4月15日培訓(xùn)課最終版演示文

1、 張日鳳 2015年4與15日湛江市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)培訓(xùn) 案例一：我爸有高血壓，能享受特定門診待遇嗎？怎么辦理呢？我現(xiàn)在廣州工作，爸媽退休了，想和我在廣州長期居住，特門在那邊拿藥，還能報銷嗎？案例二：我已經(jīng)參加了2015年的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，寶寶今年1月出生的，有先天性心臟病，治療費(fèi)用能報銷嗎？現(xiàn)在孩子需要轉(zhuǎn)去廣州的醫(yī)院治療，需要辦理什么手續(xù)呢？怎么報銷呢？ 常遇問題：基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)待遇核發(fā)情況對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理主講內(nèi)容一、基本醫(yī)療保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)1 出、入院特批2 異地就醫(yī)登記3 意外受傷審批4 門診特定病種5 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶管理6 城鄉(xiāng)居民退費(fèi)、補(bǔ)繳審批7 城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診

2、）申請8 城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)藥店的申請（一）出、入院特批案例：（參保人老K） 小妹，我在中心人民醫(yī)院住院， 現(xiàn)在想出院，怎么報銷不了呢，我有醫(yī)保的呀? 是指對醫(yī)保參保狀態(tài)異常、參保信息未及時回盤、超三天辦理出 （入）院登記的參保人，為其 正常享受醫(yī)保待遇，須經(jīng)醫(yī)保 科審核其參保情況后，開通醫(yī)保待遇。（一般市區(qū)參保人在市社保局辦理、五縣（市）參保人在縣（市）辦理） 出、入院特批 職工醫(yī)保參保繳費(fèi)出現(xiàn)欠費(fèi)、繳費(fèi) 不連續(xù)需進(jìn)行補(bǔ)繳、回盤信息不及 時等； 參保人領(lǐng)取失業(yè)金未滿6個月 職工、居民醫(yī)保參保人住院超過三 個工作日未辦理醫(yī)保確認(rèn)手續(xù)（包 括新生嬰兒隨母享受待遇） 參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保后轉(zhuǎn)參加職工醫(yī) 保未

3、滿6個月等待期內(nèi)住院 需住院審批的情況辦理流程及所需材料職工醫(yī)保欠費(fèi)、繳費(fèi)不連續(xù)進(jìn)行補(bǔ)繳、回盤信息不及時的，參保的個人或單位需提交繳費(fèi)稅單復(fù)印件，經(jīng)社保信息系統(tǒng)查實(shí)確認(rèn)后，開通住院醫(yī) 保待遇。注：地稅局打印的繳費(fèi)稅單，若欠費(fèi)超過三個月的還需提供市社保局綜合科的補(bǔ)繳業(yè)務(wù)函。辦理流程及所需材料職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人住院超過三個工作日未辦理醫(yī)保確認(rèn)手續(xù)的、參保人領(lǐng)取失業(yè)金未滿6個月、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等待期內(nèi)住院的，一類及一類以下定點(diǎn)醫(yī)院傳真申請并加蓋公章，二類及二類以上的由醫(yī)院前臺錄入，經(jīng)社保信息系統(tǒng)查實(shí)確認(rèn)后，可開通住院醫(yī)保待遇。 （二） 異地就醫(yī)登記1. 申請條件居民醫(yī)保和職工醫(yī)保退

4、休及無單位 參保人異地居住、駐外工作（學(xué)習(xí)） 達(dá)6個月及以上 因病情需要轉(zhuǎn)院到外地就醫(yī)住院 轉(zhuǎn)院出院后，治療未終結(jié)，仍須繼 續(xù)異地復(fù)診住院的 異地就醫(yī)登記的變更及取消 2. 受理時間 全年正常工作日均可受理申請，隨到隨辦。 （1）居民醫(yī)保和職工醫(yī)保退休及無單位參 保人異地就醫(yī)。 有異地戶口的憑戶口本原件及復(fù)印件、 身份證原件及復(fù)印件 戶口未遷移的憑異地的居住證（暫住證）原件及復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件 投靠配偶或子女的，提供配偶或子女的 異地居住的戶口本或居住證原件、復(fù)印 件和雙方關(guān)系證明（結(jié)婚證、戶口本、 公安機(jī)關(guān)或村居委的相關(guān)證明）、身份 證原件及復(fù)印件 3. 受理資料（2）駐外工作（學(xué)習(xí)

