臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準

1、 臨床科室醫(yī)療質(zhì)量檢查標準（1000分）一、記錄本（50分）評估要素分數(shù)評估方法及評分標準記錄本50分1各臨床醫(yī)技科室應書寫以下記錄本：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本、疑難危重病例討論記錄本、無專人負責管理-2分；死亡討論病例記錄本、學習培訓記錄本、醫(yī)10未能查看的一個-2分，再次督查未能查看一生交接班記錄本、危急值登記本；五大登記本：個-5分。2各科有專人負責管理各個記錄本，每月底負責將所有3.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本于次月2日亠Jli、1n、Ll-L-n-JLr=-4-fxl丄人內(nèi)容分布到各個醫(yī)療環(huán)節(jié)扣分前兀成記錄，次月初由醫(yī)務科檢查。4凡符合病例討論的科內(nèi)、全院性疑難危重病例在

2、進行討論后均需及時詳細記錄于疑難危重病例討論記錄10記錄缺一次-5分。記錄不規(guī)范一處-1分。討本，每月4次；死亡病例在一周內(nèi)進行全科討論，W、MT1、-!口-T、一L、人、-1口*Q、|、人*、一1=么丄戸J論未按要求申請、準備的一例-5分。開詳占細1己錄夕匕亡討論1己錄本。討論本1己錄參加人5各科室每月至少4次業(yè)務學習，并詳細記錄于學習10科室缺一次扣5分住院醫(yī)生少一次扣-2分。培訓記錄本。住院醫(yī)生每周有業(yè)務學習筆記一次。學本處只對次數(shù)進行扣分，其余要求及扣分見6接到所有醫(yī)技科室的危急值電話或短信，需及時在接聽科室危急值記錄本中未及時記錄的危急值登記本上詳細記錄信息，不得漏項或錯登，10例-

3、5分，信息登記漏項或不規(guī)范的一處-1并及時處理，做好病程記錄。若本科室發(fā)報告項目中出分；（病歷相關(guān)記錄檢查及扣分在病歷質(zhì)量現(xiàn)危急值的，需立即電話通知相關(guān)科室并在危急值報部分）報送危急值項目科室未及時報送及登7各科室嚴格按照要求書寫醫(yī)生交接班記錄本，保個班次未交班-2分，眉欄未填完整一次證書寫及時性及完整性，不得出現(xiàn)漏填情況。10-0.5分，床邊未父或父接不全一次-1分，父班人數(shù)不對應一次-0.5分，簽名不及時一次二、醫(yī)療流程、秩序與服務（240分）評估要素分數(shù)評估方法及評分標準一、流程管理1.人員準入：工作人員100%符合法定執(zhí)業(yè)資格和注冊條件，無衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)，超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人

4、員從事診療活動經(jīng)醫(yī)院授權(quán)后獨立完成診療活2技術(shù)的準入管理符合醫(yī)院規(guī)定，無超范圍醫(yī)療行為，新開展的技術(shù)項目實行準入審批。3相關(guān)人員知曉本崗位職責及相關(guān)質(zhì)量管理標準及措施，落實相關(guān)醫(yī)療流程管理。4相關(guān)人員知曉并落實關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)鏡室、導管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標準與措施。每月將重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)整體情況及時在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中記錄，支撐材料4認真自查并落實醫(yī)療核心制度；首診科室（醫(yī)師）負責制度、查對制度、三級醫(yī)師查房制度、醫(yī)療文書管理制度、護理分級管理制度、危急值

5、報告制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、抗菌藥物分級管理制度、值班交接班制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)準入管理制度、手術(shù)安全核查制度。每月將整150分1010103080發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員超范圍執(zhí)業(yè)或無相關(guān)資質(zhì)-10分，未經(jīng)授權(quán)開展相關(guān)業(yè)務的一例-10分（在考試考核與授權(quán)項目中扣）。發(fā)現(xiàn)超范圍執(zhí)業(yè)項目一例-10分。無崗位職責不得分，崗位職責不健全-2分；1人不熟悉崗位職責-3分，欠熟悉-2分，發(fā)現(xiàn)違反醫(yī)療管理流程或不規(guī)范的情況一次-5醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理情況記錄不屬實或無支撐材料記錄的一處

6、-5分，本子及支撐材料記錄不完整一處-2分，不規(guī)范一處-1分。每月、季度、年無總結(jié)分析-5分，記錄不完整、不規(guī)范-1分，。醫(yī)務科抽查出問全科醫(yī)師應熟悉核心制度，抽查醫(yī)務人員對核心制度的掌握情況，不熟悉一次-2分，掌握欠佳-1分。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中核心制度落實情況記錄不屬實，無支撐材料檢查記錄的一處-5分，記錄不完整一處-2分，不規(guī)范一處-1分，每月、季度、年無總結(jié)分析-5分，記錄不完整，不規(guī)范-15各科室各專業(yè)有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，及時更新，并按規(guī)范執(zhí)行。每月將整體情況在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中記錄，支撐材料為平時檢杳的原始資料，需真實、完整，相關(guān)人員知曉

