誘導(dǎo)：血流動力學(xué)平穩(wěn)誘導(dǎo)前給與負(fù)荷劑量 0.5 1.0 g/kg（10 15min） 全麻維持：與全身麻醉藥物有明顯的協(xié)同作用持續(xù)泵注 0.2 0.4 gkg-1h-1 全麻蘇醒預(yù)防蘇醒期躁動手術(shù)結(jié)束前40分鐘給予負(fù)荷劑量：0.8 g/kg如術(shù)中持續(xù)靜脈泵注，手術(shù)結(jié)束前40 60分鐘停藥右美托咪定的臨床應(yīng)用（2）區(qū)域阻滯時鎮(zhèn)靜 持續(xù)泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1 有創(chuàng)檢查鎮(zhèn)靜 負(fù)荷劑量 1g/kg維持劑量 0.2 0.7 gkg-1h-1 重癥機械通氣

8、患者鎮(zhèn)靜 持續(xù)泵注 0.2 0.7 gkg-1h-1，通常 0.4 gkg-1h-1使用時間不超過72小時右美托咪定的臨床應(yīng)用（3）特殊人群或手術(shù)的應(yīng)用困難插管和纖支鏡檢查時鎮(zhèn)靜 功能神經(jīng)外科手術(shù)麻醉維持期用藥 心血管手術(shù)麻醉中應(yīng)用 孕產(chǎn)婦：不推薦使用小兒：說明書以外的使用肝腎功能障礙患者 阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征患者 術(shù)后譫妄的老年患者 ICU插管和使用呼吸機病人的鎮(zhèn)靜。在拔管之前、中、后連續(xù)使用，無需停藥，輔助拔管。2013年指導(dǎo)意見：使用時間不超過72 h。全麻抑制應(yīng)激，穩(wěn)定循環(huán)輔助麻醉，減少麻醉藥用量有助于拔管的平穩(wěn)抗寒戰(zhàn)預(yù)防認(rèn)知功能障礙功能神經(jīng)外科手術(shù)（1）運動區(qū)手術(shù)維持

9、基礎(chǔ)麻醉開顱后開始泵注右美托咪定負(fù)荷劑量：0.5 g/kg維持劑量：0.2 0.5 gkg-1h-1 在運動區(qū)手術(shù)前改為：0.1 0.3 gkg-1h-1 同時減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量術(shù)中監(jiān)測BIS，當(dāng)BIS 70時實施喚醒功能神經(jīng)外科手術(shù)（2）語言區(qū)手術(shù)側(cè)臥位手術(shù)，一般放置喉罩開顱后開始泵注右美托咪定負(fù)荷劑量：0.5 g/kg維持劑量：0.2 0.5 gkg-1h-1在語言區(qū)手術(shù)前改為：0.1 0.2 gkg-1h-1 同時減少瑞芬太尼和丙泊酚的用量在BIS 80，呼之睜眼，自主呼吸良好時拔除喉罩完成喚醒后加深麻醉，重新置入喉罩心血管手術(shù)麻醉中的應(yīng)用誘導(dǎo)時復(fù)合應(yīng)用右美托咪定 0.5 1 g

10、/kg 麻醉誘導(dǎo)時循環(huán)平穩(wěn)，靜脈麻醉藥用量明顯減少維持期持續(xù)泵注右美托咪定0.1 0.3gkg-1h-1 有助于控制心率，應(yīng)注意調(diào)節(jié)其他藥物用量關(guān)閉胸骨時給予右美托咪定0.1 0.3 gkg-1h-1 有利于實現(xiàn)快通道麻醉和控制拔管反應(yīng)術(shù)畢在ICU持續(xù)靜脈泵注0.05 0.2gkg-1h-1 減少譫妄和躁動，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定阿片或酒精成癮引起的撤藥綜合征患者 可用于預(yù)防與治療長期使用阿片類藥物或酒精成癮引起的撤藥綜合征 治療負(fù)荷劑量1 g/kg（1015min）0.2 0.7g/kg/h持續(xù)靜脈輸注 72 hr預(yù)防負(fù)荷劑量1 g/kg（1015min）停用成癮的藥物再給予0.2 0.7g/k

11、g/h持續(xù)靜脈輸注 72 hr術(shù)后譫妄的老年患者 明顯縮短老年患者術(shù)后譫妄的持續(xù)時間、減輕臨床癥狀 負(fù)荷劑量：0.5 1 g/kg0.2 0.7 g/kg/hr持續(xù)靜脈輸注 最大用藥量不超過1.5 g/kg/hr術(shù)中持續(xù)靜脈輸注右美托咪定可預(yù)防老年癡呆病人術(shù)后躁動小兒手術(shù)明顯減少術(shù)后小兒躁動的發(fā)生率負(fù)荷劑量：0.3 1 g/kg（15 min)0.2 0.7 g/kg/hr持續(xù)靜脈輸注 全麻手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈泵注右美托咪定05gkg(15 min)心臟手術(shù)應(yīng)減量眼科手術(shù)降低眼內(nèi)壓、很好耐受，隨時喚醒負(fù)荷劑量：0.6 0.8 g/kg（1015 min)0.3 0.4 g/kg/hr持

12、續(xù)靜脈輸注 維持鎮(zhèn)靜深度在OAA/S34分區(qū)域阻滯-靜脈輔助局部麻醉鎮(zhèn)靜（穿刺前）降低寒顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)區(qū)域阻滯-蛛網(wǎng)膜下腔下肢手術(shù)：Bupi 12.5 mg+Dex 5g經(jīng)尿道前列腺手術(shù)： Bupi 6 mg+Dex 3g 加快起效時間，延長運動和感覺阻滯，血流動力學(xué)穩(wěn)定,并降低24小時止痛藥的需求 Kim JE, et al. Biol Pham Bull, 2013, 36:959-65 Vidhi Mahendru, et al. J Anaesthesiol Clin Pharmacol, 2013 29:496-502. 區(qū)域阻滯-硬膜外VS Morphine 0.5% Le