5、）6個月及以上 駐外機(jī)構(gòu)工作人員憑單位的駐外機(jī)構(gòu)代碼 證或稅務(wù)登記證復(fù)印件加蓋單位公章 本市人力資源公司勞務(wù)派遣異地工作人員， 需提供被派駐公司出具的事實(shí)勞動關(guān)系證 明 異地脫產(chǎn)學(xué)習(xí)預(yù)計(jì)超過6個月的，憑單位人 力勞資部門的相關(guān)證明或異地學(xué)校招生證 明 特殊情況的野外、海上平臺、辦案人員（公、 檢、法、軍）短期的國內(nèi)派駐工作等，憑單 位證明 4. 申請辦理程序 符合條件的參保人憑以上申請資料，市區(qū)參保人到市社保局申請，五縣（市）參保人到五縣（市） 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。參保 人可選擇異地兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為異地 就醫(yī)登記的定點(diǎn)醫(yī)院，經(jīng)參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，生成廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申

6、請表,參保人憑表享受異地就醫(yī)登記待遇。異地就醫(yī)返院復(fù)診申請條件 經(jīng)市區(qū)三類定點(diǎn)醫(yī)院或五縣（市）人民醫(yī)院轉(zhuǎn)院到市外醫(yī)院治療出院后，需再次回院治療；第一次市外就醫(yī)出院后，因病情需再次回院治療的。辦理程序申請：因病情需到市外醫(yī)院復(fù)診的，帶 出院小結(jié)或疾病診斷證明書提交申請， 由本市轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的需提供本市三類醫(yī) 院或五縣（市）人民醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)院證明。審批：由醫(yī)保科核定后，審批并備案。如辦理后超過三個月未復(fù)診，需到我局 職工醫(yī)?？蒲悠诶m(xù)簽。異地就醫(yī)登記的變更及取消異地就醫(yī)登記除異地居住長期有效外， 駐外工作、學(xué)習(xí)參保人，在參保單位發(fā) 生變更時（或?qū)W習(xí)結(jié)束時），異地就醫(yī) 登記自動失效；轉(zhuǎn)院及出院后復(fù)診在登

7、 記后3個月內(nèi)有效，有效期內(nèi)再次住院 或就診醫(yī)院變更時，須重新登記。辦理 異地就醫(yī)登記后3個月內(nèi)不予取消，特 殊理由需取消的，由參保人本人或親屬 說明理由并提交書面申請。 異地就醫(yī)登記的變更及取消符合異地就醫(yī)登記信息變更的，按業(yè)務(wù)系統(tǒng)要求作變更操作，重新打印廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)申請表。 異地就醫(yī)參保人待遇標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)參保人，在已登記的異地 聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診，住院及門診特定病 種費(fèi)用按本市相同級別醫(yī)院的報銷 標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例下降5個百分點(diǎn)在異 地定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)即時報銷。未聯(lián)網(wǎng) 的醫(yī)院或聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院因特殊原因未能 聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算的，按我市的異地住 院零星報銷的規(guī)定辦理。 （三）意外受傷審批注：普通外傷，于

8、2014年6月開始已下放到各個定點(diǎn)醫(yī)院直接辦理。其他有第三方責(zé)任人的仍留在社保局辦理。 意外受傷審批申請資料（1）意外受傷在院狀態(tài)辦理所需材料（2）意外受傷出院狀態(tài)辦理所需材料2. 辦理流程（1）填寫申請表（2）提交申請（3）受理審核 意外受傷在院狀態(tài)辦理所需材料填寫申請書一份；參加職工醫(yī)保由單位出示證明并蓋章，參加居民 醫(yī)保的應(yīng)由村民委員會（居民委員會）出證明并蓋章。 證明內(nèi)需寫明受傷的詳細(xì)時間（包括年、月、日、 時），受傷的詳細(xì)地址，因做什么事情受傷，受傷部 位（個人參加職工醫(yī)保的由村民委員會或者居民委員 會出證明并蓋章，困難企業(yè)職工參加職工醫(yī)保的由國 資委或其居住地管理委員會出證明并蓋章

9、）；參加職工醫(yī)保的需提供湛江市職工醫(yī)療保險住院手冊，并由主治醫(yī)生一式兩份填寫好入院通知書；居民醫(yī)保直接繳費(fèi)的參保人需提供繳費(fèi)憑證（收據(jù)或 發(fā)票）；參保人的第二代身份證原件與復(fù)印件一份，或戶口本 原件與復(fù)印件一份（職工和居民均需要）。意外受傷出院狀態(tài)辦理所需材料參保人的第二代身份證原件及復(fù)印件，或戶口 本原件及復(fù)印件；住院的診斷證明書、入院病歷（首次病情記 錄）、出院小結(jié)（以上材料均須加蓋醫(yī)院公章）；參加職工醫(yī)保的需提供湛江市職工醫(yī)療保險 住院手冊，并由主治醫(yī)生一式兩份填寫入院 通知書；參加居民醫(yī)保的，且是直接繳費(fèi)的，必須提供 有效的繳費(fèi)發(fā)票證明；申報因交通事故所產(chǎn)生的外傷報銷，須提供由受 理此