7、檢杳內(nèi)容并掌握檢杳方法，能為記錄本上的記錄提供依據(jù)且10科室對相關(guān)人員進行培訓，掌握并遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作、抽查有違反情況一次-5分，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中記錄落實情況不屬實，無支撐材料檢查記錄的一次-5分，記錄不完二、秩序管理70分1.嚴禁收治非本科本專業(yè)的病人。5發(fā)現(xiàn)一例-5分。2嚴禁推諉病人。5發(fā)現(xiàn)一例-5分。3嚴禁開展非本專業(yè)本科室的診療業(yè)務。5發(fā)現(xiàn)一例-5分。4根據(jù)患者病情，及時并合理安排會診，轉(zhuǎn)科及轉(zhuǎn)院。10未按要求及需要執(zhí)行一例-5分，未告知簽署轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院需告知患方并簽署意見。5積極完成院部及醫(yī)務科安排的各項工作，按要求參加15意見一次-5分。不配

8、合完成工作一次-5分，未按時完成一次會議或培訓。6認真執(zhí)行“四合理”制度，即合理檢杳、合理治療、合20-2分。無故不參會的一人一次-2分。抽查發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況一例-5分。于甲用藥合于甲1收費丄工/IJJ11丄工fiA.lAlu7嚴格執(zhí)行請示報告與審批制度：重大疑難破壞性、高未按要求對相關(guān)事項上報的漏報一例-5分，風險等手術(shù)審批、特殊藥物使用審批、外院醫(yī)師來院會10遲報一例-2分，科室內(nèi)務不整潔-5分，欠整診、手術(shù)或本院醫(yī)師外出會診、貴重耗材、科室臨時特潔-2分。殊情況等履行請示.報告.審批手續(xù)。三、服務管理20分1.健康熱線調(diào)查病人滿意度調(diào)查大于90%。5滿意度低于90%，每降低1%-2分。2住院

9、患者對醫(yī)師服務滿意度調(diào)查大于90%。5滿意度低于90%，每降低1%-2分。3患者對服務態(tài)度的投訴。10經(jīng)調(diào)查屬實，一例-5分。三、病歷質(zhì)量（100分）評估要素分數(shù)評估方法及評分標準（）病案首頁5分各項目填寫完整、正確、規(guī)范。5未填寫、填寫不規(guī)范、錯誤，一空-0.5分，（二）入院記錄25分入院記錄24小時內(nèi)完成.并完善醫(yī)師簽名。1.-般項目：基本信息完整、準確、不矛盾。1缺項或?qū)戝e誤或不規(guī)范一處-0.5分。2主訴簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷；3主訴超過20個字、未導出第一診斷-1分，主主要癥狀（體征）及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代訴不規(guī)范或用診斷名稱代替，而在現(xiàn)病史中3.現(xiàn)病史：現(xiàn)

10、病史與主訴不相關(guān)、不相符-2分；起病起病時間及誘因；時間描述不準確或未寫誘因-1分；主要癥狀、體征的部位、時間、性質(zhì)、程度描述；伴5部位、時間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述隨病情，癥狀與體征描述；不清楚一處-1分；有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征；缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征4.既往史：缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)記錄既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌3的一處-1分，記錄不完整，不規(guī)范一處-1分；系統(tǒng)等重要的疾病史，時間與癥狀等記錄完整詳細；缺手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史、5.個人史：缺個人史或個人史描述有遺漏-0.5分，吸記錄與個人有關(guān)的生活習慣，嗜好和職業(yè)，地方病接1

11、煙史未記錄-0.5分；6家族史：缺遺傳史-1分，如系遺傳疾病，病史詢問記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類1少于三代家庭成員-0.5分；7.陳述者簽名2缺簽名或不一致-2分，無日期、具體時間、8.體格檢杳：項目齊全，填寫完整、正確；與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項目有重點描述且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項目充分；5檢查項目不全、填寫不完整、不正確一處-1分；與本次住院疾病相關(guān)查體項目不充分一處-2分鑒別診斷有關(guān)的體檢項目不充分-2分；9輔助檢查：記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)1有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷一處-110病史小結(jié)1缺病史小結(jié)1分不規(guī)范處5分-11.診斷：1無初步診斷-1分，診斷不合

12、理，不規(guī)范，有醫(yī)師及審閱醫(yī)師簽名1缺簽名或無冠簽一處-1分入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成；如遇轉(zhuǎn)科告病危、搶救的病人入院記錄由首診科室完成；書寫完成后及時簽名并打印。無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決；告病危搶救病人首診科室未完成入院記（三）首次病程記錄5/7分11/P*lJU1J6*刊XX11PrrlTi*rr*Lj/XN”|jPLj手術(shù)科室總分5分，非手術(shù)科室總分7分。1首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小缺首次病程記錄或未在患者入院后8小時內(nèi)2將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特2照搬入院

13、病史、體檢及輔助檢查，未歸納提3擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過3無分析討論、無鑒別診斷、分析討論-2分，程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時對治療中難點進4針對病情制訂具體明確的診療計劃，體現(xiàn)出對患者診、/.X-士JilmojHnA、/.1A-rmA-A-人NA-LmII=2不夠全面-1分。診療計劃內(nèi)容不全、不具體、無針對性、不治的整體思路、診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)氾要（四）病程記錄規(guī)范-1分，吸煙者無戒煙宣教內(nèi)容-1分。手術(shù)科室20分非手術(shù)科室30分。1.上級醫(yī)師首次查房記錄；上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成；記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)手術(shù)

