腫瘤咯血病人的護(hù)理腫瘤科教學(xué)課件

1、腫瘤咯血病人的護(hù)理 腫瘤科 1 1. 概念 2. 病因 3. 咯血和嘔血鑒別 4. 性質(zhì)及量、顏色和性狀 5. 伴隨癥狀 6. 診斷 7. 治療 8. 護(hù)理2咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，經(jīng)口排出概念咯血需與口腔鼻、咽部出血或上消化道出血引起的嘔血相鑒別3支氣管肺部 心血管其它支擴(kuò)支氣管肺癌慢性支氣管炎肺結(jié)核肺炎肺膿腫二尖瓣狹窄肺淤血咯血急性左心衰血液病風(fēng)濕性疾病傳染病子宮內(nèi)膜異位病因4咯血嘔血病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、腫瘤、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、

2、暗紅、有時鮮紅血中混有物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液反?yīng)堿性酸性黑便除非咽下，否則沒有有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別5咯血量小量：小于100ml/次中量：100-300ml/次大量： 300ml/次或24h內(nèi)多于600ml6顏色和性狀鮮紅肺結(jié)核、支擴(kuò)、支氣管結(jié)核出血性疾病、二尖瓣狹窄肺淤血咯血鐵銹色痰肺炎球菌大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血磚紅色膠凍樣血痰肺炎克雷伯桿菌肺炎漿液性粉紅色泡沫痰左心衰肺水腫粘稠暗紅色血痰肺梗死7伴隨癥狀 1咯血伴發(fā)熱 多見于肺結(jié)核，肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多見于肺炎球菌

3、肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞(梗死)、支氣管肺癌等。 3咯血伴嗆咳 多見于支氣管肺癌、支原體肺炎等。 4咯血伴膿痰多見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)細(xì)菌感染等。其中干性支氣管擴(kuò)張則僅表現(xiàn)為反復(fù)咯血而無膿痰。 5咯血伴皮膚黏膜出血 可見于血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱等。 6咯血伴黃疸 須注意鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。8診斷對于大咯血的最佳診斷目前還沒有達(dá)成共識。然而許多研究已在探索治療前胸片、胸部CT、支氣管鏡檢查的臨床實(shí)用性。33-82%的大咯血病例能夠通過胸片定位，35%的潛在病因可以通過胸片提示，大部分是結(jié)核和腫瘤。大部分大咯血的病人胸片很少正常，如果是胸

4、片正常的大咯血提示出血的病因是支氣管擴(kuò)張癥。9治療 藥物止血內(nèi)鏡下止血DSA介入處理外科手術(shù)10藥物止血 1.縮血管藥物 以垂體后葉素為代表及首選,止血成功率約65 %-70 %，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素,其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用,可使肺毛細(xì)血管、小動脈、小靜脈收縮,肺內(nèi)血流量銳減,肺靜脈壓下降;破裂血管血流緩而形成血凝塊止血;還收縮冠脈注意禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦慎用注射過快可有惡心、便意、腹痛、心悸，面色蒼白等不良反應(yīng)。11藥物止血2.擴(kuò)血管藥物受體阻滯劑酚妥拉明一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654 - 2、心得安等普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制

5、主要是擴(kuò)張體循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血。對合并肺心病、高血壓、冠心病者有利。12藥物止血3. 促進(jìn)凝血止血藥物 立止血 凝血酶 魚精蛋白 抗纖溶劑如6-氨基己酸、PAMBA 增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C 其他藥物如糖皮質(zhì)激素、止血敏、止血芳酸,維生素K及中藥13藥物止血4.聯(lián)合應(yīng)用 縮擴(kuò)血管藥物聯(lián)合 幾種擴(kuò)血管藥物聯(lián)合 幾種促凝止血藥合用 縮擴(kuò)血管藥分別與凝血藥聯(lián)合 聯(lián)合用藥起協(xié)同作用,減少了副作用14內(nèi)鏡下止血1.支氣管灌洗法對于內(nèi)科藥物治療無效且無手術(shù)條件的患者,可以采用纖維支氣管鏡或硬質(zhì)支氣