10、事故的交警大隊(duì)出示的交通事故責(zé)任認(rèn)定書 與交通事故賠償協(xié)議書；申報因刑事案件所產(chǎn)生的外傷報銷的，須提供 由受理此案件的公安部門出示的相關(guān)案件證明書 。 意外受傷審批辦理流程填寫申請表：*城鄉(xiāng)居民醫(yī)保及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人需填 寫外傷待遇申請表。城鄉(xiāng)居民參保人 填表后，到戶籍所在街道或村委會蓋章確 認(rèn)；*城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人由單位加意見并蓋章 確認(rèn)，此外，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人需經(jīng)主 治醫(yī)生將受傷情況在住院手冊上注明， 一式兩份。 意外受傷審批辦理流程提交申請：* 如果是普通意外受傷，參保人申請外傷審批可直接到醫(yī)院醫(yī)保辦辦理；* 有第三方責(zé)任人的外傷審批，市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人到市社保局申

11、請，五縣（市）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人到五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。 意外受傷審批辦理流程受理審核：* 受理申請后，受理部門工作人員會聯(lián)系醫(yī)院的主診醫(yī)生了解情況，必要時，安排醫(yī)生進(jìn)行家訪了解具體情況，最后按照湛勞社 2009251號文的規(guī)定確認(rèn)外傷并開通待遇。 （四）門診特定病種職工：26種（15 + 11）居民：23種城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn) 序號 病種名稱 統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn) 1癲癇（需長期服藥） 300元/月2精神分裂癥 300元/月3帕金森氏綜合癥 300元/月4高血壓級以上（含II級）（伴有心、腦、腎血管損害） 500元/月5心臟病合并心功能不全級以上500元/月

12、6慢性再生障礙性貧血 400元/月7類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 200元/月城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（元/年）8系統(tǒng)性紅斑狼瘡 200元/月9糖尿病并發(fā)心、腦、腎等器官功能損害 500元/月10肝硬化 500元/月11慢性腎小球腎炎 300元/月12慢性腎衰竭（藥物治療） 500元/月13慢性腎衰竭（透析治療） 當(dāng)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額14器官移植術(shù)后抗排異治療 當(dāng)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額15惡性腫瘤放、化療 20000城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（元/年）16肺結(jié)核200元/月17地中海貧血或海洋性貧血400元/月18慢性

13、阻塞性肺疾?。ㄖ卸燃爸卸纫陨希?00元/月19慢性病毒性肝炎（活動期）500元/月20甲狀腺功能亢進(jìn)（放射治療)400元/年21白血病9600元/年城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（元/年）22中風(fēng)后遺癥血友病500元/月23白內(nèi)障5000元/次24泌尿系結(jié)石（體外碎石）1000元/次25血友病 15000元/年26惡性腫瘤（非放化療）4800元/ 城鄉(xiāng)居民門診特殊病種目錄序號病種名稱1高血壓病（II期）2冠心病3慢性心功能不全I(xiàn)I級以上4肝硬化（失代償期）5慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動期）6中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病7慢性腎功能不全（尿毒癥期）城鄉(xiāng)居

14、民門診特殊病種目錄序號病種名稱8器官移植術(shù)后（抗排異反應(yīng)治療）9血友病10類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11糖尿病12惡性腫瘤13再生障礙性貧血14中風(fēng)后遺癥城鄉(xiāng)居民門診特殊病種目錄序號病種名稱15珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）16系統(tǒng)性紅斑狼瘡17肺結(jié)核18精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病19帕金森綜合癥20甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)放射性治療21泌尿系統(tǒng)結(jié)石（體外碎石手術(shù)）城鄉(xiāng)居民門診特殊病種目錄序號病種名稱備注22白內(nèi)障（門診手術(shù)）不需申請23動物咬傷（接種狂犬疫苗）不需申請門診特定病種申請資料門診特定病種申請表。住院病歷（近兩年內(nèi)的住院病歷），須加蓋醫(yī)院公章。申請惡性腫瘤

15、放、化療治療病種的需再提供一個月內(nèi)需進(jìn)行門診放化療的疾病診斷證明書。 門診特定病種申請資料受理申請城鎮(zhèn)職工門診特定病種的參保人，持近兩年個人住院病歷資料，并填寫湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表。市區(qū)參保人到市社保局申請，各縣（市）參保人到當(dāng)?shù)厣绫＞稚暾?，各縣（市）社保局受理完畢后，將當(dāng)?shù)厣暾堎Y料送市社保局進(jìn)行審批。 門診特定病種申請資料受理城鄉(xiāng)居民參保人填好湛江市城鄉(xiāng)居民基 本醫(yī)療保險門診特定病種申請表，攜帶本人近兩年住院病歷資料到本市二類以上 定點(diǎn)醫(yī)院辦理門診特定病種審定手續(xù)。由本市二類以上定點(diǎn)醫(yī)院兩名中級以上職稱 臨床醫(yī)師審核其申請資料，提出鑒定意見。符合享受門診特定病種條件的