14、科室3分上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)未完成，乙級病例-10分；未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)或其他缺陷一處-1分；2.日常上級醫(yī)師查房記錄手術(shù)次數(shù)不符合要求-2/次；按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房病程記錄，每周至少2次；科室主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括補充的病史與體5分意見或其他缺陷一處扣1-3分；征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，診療計劃，更改診療疑難或危重病例一周無科主任或副主任以計劃具體意見；非手上職稱醫(yī)師查房記錄-3分；一般患者一周無按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周術(shù)科科主任或副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄-2/至少

15、一次），內(nèi)容主要是對下級醫(yī)師診療計劃的更正，室8次；副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充，新的診療意見，分意見的一處1-2分；3.日常病程記錄12/17手術(shù)科室12分，非手術(shù)科室17分。記錄患者自覺癥狀，體征等病情變化情況，分析其原ztx十TLn-l-1=；J=h-7?rrT771為-|=?T禾及時記錄患者病情變化，觀祭記錄尢針因，并記錄所采取的處理措施及效果按規(guī)定書寫病程記錄病危隨時記錄至少每天一次，對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等對病情穩(wěn)定患者未按規(guī)定時間記錄病程記病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每二天一次，入院記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、

16、處理錄者-2分/次；對危重患者未按規(guī)定時間記錄未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、意見及效果；危急值必須及時記錄，并有處理情況。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由處理的記錄-1/次，危急值未及時記錄處理情未記錄所采取的重要診療措施；未對更改及效果。及時規(guī)范記錄患者病情變化、診療方案變化等情況，的藥物、治療方式進行分析說明-1/次。未及時記錄病情變化及診療方案變化-1特別是危重患者病情變化或重要診療計劃更改等情況普通會診應在申請科室發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會分，與患者或家屬溝通不及時或重要情況未會診未在出發(fā)申請后規(guī)定時間內(nèi)完成-5診時邀請科室必須給會診科室及時電話通知由三年以分，會診申

17、請單無申請理由及目的-1/次，無上住院醫(yī)師或住院老總在規(guī)定時間10分鐘內(nèi)到達會診上級醫(yī)師簽名-1分，其他不符合要求一處-1會診記錄單填寫應完整記錄明確的會診意見會診意會診記錄單為手寫的-2/次，無醫(yī)師簽名-1見清楚明了；需轉(zhuǎn)科患者必須先經(jīng)過相關(guān)科室會診，提分，會診意見不明確，含糊其辭-2分，記錄出轉(zhuǎn)科建議，科主任同意后轉(zhuǎn)出，疑難危重病人必要時不規(guī)范一處-1分。會診情況需及時在病程中單獨記錄記錄會診意見及無會診病程記錄一次-1分，無科室執(zhí)行會會診意見應征得主任或醫(yī)療同意后是否執(zhí)行的情況需診意見的描述-1分，未履行上級醫(yī)師一次-1轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)診的患者，必須告知患方，有記錄并有患方簽介入、胸穿、腰穿、無

18、菌穿刺、各類插管等有創(chuàng)檢杳分，無患方簽署是否轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診意見-2分。無有創(chuàng)檢杳（治療）操作記錄手術(shù)，在操（治療）操作記錄應由操作者在操作結(jié)束后24小時內(nèi)作結(jié)束后24小時內(nèi)完成乙級病例；有創(chuàng)診療操作記錄應記錄操作過程、有無不良反應、未記錄操作過程、有無不良反應、注意事輸血病例中應有輸血前各項檢杳報告單或化驗結(jié)果已輸血病例中無輸血前各項檢杳報告單或輸血申請必須由主治醫(yī)師以上完成輸血后需單獨書非主治以上醫(yī)師申請一次-2分，申請單填寫輸血病程記錄，每次/療程輸血要有輸血療效好評記寫不全一處-0.5分，無輸血病程記錄-2分，搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小

19、搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）-5分；a-q丄n4人劑沖1UI亠從“T7.Tin5施，參加搶救醫(yī)務人貝姓名及職稱。交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄，階段小結(jié)應在規(guī)定時間內(nèi)搶救記錄有缺陷-1/次，開具的搶救醫(yī)囑與搶無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未完成，轉(zhuǎn)接記錄及交接班記錄可代替階段小結(jié)。在規(guī)定時間內(nèi)完成-5分；交班與接班記錄，出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄最后缺上級醫(yī)師同意出院的記錄-2分，缺出院一次病程記錄要記錄出院時病情交代門診治療隨訪病程記錄-2分記錄欠完善一處-1分?？股氐氖褂脟栏癜凑湛股胤旨壒芾碇贫葓?zhí)行。/1*J11J丿JJUJJX