6、管鏡,在吸凈支氣管腔內(nèi)積血后,直接向出血部位的支氣管腔內(nèi)注入冰生理鹽水或血管收縮劑(1:20000的腎上腺素冰生理鹽水溶液)。采取“先健側(cè)、后患側(cè);先健支、后患支”的原則實(shí)施灌洗.15內(nèi)鏡下止血2.局部應(yīng)用凝血藥在明確出血部位后,采用50-500u/ml的凝血酶溶液3-5ml,或1Ku的立芷血稀釋至3-5ml。經(jīng)纖維支氣管鏡的工作孔道直接注入至出血部位支氣管灌洗法與局部應(yīng)用凝血藥的方法聯(lián)合應(yīng)用效果會更好16DSA介入處理支氣管動脈栓塞術(shù)的適應(yīng)癥急性大咯血危及生命，暫不具備手術(shù)條件者。反復(fù)大咯血、內(nèi)科治療無效、肺功能低下不宜手術(shù)切除者或其他原因不能手術(shù)者?？┭?jīng)手術(shù)治療復(fù)發(fā)者。拒絕手術(shù)治療的大咯

7、血病人。支氣管動脈栓塞術(shù)的禁忌癥 為了挽救患者生命，大咯血介入治療沒有禁忌癥。血管造影禁忌均為相對禁忌17DSA介入處理原理 根據(jù)肺部受支氣管動脈和肺動脈的雙重血供,兩套循環(huán)系統(tǒng)間常存在潛在交通管道,并具有時相調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)墓δ堋?當(dāng)支氣管動脈栓塞后,一般不會引起支氣管與肺組織的壞死,這就為支氣管動脈栓塞術(shù)治療大咯血提供了客觀依據(jù)。 是一種較好的替代手術(shù)治療的方法，應(yīng)用于雙側(cè)病變或多部位出血，心、肺功能較差不能耐受手術(shù)或晚期肺癌侵及縱隔和大血管者18DSA介入處理 一旦出血部位明確以后,即可采用明膠海綿、氧化纖維素、聚氨基甲酸乙醋或無水乙醇等栓塞材料,將可疑病變的動脈盡可能全部栓塞 如果在支

8、氣管及附屬系統(tǒng)動脈栓塞以后,出血仍持續(xù)存在,需考慮到肺動脈出血的可能。最多見的是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂 肺動脈進(jìn)行血管造影檢查,一旦明確病變存在,主張同時做相應(yīng)的肺動脈栓塞。19支氣管動脈造影栓塞術(shù)過程經(jīng)右側(cè)股動脈插管，常規(guī)消毒鋪單，局麻下行股動脈穿刺，置入豬尾巴導(dǎo)管，胸主動脈造影顯示，右側(cè)支氣管動脈自胸主動脈右后壁發(fā)出，走行迂曲，在右肺門處分支增多紊亂，并見囊狀擴(kuò)張，造影劑異常染色，將微導(dǎo)管送至右側(cè)支氣管動脈，造影確定位置良好，經(jīng)導(dǎo)管注入PAV栓塞微粒適量，再次造影顯示右側(cè)支氣管動脈遠(yuǎn)端異常血管影消失，未見其他分支動脈有造影劑異常染色，拔管后壓迫止血，局部加壓包扎，

9、病人無不適安返病房。 20護(hù)理一般護(hù)理 指導(dǎo)咯血 病情觀察心理護(hù)理 體位休息 飲 食環(huán)境 21一般護(hù)理病情觀察病情觀察病情觀察1、注意患者的呼吸、脈搏、血壓等生命體征2、注意有無皮下牙齦、鼻出血及其凝血功能是否正常,有無其他部位的繼發(fā)感染3、注意咯血的先兆癥狀：如陣發(fā)性劇咳、發(fā)紺、胸悶、心慌、大汗淋漓、喉頭瘙癢、有血腥味及精神高度緊張等情況22一般護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理心理護(hù)理 1、大咯血由于起病突然，病人心情一般都十分緊張、煩躁，尤其咯血未得到有效控制時是憂心忡忡 2、護(hù)理人員應(yīng)穩(wěn)定病人情緒。一方面積極搶救，另一方面表情鎮(zhèn)靜，即表現(xiàn)為內(nèi)緊外松，減少病人的恐懼心理 3、采取安慰、支持、勸解、疏導(dǎo)