16、，醫(yī)院加蓋 公章審核，然后向參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請。 門診特定病種申請資料受理參保人可到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道醫(yī)保辦、二類以上定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表及湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表也可在社保網(wǎng)（ ）下載。 門診特定病種申請資料的審核審批 城鎮(zhèn)職工申請資料的審批：市社保局組織專家?guī)炫R床醫(yī)學(xué)專家對城鎮(zhèn)職工申請人提交的門診特定病種資料進(jìn)行審批，再由市社保局醫(yī)生進(jìn)行復(fù)審，最后經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)及分管局領(lǐng)導(dǎo)審核審批，并錄入社保信息系統(tǒng)。 門診特定病種申請資料的審核審批城鄉(xiāng)居民申請資料的審批：符合城鄉(xiāng)居民門診特定病種條件的，經(jīng)我市二類以上定點(diǎn)醫(yī)院辦理

17、門診特殊病種鑒定手續(xù)，各社保分局受理申請后，市區(qū)的送市社保局審批，五縣（市）的直接由五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，并錄入社保信息系統(tǒng)。 門診特定病種手冊辦理符合門診特定病種條件的參保人經(jīng)錄入社保信息系統(tǒng)后，可憑本人身份證原件及大一寸近期彩色相片到參保所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險特定門診病種手冊或湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特定門診病種手冊，自生效之日起，享受門診特定病種待遇。 門診特定病種家屬代領(lǐng)藥 申請條件：已享受門診特定病種且行動不便的參保病人。申請資料：參保人個人書面申請（單位或社區(qū)加意見并蓋章）、申請人身份證復(fù)印件及代領(lǐng)藥家屬身份證復(fù)印件 門診特定病種家屬代領(lǐng)藥辦理流程

18、提交申請：已享受門診特定病種且行動不便的參保病人，由本人或家屬提交申請，到業(yè)務(wù)受理窗口進(jìn)行登記。情況核實(shí)：對申請家屬代領(lǐng)藥的門診特定病種病人，需安排我科醫(yī)生進(jìn)行家訪，對實(shí)際情況進(jìn)行了解，予以現(xiàn)場確認(rèn)審批。此外，70歲以上的老人可無需家訪，直接審批。審批：對審批通過的，予以備案登記，并在門診特定病種手冊上加意見并蓋章，自審批通過之日起，家屬可到指定門診代領(lǐng)藥。 （五）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶管理1、醫(yī)保個人賬戶退款（1）申請條件及時間 申請條件：死亡人員、工作調(diào)動到外地工作的參保職工。 受理時間：全年均可受理。（2）申請資料 死亡人員：死亡證明或火化證明、單位證明、戶口本復(fù)印件（證明受益人與死亡人員

19、關(guān)系）、身份證復(fù)印件、存折復(fù)印件。 工作調(diào)動人員：單位調(diào)動證明、身份證復(fù)印件、存折復(fù)印件。（3）辦理程序 提交申請：一是人員死亡的，需由法定繼承人提供死亡證明或火化證明、單位證明、繼承人身份證復(fù)印件、能證明兩人關(guān)系的戶口本復(fù)印件及湛江市建設(shè)銀行存折復(fù)印件；二是因工作調(diào)動需到市外工作的參保職工，由單位出具調(diào)動證明、本人身份證復(fù)印件、湛江市建設(shè)銀行存折復(fù)印件。 受理審批：經(jīng)辦人員受理資料后，打印銷戶證明（一式兩份），經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審核、分管局領(lǐng)導(dǎo)審批并蓋市社保局公章后，通知其領(lǐng)取銷戶證明。 醫(yī)保個人賬戶退款：申請人帶銷戶證明、身份證復(fù)印件、醫(yī)保IC卡、建行存折復(fù)印件到建設(shè)銀行湛江市分行辦理退款。 2、