20、J丿311丿丿7U抗生素的使用不規(guī)范，相關(guān)記錄不完整一（五）圍手術(shù)期記錄12分1術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)，包括簡要無術(shù)前小結(jié)單項否決，術(shù)前小結(jié)缺項、漏病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指證、擬施手術(shù)名稱和方式、擬項一處-0.5分；2擇期中等或2級以上手術(shù)應有手術(shù)者參加的術(shù)前討無術(shù)前討論記錄或“急診手術(shù)搶救手術(shù)記錄”論記錄，急診手術(shù)需書寫“急診搶救手術(shù)記錄”。3.術(shù)前一天手術(shù)者需杳看患者并記錄。單項否決，缺項，漏項一處-2分;無手術(shù)者手術(shù)前一天杳看患者的記錄-3分；4有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄-2分；5.有麻醉師術(shù)刖查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄-26手術(shù)

21、前需規(guī)范完整填與“手術(shù)風險評估”表，充分評估分，無手術(shù)后麻醉醫(yī)師記錄或術(shù)后鎮(zhèn)痛效果缺項或不規(guī)范一處-1分；7.手術(shù)記錄：（14分）無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完手術(shù)后24小時內(nèi)由手術(shù)者完成內(nèi)容包括一般項目、成單項否決；缺項或?qū)戝e或不規(guī)范一處-1手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及分；無手術(shù)醫(yī)師或非手術(shù)醫(yī)師簽字-1分，一助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出血情況及處理、助書寫的手術(shù)記錄缺手術(shù)者冠簽-5分，記錄重大、疑難、破壞性、新開展手術(shù)要有報告，審批；未按要求履行審批無審批單-5分，手術(shù)通手術(shù)級別與手術(shù)者手術(shù)權(quán)限相符，手術(shù)通知單填寫規(guī)知單填寫不規(guī)范一處-0.5分，手術(shù)級別不符

22、8詳細書寫麻醉記錄單，麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即無麻醉記錄單或麻醉記錄單項否決，未記刻完成錄麻醉中的病情變化及處理措施1分缺項刻完成。9術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完錄麻醉1口J7PJI化及處工J措1丿J,缺丿項缺術(shù)后首次病程記錄-4分，非手術(shù)醫(yī)師書寫成，內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方-2分，缺項或?qū)戝e或不規(guī)范一處-1分。10.術(shù)后連續(xù)3天，每天至少書寫一次病程記錄；術(shù)后缺術(shù)后每天一次，連續(xù)3天的病程記錄一次3天內(nèi)應有手術(shù)者查看串者的記錄1分術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看3丿天內(nèi)丿應有術(shù)、者查看串、者的3記錄。11.完整規(guī)范填寫手術(shù)安全核查記錄單。1刀，術(shù)后3天內(nèi)

23、無術(shù)者或上級醫(yī)師查看缺手術(shù)安全核查記錄單-5分，缺項處-0.5（六）出院（死亡）記錄10分1患者出院（死亡）24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包1缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、死亡）后24小時內(nèi)完成乙級病歷-10分；出院診斷、出院醫(yī)囑、記錄正確、死亡記錄內(nèi)容同上述2缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷一處-2分；要求外，應記錄病情演變。10出院記錄缺醫(yī)師簽名-2分，缺患方簽名-1分；2出院醫(yī)囑需明確記錄詳細內(nèi)容，需復診的注明具體時死亡記錄無死亡原因和時間-2分，出院診斷間，用藥需有用法等。不全面-1分，出院醫(yī)囑不規(guī)范一處-1分；其3出院診斷需完整全面、

24、規(guī)范，不得漏記。他記錄不規(guī)范一處-1分。（七）知情同意書10分1手術(shù)、麻醉、輸血，特殊檢杳或治療、超范圍用藥及有創(chuàng)操作病例應有患者或患者代理人簽署意見并簽名手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例，術(shù)中快遞病檢等無患方簽名的知情同意書單項否2手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、2缺項或?qū)戝e或不規(guī)范-0.5/項，醫(yī)患溝通記錄不及時、不規(guī)范一處-1分。3使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意1使用自費項目無相關(guān)內(nèi)容患者或家患簽署意4患者病危（重），應及時將病情告知患者家屬并發(fā)“病2病危（重）通知書未發(fā)給病人-2分，漏項一5選擇或放棄搶救措施應有

25、患者近親屬簽署意見并簽放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名6非患者本人簽名的應簽署授權(quán)委托書。5非患者簽名無授權(quán)委托書乙級病歷-10分；（八）醫(yī)囑單及輔助檢杳8分非授權(quán)委托人簽署知1冃同意書乙級病歷-101每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間，根據(jù)病情合理1不合要求、不相符、不規(guī)范一處-1分。及時開具告病重、告病危，護理級力別、重、危與實2醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)囑的開具不得手寫，醫(yī)囑的取消規(guī)范，時間應具體到1醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容-1分，取消醫(yī)囑時間未具體到分鐘-0.5分，缺頁-1分，3術(shù)后、重整、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑必須下劃“紅線”，每項醫(yī)囑開1醫(yī)囑無醫(yī)師簽名-1分，不合