10、的方法，幫助他們消除緊張、焦慮、悲觀的心情，病室保持安靜，及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液，減少對病人的不良刺激。 23一般護(hù)理大咯血體位 大咯血體位 大咯血體位 1、大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，不宜搬動，以免因活動而加重咯血 2、取患側(cè)臥位，有利于止血且可避免血液流入或堵塞健側(cè)氣管，有利于健側(cè)肺的通氣，防止吸入性肺炎或肺不張的發(fā)生 3、也可取半臥位，減少下肢與腹腔血液回流，降低肺循環(huán)壓力，有利于肺血管收縮 24一般護(hù)理指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血指導(dǎo)咯血 1、幫助病人取正確咯血臥位，全身放松，囑患者頭偏向一側(cè)閉目，嚴(yán)防接觸或看見血液而出現(xiàn)的神經(jīng)源性暈厥 2、唇邊放干凈痰杯讓病人將血一口一口咳出，

11、吐入痰杯 3、告知病人咯血量雖多，但可通過補(bǔ)血、補(bǔ)液來彌補(bǔ) 25一般護(hù)理休息 休息 休息 1、適當(dāng)?shù)嘏P床休息，病情穩(wěn)定后可床邊活動以利痰液引流，但又保證不因活動而誘發(fā)咯血2、根據(jù)不同部位的病變，在飯前做體位引流，同時協(xié)助拍背，鼓勵患者輕輕咳嗽，每日12次，每次為15min。引流完后漱口，記錄痰量及性質(zhì) 3、每日2次進(jìn)行霧化吸入稀釋痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通暢，對部分患者還可用凝血酶霧化吸入以助止血 或靜脈使用止血藥物。26一般護(hù)理飲食 飲食飲食 咯血后需暫時禁食病情穩(wěn)定后制定飲食營養(yǎng)的攝入計(jì)劃，咯血前后食欲驟降，應(yīng)注意維生素C 的攝入，成人每日攝入蛋白質(zhì)的總量應(yīng)為90120 g為保證體內(nèi)

12、水、電解質(zhì)平衡，應(yīng)鼓勵病人補(bǔ)充足夠的水分。每日飲水不少于1.52.0 L，注意保持大便通暢，以免排便時腹壓增加而引起再度咯血 27一般護(hù)理環(huán)境環(huán)境 環(huán)境 保持病房潔靜、舒適，減少會客，病室內(nèi)禁止吸煙 ，保持室內(nèi)空氣新鮮 注意天氣變化，保持病房溫度適宜，及時為患者增減衣被，防止受涼誘發(fā)咯血 及時更換被血污染的被服，及時倒掉咯出的血液減少對病人的不良刺激28支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備 向病人及家屬解釋栓塞治療的目的、過程，消除病人緊張焦慮心理，取得患者的合作。 按術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，如抽血查血常規(guī)、出凝血時間、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能；做好碘過敏試驗(yàn)。 準(zhǔn)備好急救措施。29支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)

13、理生命體征 絕對臥床休息24小時，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)24小時，嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及生命體征變化。觀察尿量 術(shù)后8小時尿量達(dá)800-1000ml，囑患者多飲水。穿刺點(diǎn)局部觀察 取平臥位，穿刺點(diǎn)紗布覆蓋，彈性繃帶加壓包扎24小時，沙袋壓迫止血6-8小時。囑患者咳嗽或用力時用手按壓穿刺部位，仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無出血或血腫形成。 穿刺側(cè)肢體的觀察 穿刺側(cè)肢體伸直制動24小時。觀察穿刺側(cè)下肢溫度、顏色、感覺，定時監(jiān)測足背動脈的搏動情況。30支氣管動脈栓塞術(shù)護(hù)理術(shù)后觀察和護(hù)理咯血觀察 由于側(cè)支循環(huán)的建立，局部炎癥慢性侵蝕及肺動脈損傷破裂，患者有不等量的少量暗紅色血塊或血痰咯出。栓塞綜合征的觀察 注意觀察患者