20、職工醫(yī)保個人賬戶劃撥（1）劃撥人群及時間 劃撥人群：凡參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享有個人醫(yī)保賬戶的參保職工（含異地劃帳參保人員）。 劃撥時間：每月1至10日劃撥上個月的醫(yī)保個人賬戶（市區(qū)參保職工由市社保局劃撥，五縣（市）參保職工由五縣（市）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥）。（注意：劃撥的往往是間隔一個月的錢，如5月份劃撥的，是3月份的錢） （六）城鄉(xiāng)居民退費(fèi)、補(bǔ)繳審批1、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人賬戶退款（1）申請條件及時間 申請條件：死亡人員、重復(fù)參保、錯收、重收。 受理時間：全年均可受理。（2）申請資料 死亡人員：死亡證明或火化證明、湛江市居民醫(yī)療保險錯收退款申請表。 重復(fù)參保：外地參保的證明材料原件、湛江市居民醫(yī)療

21、保險錯收退款申請表及身份證復(fù)印件 錯收、重收：街道出示證明、湛江市居民醫(yī)療保險錯收退款申請表及身份證復(fù)印件，另低保對象、殘疾人員還需出示低?；驓埣踩藛T證明材料。 提交申請：社區(qū)（街道）或鎮(zhèn)勞動事務(wù)所提出退款申請，到區(qū)居民醫(yī)保辦打印湛江市居民醫(yī)療保險錯收退款申請表，持上述資料到市局居民醫(yī)?？妻k理，五縣（市）到五縣（市）市社保局辦理。 2、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補(bǔ)繳（1）申請條件及時間 申請條件：非個人原因造成的欠費(fèi)，可申請補(bǔ)繳。 受理時間：全年均可受理。（2）申請資料 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦書面證明、參保屬地城鄉(xiāng)醫(yī)保辦補(bǔ)繳憑證、銀行繳費(fèi)發(fā)票（3）辦理程序 參保人向鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保辦提交書面申請進(jìn)行初審 到參保

22、所屬區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)保辦進(jìn)行審核打印補(bǔ)繳證明 到銀行進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)繳 帶以上材料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行銷賬 享受待遇 （七）城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) （門 診）申請 申請條件 申請時間 申請資料 辦理流程城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）申請1.申請條件：經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)（門診）。2.申請時間：每年11月1日至30日。 已定點(diǎn)的醫(yī)院，每年進(jìn)行考核合格后， 進(jìn)行續(xù)簽協(xié)議；已定點(diǎn)的職工門診，每 年需重新提交資料申請。 3. 申請資料執(zhí)業(yè)許可證副本、廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目核 定表；醫(yī)療儀器設(shè)備清單；上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診診療服務(wù)量（包 括門診診療人次、平均每一診療人次醫(yī)療費(fèi)）， 以及可承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)的能力

23、；符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)的證明材料；藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明 材料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）醫(yī)護(hù)藥技人員基本情況一覽 表、衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)證書、職稱資格證書、 畢業(yè)證；湛江市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）申請表一份；與基本醫(yī)療保險相關(guān)的內(nèi)部管理和工作制度。以上材料均需提供原件及復(fù)印件（一份）。 4. 辦理流程提交申請：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）準(zhǔn)備上述 資料后，向市人社部門提出申請。考核及審批：市人社部門受理申請后， 征求我局意見，由我局安排專家對醫(yī)療 機(jī)構(gòu)（門診）進(jìn)行考核，并將考核意見 請示市人社部門，最后，由市人社部門 根據(jù)我局的考核意見進(jìn)行審批。簽訂協(xié)議：經(jīng)市人社部門審批符合條件 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（門診）

24、，我局與其簽訂協(xié) 議，自協(xié)議簽訂之日起，申請的醫(yī)療機(jī) 構(gòu)（門診）確定為我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)（門診）。 （八）城鎮(zhèn)職工定點(diǎn)藥店申請 1. 申請條件：經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)經(jīng)營 的藥店。2. 申請時間：每年11月1日至30日。 已定點(diǎn)的零售藥店，每年11月份需 重新提交資料申請。 3. 申請資料藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理 規(guī)范認(rèn)證證書及營業(yè)執(zhí)照；技術(shù)人員的職稱證書及其他營業(yè)人員 的上崗證書；湛江市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn) 零售藥店申請表。以上材料均需原件復(fù)印件一份。二、待遇核發(fā)情況 1 零星醫(yī)療費(fèi) 用報銷 2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 待遇情況 3 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇 情況（一）零星醫(yī)療費(fèi)用報銷 報銷范圍：職工

