心臟再同步治療CRT無應(yīng)答原因分析課件

1、心臟再同步治療(CRT)無應(yīng)答原因分析河北省人民醫(yī)院 齊曉勇心臟再同步化治療（CRT）發(fā)展階段IIb (CRT，AV+VV優(yōu)化)2019III類20192019IIa (CRT，AV+AV優(yōu)化)I (CRT，AV+VV優(yōu)化)總死亡率下降I IIa2008心功能指標(biāo)改善起搏治療有效房顫和起搏依賴患者19902019年適應(yīng)證依據(jù)長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限Hochleitenr 首次報告起搏治療心衰NishimuraAuricchioLinde等的研究DDD起搏短AV間期LV2019年ACC/AHA適應(yīng)證I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證類適應(yīng)證（略） IIa ：無

2、 IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C)2000年NASPE報告否定其療效2019年適應(yīng)證依據(jù)臨床 試驗主要入選標(biāo)準主要研究結(jié)果NHYA分級LVEFQRS寬度LVEDDPath-CHF-級120ms心功能射血分數(shù)6分鐘步行距離生活質(zhì)量InSync-級150ms60mmMUSITC-級150ms60mmMIRACLE-級0.35130ms55mmCRT住院率2019年ACC/AHA/NASPE適應(yīng)證I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證 類適應(yīng)證（略）IIa ：藥物治療無效的擴張型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV級

3、，QRS寬度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C)2019年適應(yīng)證依據(jù)全因死亡率降低（24%）薈萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC進行性心衰死亡率降低51%COMPANION2019年適應(yīng)證依據(jù)全因死亡率降低36% 入選標(biāo)準 NHYA心功能-IV級 LVEF35 身高校正的LVEDD30mm QRS寬度150ms 或 QRS寬度120-149ms合并以下 任兩條 主動脈射血前延遲140ms 心室間機械延遲40ms 左室后外側(cè)壁激動延遲CARE-HF

4、射血分數(shù)降低的充血性心力衰竭 標(biāo)準抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級 心室運動不同步：QRS寬度 120ms I類適應(yīng)證 改善癥狀（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）2019年ESC適應(yīng)證I類適應(yīng)證證據(jù)A級 LVEF35的充血性心力衰竭 竇性心律 標(biāo)準抗心衰藥物治療基礎(chǔ)上心功能-IV級 心臟運動不同步 QRS寬度 120ms2019年ACC/AHA適應(yīng)證2019年CRT/CRTD治療的適應(yīng)證 類 凡符合以下條件的慢性心衰患者，除非有禁忌證，均應(yīng)接受CRTLVEF35%竇性心律LVEDD55mm心臟不同步 （QRS120ms)盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III- IV級 （類，A

5、級） a 類NYHA級、LVEF35%且QRS120 ms的癥狀性心衰可植入CRT-D， 以改善心性猝死的發(fā)病率和死亡率（a，B級）-中國慢性心衰治療指南 2019 ACC/AHA/HRS 關(guān)于再同步化治療裝置的最新指南 I類 LVEF35% 竇性心律 心臟不同步 （QRS120ms) 盡管使用了優(yōu)化藥物治療，仍為NYHA III-IV級（ LOE：A） IIa類 （1）LVEF35%，QRS間期0.12秒的房顫患者在最佳藥物治療下 心功能為NYHA III級或ambulatory IV級患者（LOE：B） （2）LVEF35%的心室起搏依賴患者，在最佳藥物治療下心功能NYHA III級或am

6、bulatory IV級，推薦植入CRT-P（LOE：C）心臟再同步化治療心衰的有效率總有效率 在優(yōu)化的藥物治療基礎(chǔ)上，CRT治療心衰的有效率約為60%-70%，經(jīng)過各種努力及措施，如電極部位的調(diào)整、起搏器工作參數(shù)的進一步優(yōu)化，又可使治療的有效率再提高10%心臟再同步化治療心衰-改善室間同步心臟再同步化治療心衰-改善室間同步心臟再同步化治療心衰-改善室內(nèi)同步左室后壁收縮延遲改善心臟再同步化治療心衰-改善房室同步二尖瓣反流減少Resynchronization offResynchronization on心臟再同步化治療心臟明顯縮小QRS時限160ms心臟再同步化治療QRS時限10ms心臟再同