14、有無發(fā)熱、胸悶、胸骨后燒灼感、肋間痛等癥狀。脊髓損傷的觀察 這是SBAE最嚴(yán)重的并發(fā)癥，常在術(shù)后數(shù)小時開始，發(fā)展為橫斷性截癱伴感覺障礙和尿潴留等，一般2-3天內(nèi)達(dá)高峰，絕大部分患者在數(shù)天至2個月內(nèi)可完全或部分恢復(fù).尤其應(yīng)注意患者下肢的反應(yīng)、肌張力和軀體的感覺功能是否喪失，這是估計(jì)脊髓損傷最可靠的方法。31大咯血病人窒息的搶救第四步第三步第二步第一步吸氧及對癥清理淤血開放氣道備齊急救藥品、器械及氧氣判斷32大咯血窒息病人的搶救大咯血無窒息征象者，可采用體位引流：取頭低腳高位（頭部傾斜4060），同時輕叩病人胸背部促使血凝塊咳出。如患者突然胸悶、掙扎坐起，繼而氣促、精神緊張、發(fā)紺、牙關(guān)緊閉和神志不

15、清，說明患者將面臨咯血窒息的危險。 33大咯血窒息病人的搶救開放氣道是搶救的關(guān)鍵一環(huán)。護(hù)理者應(yīng)迅速抬高患者床腳，成頭低足高位或迅速抱起患者雙腿呈倒立狀，使上半身向下與地面呈4590，托起頭部向背屈。34大咯血窒息病人的搶救如患者神志清楚，鼓勵患者用力咳嗽，并用手輕拍患側(cè)背部促使淤血排出。 如患者神志不清或牙關(guān)緊閉者，用開口器及舌鉗協(xié)助撬開牙關(guān)，清除口、鼻腔內(nèi)之淤血塊，或用舌壓板刺激其咽喉部，引起嘔吐反射，另一手輕拍患側(cè)背部，使阻塞咽喉部的血塊咯出。 如以上措施不能使血塊排出，則應(yīng)立即用吸引器吸出呼吸道內(nèi)的血及分泌物。35大咯血窒息病人的搶救短時間內(nèi)大流量給氧以改善組織缺氧，氧流量應(yīng)較以34L/

16、min為宜。建立靜脈通道，使用止血藥物如：垂體后葉素、立止血、止血敏，止血芳酸等。輸血：輸血速度要緩慢，一次量不宜過多，因輸血量過多，可增加肺動脈壓力而加重出血。 加強(qiáng)營養(yǎng)和支持治療促進(jìn)組織修復(fù)。密切觀察病情變化，避免再次咯血。36大咯血緩解期的護(hù)理盡可能避免或減少一切咯血的誘發(fā)因素，以促進(jìn)病灶愈合。 嚴(yán)格作息制度，保證病人的充分休息與睡眠。 戒煙戒酒，不要用熱水洗臉、洗頭、洗腳或熱水浴。 飲食應(yīng)忌辛辣刺激性食物，同時要保持大便通暢。 如有咳嗽可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜祛痰劑。 咯血病人咯血停止后，氣道內(nèi)殘留液吸收可出現(xiàn)吸收熱，應(yīng)及時報告醫(yī)生作相應(yīng)處理，并向病人及家屬講明情況以消除疑慮。37使用止血藥的療效觀察及護(hù)理 療效迅速的止血藥有垂體后葉素和立止血。 在用藥的過程中，密切觀察病人有無頭痛、面色蒼白、心悸、出汗、胸悶、腹部不適、血壓升高等。 如出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，應(yīng)立即減慢用藥速度或停止用藥。 孕婦，不能使用垂體后葉素，老年男性病人，患有前列腺增生癥不能使用阿托