25、醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人異地（市外）就醫(yī)、交通事故及其他特殊原因等住院醫(yī)療費(fèi)用或異地居住特定門診費(fèi)用 注：就診醫(yī)院需為公立醫(yī)院或定點(diǎn)醫(yī)院 辦公電話：3619254 / 3368593參保人問：在外地定點(diǎn)醫(yī)院住院回湛江申請報銷的常用資料包括有哪些？在廣州有哪些醫(yī)院可以直接聯(lián)網(wǎng)報銷？答：（一）參保人在異地公立醫(yī)院、定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用以及符合規(guī)定的門診費(fèi)用先由參保人墊支，出院后，市區(qū)參保人到市社保局待遇核發(fā)科申請報銷，各縣（市）參保人到所屬參保地社保局申請報銷。 報銷常需資料： 住院醫(yī)療費(fèi)用財政收據(jù)或地稅醫(yī)療發(fā)票。 出院證明書或診斷證明書。 住院費(fèi)用明細(xì)清單。 參保人及代辦人的身份證原件及復(fù)印件。 參保人

26、湛江本地開戶銀行存折（儲蓄卡）帳號復(fù)印件 個人意外受傷住院報銷需相關(guān)證明并經(jīng)調(diào)查審批，治 安、刑事案件或交通事故受傷住院報銷另需公安、交 警或法院的證明并經(jīng)過審批。 （二）目前，我局已和廣州醫(yī)科大學(xué)的附一院、附二院及附三院實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，我市已辦理異地就醫(yī)登記的職工醫(yī)保及居民醫(yī)保參保人均可以在以上三家醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)直接報銷。最近我們又增加了中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院以及南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院的職工醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)報銷定點(diǎn)，只需兩家醫(yī)院做好業(yè)務(wù)前期工作及報省社保局開通網(wǎng)絡(luò)，職工醫(yī)保異地就醫(yī)登記的參保人也可以聯(lián)網(wǎng)報銷。(二) 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇情況 1、基本醫(yī)療保險住院待遇醫(yī)院類別起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例年度最高報銷限額鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

27、100元85%一檔：16萬元二檔：18萬元一類醫(yī)院100元80%二類醫(yī)院300元65%三類醫(yī)院500元50%2、大病保險待遇 醫(yī)保政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用大病保險支付比例基本醫(yī)療保險加大病保險合計(jì)年度最高支付限額2萬元 5萬元50%一檔： 30萬元二檔：50萬元5萬元 8萬元60%8萬元 10萬元70%10萬元以上80% 3、門診特殊病種（23種）病種醫(yī)院類別起付線報銷比例年度最高支付限額16種門診特殊病種特門定點(diǎn)醫(yī)院800元55%10000元慢性腎功能不全血液（腹膜）透析、器官移植后抗排異反應(yīng)治療、惡性腫瘤放化療和血友病二類醫(yī)院065%住院+特門最高限額一檔：30萬二檔：50萬三類醫(yī)院055%

28、白內(nèi)障門診手術(shù)治療和泌尿系結(jié)石（體外碎石手術(shù)）基本醫(yī)療范圍內(nèi)費(fèi)用按同類醫(yī)院住院的支付比例支付，年度最高報銷10000元。動物咬傷（接種狂犬疫苗）不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)，限額報銷298元，不足298元的按實(shí)際金額報銷。 4、普通門診待遇 （1）按照每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)劃入社會保障卡的金額，參保人可以在各定點(diǎn)衛(wèi)生站、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診或定點(diǎn)藥店消費(fèi)，自由支配，在POS機(jī)上刷卡消費(fèi)，用完即止。 （2）參保人在參保所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診治療，起付線20元，報銷比例60%，年度累計(jì)最高可報銷300元。參保人到參保所在地以外的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門診治療，衛(wèi)生院可不予報銷費(fèi)用。

29、因病情需要，由參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)院門診診治的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，回參保所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）報銷，起付線50元，報銷比例50%。（三）城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇情況1、達(dá)到繳費(fèi)年限，享受醫(yī)保待遇。 湛江市人力資源和社會保障局關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知（湛人社201381號）規(guī)定：“我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時，累計(jì)繳費(fèi)滿20年的，可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇；未滿20年的，繼續(xù)繳費(fèi)至20年，但退休后繳費(fèi)最多不超過10年?！?通俗來講，就是在職累計(jì)繳費(fèi)滿20年，退休后累計(jì)繳費(fèi)滿10年，即可不繳費(fèi)享受城鎮(zhèn)職工

30、基本醫(yī)療保險待遇。 2、基本醫(yī)療保險待遇（住院）醫(yī)院類別起付標(biāo)準(zhǔn)報銷比例基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計(jì)最高支付限額在職退休一類醫(yī)院200元90%93%100000二類醫(yī)院500元85%88%三類醫(yī)院800元80%83% 3、大病保險待遇大病補(bǔ)充保險大病補(bǔ)充保險統(tǒng)籌報銷比例90%大病補(bǔ)充保險年度累計(jì)最高支付限額400000公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基本醫(yī)療范圍內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下個人自付部分報銷比例80%企事業(yè)單位職工住院補(bǔ)充保險基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下個人按比例支付部分的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例40%公務(wù)員住院個人自付部分補(bǔ)充保險基本醫(yī)療保險政策范圍