26、要求一項-0.5分。4住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果或轉(zhuǎn)抄門診7171A/亠EDXI-rle-=T=-f丄|-rle-AA-I-1-!11islIII11A/,HZLE1不合要求一項-1分?；灲Y(jié)果，拒查看需有拒查簽字，兒科一歲以丄必須做5常規(guī)開具大、小便、血常規(guī)、心電圖、胸片等檢杳，尤其是手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝1未完成術(shù)前、輸血前等常規(guī)檢查-0.5/項6各項申請單書寫完整、規(guī)范，所開具的輔助檢查醫(yī)囑1檢查醫(yī)囑與報告單不一致-1分，申請單不符7輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范，異常結(jié)果有標記，粘1不符合要求一處-1分。8化驗單粘貼準確無誤1化驗報告單粘貼錯誤1分8.化驗單粘

27、貼丿準確無誤。9住院期間檢查報告單完整無遺漏。1化驗J報告單粘貼錯誤1刀。針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單-5分，其他輔檢報告單不全或丟失一處-1（九）書寫基本原則5分1嚴禁涂改、偽造病歷記錄，病歷整潔、完整、排序正有涂改或偽造行為單項否決，不整潔-0.5確，不得缺項、少頁。2無錯字漏字多字，修改時，應在錯處用雙畫線標注，分，缺一貝-1分，排序錯誤-1分。有錯字漏字多字，修改不規(guī)范-0.5分。3.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名-3分，4病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），*An./=*、一inU-rJrr!、ei、書Ix+/m

28、1-4+、d-ip=*記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫Ti-J-i士41/=4、1n7、口“八X+/EM+、a-ttL.-患者一般信息記錄準確無誤、避免拷貝錯誤致前后矛盾5醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致不完整或信息記錄有誤-1分，拷貝錯誤致前醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致一處-5分6病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢杳結(jié)果應與原報告單內(nèi)容相一-jn/j丿土alj氏ryuid病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢杳結(jié)果與原報告單內(nèi)容心匚匚|+|,-|弓|+|木！匸+口三l=UhkU八7病歷內(nèi)容應客觀準確不得相互才盾。Q死亡患者亜求尸檢告知病歷中記錄內(nèi)容互相才盾處-5分干古7rn1令8.死LI患、者要求丿檢告知。9醫(yī)患雙方必須簽署

29、醫(yī)患雙方不收和不送“紅包”協(xié)議-R、卄主土1R*n/i/knr+H-i七力C厶ITFilTK主土*主丿無告知-I分。不符合要求-0.5分，無協(xié)議書-1分。1j，q丄患者丿厶4小時寸1內(nèi)，有經(jīng)/治醫(yī)丿師、患者或患10.要有四合理評價表，表中診治經(jīng)過需簡明扼要，并四合理評價表診治經(jīng)過內(nèi)容未歸納-1分，簽備注：標注有“單項否決”的項目取消當月優(yōu)秀前三名評獎等次，單份病歷直接-25分后不再扣分，每份病歷按上述標準扣分，并統(tǒng)計抽樣甲級病歷率，科室“病歷檢查”項目扣分為：檢查病歷扣分總數(shù)+檢查病歷份數(shù)。單項否決無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。缺首次病程記錄或未

30、在患者入院后8小時內(nèi)完成。無術(shù)前小結(jié)。無術(shù)前討論記錄。無“急診手術(shù)搶救記錄”無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時內(nèi)完成。無麻醉記錄單或麻醉記錄。手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書。有涂改或偽造行為。乙級病歷-10分；上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)未完成。非手術(shù)者書寫的手機記錄。缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄。非患者簽名無授權(quán)委托書。非授權(quán)委托人簽署知情同意書。拷貝行為導致的嚴重錯誤。無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成。評估要素分數(shù)評估方法及評分標準臨床路徑及單病種質(zhì)控30a、臨床路徑及單病種質(zhì)控1

31、.臨床路徑：對符合進入臨床路徑的患者達到入組率n30分10指標一項未達標-5分，病案首頁信息不相符L1A八/rr*TTAi1XZ/.-I-/V丄r*z八50%，兀成率匕70%，并在炳案首貝中準確記錄，每季2.單病種質(zhì)控：及時網(wǎng)報單病種信息，有單病種質(zhì)量指處-1分，每季度、年度無總結(jié)分析-10分，網(wǎng)上漏報一例-5分，漏填，錯填信息一處-1標信息臺賬（登記本+過程表單），專人負責上報單病10分，未填寫過程報表一例-5分，漏填、錯填種質(zhì)量信息，鼓勵上報病例與實際相符，無漏報與不報，處-1分，每季度、年度無總結(jié)分析-5分，3.臨床路徑登記本和單病種登記本需及時完整登記本漏登一例2分，信息填寫不全或不規(guī)

32、范登記，臨床路徑及時發(fā)放滿意度調(diào)查表，不保存入病歷，10處-1分，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進登整理后分季度規(guī)范保存，在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)記本上報不符一處1分，滿意的調(diào)查表未發(fā)一、一類技術(shù)、省重點?？粕陥?0分科室按要求積極申報本年度二類技術(shù)項目及省重點專10符合要求無故未申報-10分，未按時提交資科申報材料及時提交完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案及相關(guān)料2分內(nèi)容欠缺一處1分一q1pixq刃勺訐,zx廿口芒j丁乂1、口丿ijzxq口丿、*11,3,rJITxx-yM-1,3o新業(yè)夂新技術(shù)10分三、新業(yè)務新技丿卜10刀科室按要求積極申報本年度新業(yè)務新技術(shù)，及時提交完年度無項目申請-10分，未按時提交資料