7、步化治療心衰的無反應(yīng)率CRT的無反應(yīng)率 CRT無反應(yīng)率約為30%，其中心肌缺血性擴心病伴心衰者占65%，非心肌缺血性擴心病心衰患者占35%。心肌缺血性擴心病伴心衰者反應(yīng)略差的原因為心肌缺血和心肌疤痕組織對起搏反應(yīng)差，而且常有階段性收縮異常存在目前多數(shù)學(xué)者公認的CRT有應(yīng)答標(biāo)準：CRT植入術(shù)后6個月，NYHA心功能改善 1級，6-MWT增加 25，LVEF增加 15，LVESV減少10以臨床終點來判定CRT的應(yīng)答率為66.9，以心臟超聲檢查的終點來判定CRT的應(yīng)答率為56.9沈陽軍區(qū)總醫(yī)院從2019年4月到2009年5月119例患者植入CRT（CRT-D），隨訪均12個月，研究發(fā)現(xiàn)若同時用NYH

8、A心功能、6-MWT及LVEF來判定CRT術(shù)后無應(yīng)答發(fā)生率為28.57，僅用NYHA心功能分級及6-MWT來判定CRT無應(yīng)答為11.61。 CRT有效性判定標(biāo)準及存在問題CRT療效主要影響因素患者選擇評價療效指標(biāo)（適應(yīng)癥）操作技術(shù)導(dǎo)線位置起搏器患者選擇評價療效指標(biāo)病因性別LVESVQRS間期PR間期？恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測（病因）Rickard J等最新研究n = 233，LVEDD 5.6-6.9 cm嚴重擴張型心肌病，n = 101 ，LVEDD 7.0 cm非擴張型心肌病，n = 137，LVEDD 5.5 cm一般擴張型心肌病，LVEF提高更顯著Am Heart J. 2019 O

9、ct;162(4):646-53Am J Cardiol. 2019 Sep 3.恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測（性別）Xu YZ、 Friedman PA等研究728CRT植入者，女166人，22.8%年齡女66.0 11.9 y ， 男性69.4 10.9y非缺血性疾病比率：女68% ，男36% 臨床和超聲指標(biāo)都有顯著改善，女性風(fēng)險更低女性從CRT中獲益更多，主要由于非缺血性疾病和其他臨床因素J Cardiovasc Electrophysiol. 2019 Sep 13恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測（LVESV）Lim P等多中心前瞻性研究入選239人， LVESV下降15%為顯效顯效率為60%

10、 。非缺血性心肌病顯效率68%， 缺血性心肌病44%寬QRS顯效率65%，窄QRS顯效率49%Eur J Heart Fail. 2019 Sep;13(9):984-91恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測（ LVESV）PROSPECT-ECG Sub-Study Hsing JM等前瞻性研究觀察年齡，性別，心肌病病因?qū)W，心肌梗死部位，右室功能，二尖瓣反流，QRS原始寬度(QRSpre)，原始PR 間期， QRSRV，QRSLV，QRSpre-QRSbiv ，LBBB等因素與臨床綜合評分 (CCS) 、LVESV關(guān)系LBBB能同時預(yù)測CCS、LVESV改善QRSpre-QRSbiv預(yù)測CCS提高QR

11、SLV QRS預(yù)測LVESV降低可以用三指標(biāo)指導(dǎo)左室電極的定位Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019 Sep 28恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇有效性預(yù)測（QRS時限）MUSIC StudyStavrakis S等meta-analysisMEDLINE 、EMBASE上五大隨機臨床試驗進行，入選病人6501人CRT獲益依賴于 QRS時限QRS 150 ms （4437）顯著獲益QRS 150 ms （2064）獲益不明顯Rickard J等研究850人，非LBBB，隨訪5.4 0.9年QRS時限越寬，長期治療效果越好J Cardiovasc Electrophysiol. 20