31、內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以下，由個人先行自付部分的診療項(xiàng)目的住院醫(yī)療費(fèi)用報銷比例35%公務(wù)員住院個人自付部分補(bǔ)充保險最高支付限額44030企業(yè)離休干部醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用報銷比例100% 4、特定門診待遇 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特定病種醫(yī)療費(fèi)不設(shè)起 付標(biāo)準(zhǔn)，按所選定點(diǎn)門診醫(yī)院的類別，參 照住院報銷比例支付待遇，參保人在定點(diǎn) 門診繳納個人自付部分即可，統(tǒng)籌基金支 付部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)門診結(jié)算。 門診特定病種待遇按社保年度享受。 結(jié)算辦法：* 門診特定病種采取年度限額，按月平均支付的辦法結(jié)算，參保人每月門診特定病種報銷的醫(yī)療費(fèi)超過月限額時，當(dāng)月統(tǒng)籌基金不再支付。

32、* 享受門診特定病種的參保人因病住院，在出院后的次月減少一個月的門診特定病種支付定額。城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn) 序號 病種名稱 統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn) 1癲癇（需長期服藥） 300元/月2精神分裂癥 300元/月3帕金森氏綜合癥 300元/月4高血壓級以上（含II級）（伴有心、腦、腎血管損害） 500元/月5心臟病合并心功能不全級以上500元/月6慢性再生障礙性貧血 400元/月7類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 200元/月城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（元/年）8系統(tǒng)性紅斑狼瘡 200元/月9糖尿病并發(fā)心、腦、腎等器官功能損害 500元/月10肝硬化 500元/月

33、11慢性腎小球腎炎 300元/月12慢性腎衰竭（藥物治療） 500元/月13慢性腎衰竭（透析治療） 當(dāng)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額14器官移植術(shù)后抗排異治療 當(dāng)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額15惡性腫瘤放、化療 20000城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（元/年）16肺結(jié)核200元/月17地中海貧血或海洋性貧血400元/月18慢性阻塞性肺疾?。ㄖ卸燃爸卸纫陨希?00元/月19慢性病毒性肝炎（活動期）500元/月20甲狀腺功能亢進(jìn)（放射治療)400元/年21白血病9600元/年城鎮(zhèn)職工門診特定病種目錄及限額標(biāo)準(zhǔn)序號病種名稱統(tǒng)籌基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)（元/年）22中風(fēng)后遺癥血友病

34、500元/月23白內(nèi)障5000元/次24泌尿系結(jié)石（體外碎石）1000元/次25血友病 15000元/年26惡性腫瘤（非放化療）4800元/ 5、個人賬戶待遇 凡參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保并享有個人醫(yī)保賬戶的參保職工，可以持社會保障卡在各定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)門診或定點(diǎn)藥店消費(fèi)自已卡內(nèi)的醫(yī)?；稹?城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人擁有對個人賬戶情況進(jìn)行查詢、咨詢的權(quán)利。三、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理1 日常管 理2 醫(yī)療保險 投訴處理3 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)年終考核一、 日常管理 駐點(diǎn)工作為方便參保人就醫(yī)，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理，我科與人保健康公司聯(lián)合在我市8間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)派駐工作人員進(jìn)行駐點(diǎn)檢查工作，主要負(fù)責(zé)駐點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日

35、常查房、外傷審批受理及就醫(yī)群眾的醫(yī)療保險政策咨詢等。這8家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為：廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、湛江中心人民醫(yī)院、廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院、解放軍第四二二醫(yī)院、湛江市第二人民醫(yī)院、湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院、湛江市第二中醫(yī)醫(yī)院及湛江市第四人民醫(yī)院。 日常管理巡查、檢查工作為進(jìn)一步加強(qiáng)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險日常管理，我科與人保健康公司組成聯(lián)合工作小組，分4個組對市區(qū)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展日常檢查、巡查工作。另外，會不定期組織相關(guān)人員，在夜間對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行突擊檢查。 巡查、檢查具體工作內(nèi)容與方法 確認(rèn)該醫(yī)院當(dāng)日住院人數(shù)與名單，核對住院人員的身份和在位情況，是否存在掛床、冒名頂替等違規(guī)