33、-2整的電子版及紙質(zhì)版資料。年度對開展情況進行總結(jié)。10分，內(nèi)容欠缺一處-1分，未及時總結(jié)一例-5申報三年內(nèi)未開展相關(guān)業(yè)務的自動作廢，總結(jié)中需對開分，總結(jié)內(nèi)容不全或不規(guī)范-1分，日常新業(yè)展過程中出現(xiàn)的問題提出整改措施，相關(guān)病歷書寫完-四基嚴及培訓30刀務新技術(shù)申報未按要求填報申請表一例-5四、三基三及*培訓130刀1積極按時參加醫(yī)務部組織的培訓或考試，并及時在科1院部培訓無故缺考一人-2分，一人不合格內(nèi)進行再次培訓，培訓覆蓋達標率100%，相關(guān)記錄完-2分，科至未及時傳達學習一次-5分；整；302.科室無學習計劃-5分，無記錄或差記錄一2科室有繼續(xù)教育培訓計劃，計劃內(nèi)容全面，包括法律次-5分（

34、在記錄本檢杳中對差記錄扣分）每法規(guī)、制度流程職責、醫(yī)療安全、三基三嚴知識等，有次學習均有考核，無考核一次-5分，考核后完整的學習計劃與學習記錄，并按計劃落實并有考核及五、考試考核與授權(quán)20分至少每月對考核情況進行分析，提出改進措1.臨床科室醫(yī)師單獨值班前必須在醫(yī)務部進行處方權(quán)1單項考試一次考試不合格-5分，補考不合考試，合格后方可授予工號單獨執(zhí)業(yè)，處方權(quán)考試包括：格-10分；普通處方權(quán)、抗菌藥物處方權(quán)、麻醉處方權(quán)，成績合格2未通過正規(guī)流程取得工號的收回權(quán)限并一后授予工號及相應處方權(quán)；20例-10分；2醫(yī)技科室醫(yī)師發(fā)送報告需在醫(yī)務部進行考核，合格后3未通過院部考核或授權(quán)執(zhí)業(yè)的，收回權(quán)限授予工號及

35、相關(guān)權(quán)限；并一例-10分；3所有新進醫(yī)療人員獨立執(zhí)業(yè)均需在醫(yī)務部通過考試4未按相應級別開展相關(guān)業(yè)務抽查發(fā)現(xiàn)一次六、品管圈、PDCA案例管理10分規(guī)定時間內(nèi)未開展-10分未按時提交資料-2分，資料不全一處-1分?？剖野匆蠓e極開展品管圈活動，并將開展活動的資料10及成果及時上交醫(yī)務部，科室定期開展質(zhì)控活動，每年五、科室綜合管理（330分）評估要素分數(shù)評估方法及評分標準質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)10分、質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)10分1科室按要求成立質(zhì)控小組，負責科室醫(yī)療質(zhì)量與安1無明確質(zhì)控組織及人員名單-5分，相關(guān)人全，主任為第一負責人，組織架構(gòu)合理，成員職責明確，10員不知曉職責-2分，不熟悉-1分；相關(guān)人員知曉，按要求

36、開展平時質(zhì)控工作；2科室質(zhì)控任務分配不合理，分管任務無具小-T7i-J-iTT-I人-rml=-丄宀/Z4/人-rm、Mi-i-ArA-Ti-n/-r*4L/.I-!-1-i-m/-r*4,/2.科室配置合理，質(zhì)控工作任務分配合理，王任為第一體管理任務-5分，醫(yī)師無管理任務-1分，原二、醫(yī)療管理制度80分以下內(nèi)容科室每月需將整體情況及時在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中記錄，支撐材料為平時檢杳80的原始資料及科內(nèi)另行制定的質(zhì)控相關(guān)記錄本等，需真實、完整，能為記錄本上的記錄提供依據(jù)且內(nèi)容相符，2重點藥物（腸外營養(yǎng)、血液制劑、腫瘤化學治療、激醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中素等）規(guī)范使用管理；

37、記錄落實情況不屬實或無支撐材料檢杳或科3.輸血前檢測管理；內(nèi)另行制定的質(zhì)控相關(guān)記錄本無記錄的一項4.臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價管理；80-5分，本子及支撐材料記錄及科內(nèi)另行制定5.每月對醫(yī)師合理用血執(zhí)行情況；的質(zhì)控相關(guān)記錄本內(nèi)容不全一項-2分，不規(guī)6臨床用血前評估制度及用血后效果評價管理；范-1分，每月、季度、年度總結(jié)中無相關(guān)內(nèi)7控制輸血嚴重危害的管理；容的總結(jié)一項-5分，記錄不完整不規(guī)范一項8輸血前核對管理；-1分，醫(yī)務科抽查違反制定事件一例-5分，三、住院超過30天患者管理與評價20分1.科室對住院超過30天患者實行登記，住院超過301.登記本漏登一例-2分，登記信息不全或不天患