13、vobupi+Dex 1.5g/kg(20 ml) 運動阻滯晚，口干，但減少惡心、瘙癢VS Clonidine 0.2% Ropi+Dex 1g/kg(20 ml) 鎮(zhèn)痛起效及達(dá)峰時間短，作用時間長，血流動力學(xué)穩(wěn)定，惡心、口干少Manal M, et al. Egyptian Journal of Anaesthesia, 2014, 30:137-141MS Saravana Babu, et al. Indian J Anaesth, 2013, 57:371-76. 區(qū)域阻滯-外周神經(jīng)臂叢 0.5% Bupi+Dex 1g/kg(35 ml)肋間神經(jīng) 0.375% Ropi+Dex 1g

14、/kg(30 ml) 起效快，作用長，延長首次鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥量及不良反應(yīng)發(fā)生率Sarita s s, et al. Indian J Anaesth, 2012, 56:243-9. 陳曉輝, 等. 臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28:1064-6區(qū)域阻滯-關(guān)節(jié)腔膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 0.25% Ropi+Dex 100g (20 ml) 增強鎮(zhèn)痛效果，減少鎮(zhèn)痛藥量 Saline +Dex 1g/kg(20 ml) 減輕術(shù)后6 h的疼痛，延長首次鎮(zhèn)痛時間Paul s, et al. Ceylon Med J, 2010, 55:111-5Al-Metwalli RR, et al. Br J A

15、naesth, 2008, 101:395-9有創(chuàng)治療/檢查胃腸道內(nèi)窺鏡檢查治療心內(nèi)科介入治療神經(jīng)外科介入治療內(nèi)鏡逆行胰膽管造影纖支鏡和支氣管導(dǎo)管置人循環(huán)穩(wěn)定、無明顯呼吸抑制鎮(zhèn)痛作用-超前鎮(zhèn)痛誘導(dǎo)前10分鐘1.0 g/kg 誘導(dǎo)前10分鐘1.0 g/kg，之后以0.5 gkg-1h-1的速度泵入至手術(shù)結(jié)束 減少術(shù)中麻醉藥量，穩(wěn)定循環(huán)，優(yōu)化蘇醒期，降低術(shù)后疼痛評分及不良反應(yīng)發(fā)生。Schmidt AP,et al.Paediatr Anaesth, 2007, 17: 667-4.Alhashemi JA, Can J Anaesth, 2004, 51:342-7.鎮(zhèn)痛作用-術(shù)后鎮(zhèn)痛PCIA 國

16、外：5g/ml or 0.2 gkg-1h-1 國內(nèi)：4g/kg or 0.08 gkg-1h-1 增強鎮(zhèn)痛效果，減少其它鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。 Lin TF, et al. Br J Anaesth, 2009, 102:117-22.夏芹,等.臨床麻醉學(xué)雜志, 2012, 28:815.鎮(zhèn)痛作用-術(shù)后鎮(zhèn)痛PCEA 負(fù)荷量：Dex 0.40.6g/kg + 0.1% Penta + Ropi 0.2%/5 ml 背景量：Dex 1g/kg + Ropi 0.1%/250 ml 縮短起效時間，延長鎮(zhèn)痛時效，減少鎮(zhèn)痛藥的用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。羅會紅. .廣東醫(yī)學(xué), 2013, 34:17

17、70-3.林森,等.廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33: 537-9.鎮(zhèn)痛作用-術(shù)后鎮(zhèn)痛PCSA 直腸手術(shù)：Dex 200g + Fentanyl0.5 mg/100 ml 晚期癥痛：Dex 200g +Sufenl200g/100 ml 增強鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥用量及不良反應(yīng)發(fā)生率李國才,等.廣東醫(yī)學(xué), 2012, 33:2278-80.張宏,等.吉林醫(yī)學(xué), 2014, 35:1440-1.鎮(zhèn)痛作用-慢性疼痛乳腺癌手術(shù) 誘導(dǎo)前30 min Dex 0.5g/kg，之后以0.25 gkg-1h-1的速度泵入至手術(shù)結(jié)束，然后再以0.1gkg-1h-1的速度泵入24 h。 顯著降低術(shù)后VAS疼痛評分，

18、并減少慢性疼痛的發(fā)生，改善生活質(zhì)量。 Jain Gaurav, et al. Indian journal of palliaive care,2012, 18:45-51.鎮(zhèn)痛作用-癌性疼痛83歲，肺癌，羥考酮治療，譫妄， Dex 0.4 gkg-1h-150歲，宮頸癌，嗎啡治療，精神錯亂，Dex 0.4 gkg-1h-171歲，腎癌，硬膜外鎮(zhèn)痛，譫妄，Dex 0.3 gkg-1h-1可有效治療與癌性疼痛導(dǎo)致的難治性譫妄 Komasawa N, et al. Masui, 2013, 62:1450-2鎮(zhèn)痛作用-帶狀皰疹后神經(jīng)痛10 min Dex 0.50.7g/kg，以0.10.3 gkg-1h-1的速度維持鎮(zhèn)痛液：0.894% Ropi6 ml+DXM 5 mg+Dex 50g+彌可保1 mg/20 ml色素沉著區(qū)或痛感明顯區(qū)周圍皮內(nèi)注射1cm皮丘 增強免疫力，延長局麻藥的鎮(zhèn)痛時間，縮短療程，療效顯著。高鐵梅,等.實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17,91