12、19 Aug 4Tex Heart Inst J. 2019;38(4):358-60恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇有效性預(yù)測（QRS時限）恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測（PR間期） COMPANION Olshansky B等入選1520 CRT植入者 分為PR間期正常組(PR200 ms) PR間期延長組(PR200 ms) 給予藥物優(yōu)化治療或是CRT治療PR間期延長增加了全因死亡率和心力衰竭住院率CRT治療可降低PR間期延長對心臟的不利影響Heart Rhythm. 2019 Aug 9Circulation. 2019 Oct 4;124(14):1527-1536.MADIT-CRT Goldenber

13、g I等創(chuàng)建反應(yīng)評分方法預(yù)測CRT治療效果發(fā)現(xiàn)7個因素可以預(yù)測CRT治療效果女性非缺血因素LBBBQRS 150ms早期住院治療 LVEDV125 ml 左房容積 40 ml恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測Prochnau D等研究顯示起搏誘導(dǎo)的QTc 、QRS時限增寬可增加CRT患者持續(xù)性室性心動過速的發(fā)生率是否把縮窄QRS時限作為CRT優(yōu)化目標(biāo)還需要進一步研究Acta Cardiol. 2019 Aug;66(4):415-20恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-有效性預(yù)測(LVAT)Eitel等研究219例病人，隨訪56月，死亡92 例(42%) ，10例 (5%) 心臟移植觀察左室激動

14、時間(LVAT)與CRT長期治療效果的關(guān)系左室激動時間不能預(yù)測CRT的長期治療效果Europace. 2019 Sep 20恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-小結(jié)Tex Heart Inst J. 2019;38(4):358-60FavorableLess FavorableLeft bundle block，QRS150msIVCD, RBBB， QRS 150msPresence of atrioventricular synchronyPermanent atrial fibrillationModerately dilated left ventriclemassively dilated left

15、ventricleMild-to-moderate mitral reguigitationSevere mitral reguigitationNonischemic cardiomyopathyischemic cardiomyopathy with large anteroseptal or posterior scarFemale sexMale sexIVCD=intraventricular conduction delay. RBBB=right bundle blockFeatures that help to identify responders 恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇-小結(jié)Fea

16、tures that help to identify responders FavorableLess FavorablePrior hospitalization for heart failureNo prior hospitalization for heart failureLeft ventricular End-diastolic volume 125ml Left ventricularEnd-diastolic volume 125 Left atrial volume 40 mlProlonged PR intervalsLeft atrial volume 40 mlNo

17、rmal PR intervalsTex Heart Inst J. 2019;38(4):358-60恰當(dāng)?shù)幕颊哌x擇恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)線放置和位置起搏器CRT療效主要影響因素Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLead達到心臟再同步不只是放置左室導(dǎo)線恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)線放置和位置左室導(dǎo)線放置位置位置很重要，后側(cè)壁是首選，靶靜脈多選擇左室側(cè)后靜脈、側(cè)靜脈或后靜脈心肌壞死部位-不能被激動，無法心臟再同步TDI識別室壁運動最延遲的部位及程度，結(jié)合具體的CS和心臟靜脈造影結(jié)果，盡可能的將導(dǎo)線植入到最晚激動部位的心臟靜脈左室導(dǎo)線位置不佳心臟再同步化治療療效不佳的潛在原因心臟再同步化治療療效不佳的潛在原因恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)線放置和位置de Roest GJ等研究入選57人QRS120ms 25%病人獲益，31%病人心功能惡化dP/dt(max)：后側(cè)壁與前側(cè)壁相似QRS 120 ms ，120msLVEF35%CRT適應(yīng)證病人CRT為有心室不同步的中、重度心衰患者提供了最佳藥物治療外的一個更有效的治療途徑植入量每年以100%的速度增長目前我國適合CRT治療的適應(yīng)證患者約有30萬人，07年植入量僅有1000例左右，美國為70000例提高認識