38、者登記本上登記內(nèi)容完整，每滿30天及時上交規(guī)范處-1分，上交表單不及時份-2分，表單到醫(yī)務部，一式兩份，科室保存好相應表單，每月上交表單內(nèi)容不規(guī)范份-1分；裝訂，與登記內(nèi)容一致；202無主任杳房病程記錄一次-2分，病程中無2在相應病歷中單獨記錄“主任杳房記錄”，對住院超過原因分析或不規(guī)范-1分；30天情況進行原因分析；3無每階段分析總結(jié)材料-5分，記錄不完整、J4-m-M-/八3科室每季度、年度總結(jié)住院超過30天患者管理情況，四.醫(yī)療文書質(zhì)控30分不規(guī)范-1分1科室每月對各種類別的醫(yī)療文書進行檢杳與質(zhì)控，如醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中實在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中記錄檢記錄落實情

39、況不屬實或無支撐材料檢杳記錄杳總體情況，支撐材料為平時檢杳的原始資料，需真實、30的一次-5分，本子及無支撐材料記錄不完整、完整，記錄檢杳出問題的病案號，能為記錄本上的記錄不規(guī)范一處-1分，發(fā)報告科室對相關(guān)檢杳無提供依據(jù)且內(nèi)容相符；每月、季度、年度對相關(guān)內(nèi)容進質(zhì)控檢杳的支撐材料一項-5分，記錄不規(guī)范行總結(jié)分析，提出持續(xù)改進措施；處-1分申請單填寫不完整或不規(guī)范一份I丿,1un1八J1u-i-fa.vvI/yL/LzjizJ五、醫(yī)療質(zhì)量指標落實情況10分每月在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中如實數(shù)據(jù)填寫不全一處-1分，數(shù)據(jù)不準確一處-1記錄完成質(zhì)控指標完成情況，醫(yī)療人員人人知曉科室質(zhì)10分，五

40、項指標完成情況未達標一項-2分，相控指標，每月、季度、年度對相關(guān)指標進行總結(jié)分析，關(guān)人員不知曉科室質(zhì)控指標一人-2分，欠熟六、醫(yī)療安全指標落實情況70分1每月在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中如101.數(shù)據(jù)填寫不全一處-1分，數(shù)據(jù)不準確一處實記錄完成安全質(zhì)控指標完成情況，每月、季度、年度-1分，每月、季度、年度總結(jié)中無相關(guān)內(nèi)容2發(fā)生不良事件后及時上報各職能部門，報送紙質(zhì)版表單后科室留存，不良事件登記本上及時記錄，與上報表單一一對應，醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本記錄每月整體情況。對一、二級不良事件科室需進202.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本、不良事件登記本記錄不規(guī)范一處-1分，漏登一例

41、-5分，未及時上交表單一例-5分，需討論分析的不良事件無分析討論記錄表3對科室投訴、糾紛事件如實記錄在醫(yī)療質(zhì)量安全管3.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本、理與持續(xù)改進記錄本中，與健康熱線、協(xié)調(diào)辦數(shù)據(jù)對10不良事件登記本記錄不規(guī)范一處-1分，應，科室對投訴事件有追蹤解決，每季度、年度安全總漏登一例-5分，每季度、年度總結(jié)中無總結(jié)4發(fā)生非計劃再次手術(shù)病例及時上報各職能部門，報送4.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本、紙質(zhì)版表單后科室留存，非計劃再次手術(shù)登記本上非計劃再次手術(shù)登記本記錄不規(guī)范一處及時登記，與上報表單一一對應，醫(yī)療質(zhì)量安全管理-1分，漏登一例_5分，未上交表單-5分，每與持續(xù)改進記錄本上

42、記錄每月整體情況?？剖曳e極后10例病例再次術(shù)前討論不規(guī)范-5分，無疑難病續(xù)治療處理，再次手術(shù)前應由科室主任或副主任組織科歷討論記錄-5分，未按要求執(zhí)行其他要求-3室討論，本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、分，每季度、年度無總結(jié)記錄-5分，記錄不5科室有積極預防深靜脈栓塞，肺栓塞等并發(fā)癥的措5.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本施，并落實，每月將發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥整體情況如實記錄10中記錄不規(guī)范一處-5分發(fā)現(xiàn)未登一例-1分；在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中，及時后病案首頁未填報一例-1分，每月、季度、年6藥品不良事件、藥害事件立即進行臨床處理，并及時6.醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本、向臨

43、床藥學部報送，上交表單，登記于不良事件登記不良事件登記本記錄不規(guī)范一處-0.5分，本、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本上記錄10漏登一例-2分，未上交表單一例-3分，每例本月整體情況，每季度、年度在不良事件總結(jié)中進行原不良事件無分析討論記錄表-5分，醫(yī)療糾紛七、患者十大安全目標落實情況20分每月需將以下檢杳項目整體情況及時在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本中記錄，支撐材料為平時檢杳醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記錄本記的原始資料及科內(nèi)另行制定的質(zhì)控相關(guān)記錄本，需真錄不規(guī)范一處-1分，與支撐材料的檢查結(jié)果實、完整，能為記錄本上的記錄提供依據(jù)且內(nèi)容相符，不相符一處-1分，無支撐材料一處-2分，其相關(guān)人

