心房顫動的治療進展課件

1、心房顫動的治療進展吉林大學第一醫(yī)院心血管疾病診治中心李航流行病學心房顫動為最常見的持續(xù)性心律失常，一般人群患病率為1%2%。隨年齡增長而升高在未來50年其患病率至少增長2.5倍。卒中風險增加5倍受AF影響的臨床事件（結果）1.死亡死亡率加倍2.卒中（包括出血性卒中和腦出血）卒中風險增加：AF引起的卒中更危險3.住院AF患者住院頻繁，由此導致生活質量降低4.生活質量和運動能力變化范圍廣，從無影響到嚴重影響，因心悸和其他相關癥狀引起明顯不適5.左室功能變化范圍廣，從無變化到出現(xiàn)心動過速型心肌病伴有急性心力衰竭預防這些事件是AF治療的主要目標分類首次診斷的心房顫動陣發(fā)性（通常48h）持續(xù)性（7天或需

2、要CV）長程持續(xù)性（1年，考慮轉為竇律）永久性（已接受）對于疑診或確診房顫的患者，要關注以下病史 發(fā)作時心臟節(jié)律的規(guī)則性；運動、情緒激動或飲酒等誘因；根據EHRA評分評估癥狀；發(fā)作的頻度和持續(xù)時間；伴隨他疾病；酗酒史；房顫家族史。 AF患者的初始處理緩解癥狀評估AF相關風險EHRA評分估計卒中風險尋找誘發(fā)情況并發(fā)癥EHRAI無癥狀EHRAII“輕度癥狀”正常的日常活動不受影響EHRAIII“重度癥狀”正常的日?；顒邮艿接绊慐HRAIV“致殘癥狀”不能進行正常的日常活動EHRA的AF癥狀評分 制定隨訪計劃-動態(tài)評估隨訪內容卒中危險因素的變化（如新發(fā)的糖尿病、高血壓等）尤應是否需要抗凝治療？目前是

3、否還需要抗凝？如血栓栓塞低?；颊邚吐?周后不需要抗凝治療后患者癥狀是否改善？若無改善，是否需要更換治療方案？是否出現(xiàn)抗心律失常藥物的致心律失常作用的征象或風險？若已出現(xiàn)，是否需要調整藥物劑量或更換治療方案？在服用抗心律失常藥物的情況下，陣發(fā)性AF是否已進展為持續(xù)性或永久性AF？是否需要更換治療方案評估心室率控制治療是否滿意？靜息狀態(tài)和體力活動時的目標心室率是否已經達到？AF的治療目標預防血栓栓塞伴發(fā)心血管疾病的充分治療緩解癥狀控制心率校正心律紊亂AF患者的治療流程心房顫動記錄12導聯(lián)心電圖臨床表現(xiàn)EHRA分數相關疾病初始評估抗凝問題評估TE風險心率和節(jié)律控制AF類型癥狀口服抗凝劑阿司匹林無心率

4、控制心律控制藥物消融基礎疾病治療“上游”治療考慮轉診ACEI/ARB他汀類/PUFA其他一、抗栓治療-躍居第一位AF是卒中和血栓栓塞主要危險因素是正常人的5-6倍15%20%的缺血性卒中與AF有關致死率率（10%）和致殘率（42%）以及卒中復發(fā)風險高（12%）大量臨床試驗已為AF使用抗栓治療提供了廣泛的證據基礎 預防血栓栓塞事件是AF治療策略的重要一環(huán)先抗栓，在評估，抗栓貫徹始終持續(xù)時間160mmHg）1A腎和肝功能異常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINRs值易波動1E老年人（例如65歲）1D藥物或酒精（各1分1或2最高值9分抗凝出血危險評估：HAS-BLED評分積分3分時提示出血“高?？?/p>

5、凝出血危險評估在抗凝治療開始前對抗凝出血風險評估是AF患者評估的一部分出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，開始抗凝治療之后加強復查 抗栓治療藥物華法林靶目標INR：23老年人為1.62.5監(jiān)測頻率：初期至少每周1次，穩(wěn)定后至少每月1次新型抗凝藥物直接凝血酶抑制劑達比加群直接Xa因子抑制劑利伐沙班和阿哌沙班達比加群（BE-LY研究）具有卒中或系統(tǒng)性栓塞危險因素的AF患者，且未植入人工心臟瓣膜或無影響血流動力學的瓣膜病，無嚴重腎功能不全（肌酐清除率25%輕微d.l-索他洛爾80160mg b.i.d在出現(xiàn)顯著的LV肥厚、收縮性心力衰竭、已存在QT延長、低鉀血癥、肌酐清除率500m

6、s類似于高劑量受體阻滯劑胺碘酮600mg o.d給藥4周，400mgo.d給藥4周然后200mgo.d.當與延長QT間期藥物聯(lián)用、心力衰竭時應謹慎。維生素K拮抗劑和地高辛的劑量應減少QT500ms在AF中為10-12bpm決奈達隆400mg b.i.d.在NYHAIII-IV級或不穩(wěn)定型心力衰竭中，在與延長QT間期的藥物、強效的CYP3A4抑制劑聯(lián)用期間，肌酐清除率500ms在AF中為10-12bpm無或僅有輕微的結構性心臟病AAD的選擇腎上腺素能介導的未確定的迷走神經介導的受體阻滯劑普羅帕酮索他洛爾決奈達隆決奈達隆氟卡尼普羅帕酮索他洛爾胺碘酮丙吡胺推薦基于安全性來選擇治療復發(fā)性AF患者的AA

7、D根據基礎心臟病理學選擇AAD輕微的心臟病或無心臟病嚴重的基礎心臟病基礎疾病的治療和？阻止重構-ACEI/ARB/他汀，適當時受體阻滯劑？阻止重構-ACEI/ARB/他汀，適當時受體阻滯劑決奈達隆/氟卡尼/普羅帕酮/索他洛爾HT無LVHLVH決奈達隆胺碘酮胺碘酮CADCHF胺碘酮決奈達隆索他洛爾穩(wěn)定型NYHAI/II 級NYHAIII/IV級或不穩(wěn)定的II級決奈達?。ǘ┬氖衣士刂瓶刂颇繕耍≧ACEII研究）寬松的心室率控制將靜息心率110次/分作為治療目標；仍有癥狀者或發(fā)生心動過速性心肌病可采取嚴格的心室率控制，靜息心室率80次/分，中等程度的運動50例）行導管消融(指肺靜脈隔離維持竇律是有效的 I A 癥狀性的持續(xù)性AF，行導管消融是合理的 IIa A 癥狀性陣發(fā)性AF伴心房顯著增大或嚴重左室功能不全，行導管消融是合理的 IIb A總結房顫的新分類房顫