36、行為。詢問參保人錄音:詢問內(nèi)容包括:姓名、住址、入院時間、治療情況、檢查項(xiàng)目、治療情況、費(fèi)用是否有每日清單、是否有固定床位、是否存在醫(yī)院強(qiáng)制出院的情況、是否存在某一地方的人員集中住院的情況；詢問參保人是否有住院押金單據(jù)或每天交費(fèi)取藥后才輸液，住院時是否有享受醫(yī)院提供的除醫(yī)療保險規(guī)定之外的優(yōu)惠及待遇。巡查、檢查具體工作內(nèi)容與方法抽查核對參保人用藥情況，是否存在醫(yī)囑用藥與實(shí)際用藥不符的情況，檢查護(hù)理輸液治療卡是否按醫(yī)囑給予住院參保人治療核查該醫(yī)院當(dāng)日出院人員情況，要求該醫(yī)院提供當(dāng)天出院人員的住院押金單據(jù)及自付醫(yī)療費(fèi)用的財務(wù)憑證單據(jù)根據(jù)醫(yī)囑去相關(guān)科室如：B超室、X光室、理療室等核對患者的治療情況，必

37、要時走訪參保人詢問相關(guān)情況對某些用藥存有疑問時，必要時可去藥房核對某些藥品的進(jìn)貨購銷單據(jù)，是否存在與用藥數(shù)量不符的情況 巡查、檢查具體工作內(nèi)容與方法了解醫(yī)院是否有義診和免費(fèi)檢查情況檢查在院病歷,病歷是否按時完成、治療是否連續(xù)等情況、自費(fèi)用藥是否征求參保人同意、轉(zhuǎn)診手續(xù)是否合符標(biāo)準(zhǔn)。登記住院人員名單,詳細(xì)記錄巡查情況記錄表交醫(yī)護(hù)人員簽名 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常見違規(guī)行為 出、入院標(biāo)準(zhǔn)不符合基本醫(yī)療保險診療常規(guī) 未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！叭齻€目錄”，將非基本醫(yī)療保 險范圍的費(fèi)用納入醫(yī)保范圍報銷。 過度診療服務(wù) 用藥和治療方面出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象 虛列治療項(xiàng)目 分解住院 串換或高套病種 違反物價政策，出現(xiàn)多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)的

38、行為 出、入院標(biāo)準(zhǔn)不符合基本醫(yī)療保險診療常規(guī)各定點(diǎn)醫(yī)院將大量輕病，甚至可以門診治療的病人收入住院過度治療，以增加醫(yī)院的住院人次及住院費(fèi)用，導(dǎo)致醫(yī)保基金支付壓力明顯增大。在檢查中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院將上感、口腔炎、扁桃體炎、皮膚挫傷，甚至手指針刺傷也安排住院，導(dǎo)致醫(yī)院的住院人次大大超出其最大住院容量。 不符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的主要表現(xiàn) 醫(yī)院上報社保的月住院床日數(shù)遠(yuǎn)超出醫(yī)院實(shí)際月開放住院床的最大床日數(shù)。 如：根據(jù)某定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本床位數(shù)顯示該醫(yī)院衛(wèi)生行政部門核定的住院床位數(shù)為26張，按3月份31天計(jì)算，該院當(dāng)月最高可提供住院床日數(shù)為3126806天，但該院實(shí)際城鄉(xiāng)居民參?；颊?月份住院床日數(shù)為

39、877天，超出71天。 不符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的主要表現(xiàn)醫(yī)院床位不足，多位參保人同一時段同住一床（實(shí)際參保人只是門診留觀）。 如：某衛(wèi)生院把門診留觀床、產(chǎn)科治療床、產(chǎn)后觀察床、待產(chǎn)床都納入住院范圍。抽查其2010年2月份病歷210份，發(fā)現(xiàn)1-20號床位的173份病歷，有156份住院病歷在床號及時間上交叉重疊，一張床一天內(nèi)最多有7人同住。 不符合出入院標(biāo)準(zhǔn)的主要表現(xiàn)門診治療病人辦理住院手續(xù)報銷 如：某醫(yī)院泌尿外科2010年5月6日上午9時50分，收治一參保人，住院號387275，入院后予膀胱鏡下拔除D-J引流管，開了四天的“腎安膠囊”，住院2個小時后就辦理出院。 未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?！叭齻€目錄”根據(jù)醫(yī)保政策“三個目錄”規(guī)定，部分醫(yī)院尤其是基層衛(wèi)生院在執(zhí)行核算過程中，出現(xiàn)偏差，將部分“三個目錄”以外的費(fèi)用納入報銷范圍，增加醫(yī)?；鹬С觥＠纾荷≡河嘘P(guān)健康新生兒正常護(hù)理的費(fèi)用（屬“三個目錄”以外費(fèi)用）全部納入基本醫(yī)療費(fèi)用報銷；限制性用藥把握不嚴(yán)，如骨肽、果糖二磷酸鈉等；甲、乙類藥對應(yīng)錯誤等。 過度診療服務(wù)參保人被享受高待遇，增加參保人負(fù)擔(dān)，亦增加基金的支付 如：