44、員知曉檢杳內(nèi)容并掌握檢杳方法，每月、季度、20他不規(guī)范一處-1分，每月、季度、年度無總年度對相關(guān)內(nèi)容進行總結(jié)分析，提出持續(xù)改進措施。結(jié)記錄一處-2分，記錄不完整不規(guī)范-1分，1相關(guān)制度按要求落實；患者身份識別制度、醫(yī)患溝通醫(yī)務部抽查發(fā)現(xiàn)問題一例-5分，相關(guān)人員不制度、手術(shù)風險訐估制度、關(guān)鍵流程（急診、病房、手熟悉檢查內(nèi)容或方法一人-2分，欠熟悉一人術(shù)室、ICU）患者識別與交接規(guī)范等；-1分。2按要求規(guī)范管理特殊藥物，保證用藥安全；八應急管理10分科室工作人員應熟悉醫(yī)療事故防范，處理預案，并按要相關(guān)人員不知曉-2分，不熟悉-1分，科室無求執(zhí)行，科室人員知曉并掌握對各種醫(yī)療風險的應急處10相關(guān)計劃

45、-2分，有計劃未落買2分，資料不理措施及預案，制定各種醫(yī)療應急方案的演練計劃，根全-2分，資料整理不規(guī)范-1分。九、重點疾病、重點手術(shù)管理20分科室每季度、每年度收集重點疾病、重點手術(shù)的所有質(zhì)未填寫數(shù)據(jù)一項-1分，無總結(jié)-10分，總結(jié)控數(shù)據(jù)，如實填寫在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進記20記錄不完整、不規(guī)范-5分，未提出持續(xù)改進=亠1-Liki-JDZLL111I=EL1=1/1丄f*丄FJ4-LC3I11丄+/,+錄本中，并對數(shù)據(jù)做出質(zhì)量分析報告，提出持續(xù)改進十、住院患者手術(shù)并發(fā)癥與安全監(jiān)測指標20分措施-5分?？剖颐考径?、每年度住院患者手術(shù)并發(fā)癥與安全監(jiān)測指未填寫數(shù)據(jù)一項-1分，無總結(jié)-10分，

46、總結(jié)標所有質(zhì)控數(shù)據(jù)，如實填寫在醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持20記錄不完整、不規(guī)范-5分，未提出持續(xù)改進續(xù)改進記錄本中，并對數(shù)據(jù)做出質(zhì)量分析報告，提出十一、科室隨訪管理10分措施-5分。各科室對特定患者進行隨訪，建立出院患者隨訪信息登未建立隨訪登記資料-5分，一例未執(zhí)行-2分，記檔案，每月科室對相關(guān)內(nèi)容進行自查，每季度對執(zhí)行記錄不完整、欠規(guī)范一處-1分。十一、術(shù)中快速病檢與診斷管理10分如果出現(xiàn)快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片病理結(jié)果或術(shù)后診斷不一致時，臨床科室收到術(shù)后病理報告兩日內(nèi)應立即組織討論，由手術(shù)科室的科主任主持，術(shù)者、病理10未組織討論一次-10分，記錄本未規(guī)范記錄處-1分，病歷中無記錄-5分。十三

47、督辦反饋10分醫(yī)務部每次質(zhì)量檢杳后下發(fā)放“督辦通知書”，科室需對反饋表未及時上交-5分，整改未落實一項-2可整改項目立即整改，并對整改情況進行匯報、總結(jié)分10分，虛報整改情況一項-5分，科室資料丟失析，提出持續(xù)改進措施，在三日內(nèi)上交電子版與紙質(zhì)版份-5分，資料整理不規(guī)范-2分。十四抽考10分每月醫(yī)療質(zhì)量檢杳對科室主任、副主任、醫(yī)師進行分級10每人回答5個題目知識點，不能回答一人-5抽考，內(nèi)容包括制定、職責、流程、規(guī)范、法律法規(guī)、分，錯答3題以上為不熟悉一人-2分，錯答六、門診服務質(zhì)量（70分）評估要素分數(shù)評估方法及評分標準on厶、醫(yī)療質(zhì)量1門診病歷：按要求正確書寫門診病歷。20分5份未寫-2分

48、，不符合要求漏項、潦草、簽2.門診大處方：按處方管理辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5字不規(guī)范處-05分，因門診病丿刀不兒善導大處方未在門診辦備案一份-5分，無患者同意簽名-1分，無聯(lián)系方式-1分，麻醉處方不亦人E+c八人SAl.ci-八3.門診退費。5符合要求-2分，處方不合格處-05分，醫(yī)門診退費必須經(jīng)門診辦簽字，了解原因，屬干科室原因-2分下發(fā)整改通知單第二次4.門診退藥5門診退藥必須經(jīng)醫(yī)生不按要求開藥造成退藥次-2分，因多開導致帶離醫(yī)院又返回要求二、服務質(zhì)量151窗口科室患者排隊等候時間（應10分鐘）5因人為因素（人員安排不合理，值班人員脫崗）導致患者排隊時間10分鐘-每發(fā)現(xiàn)一2滿意度調(diào)查：門診滿意度調(diào)查要求90%5/11r,M111,1n11-11W&-I）每月滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)不滿意度-5分，門診辦3各診室實行“一對一”服務：除特殊情況外，一診室只允許名患者及甘陪護合理安排就診秩序無隨意插