前列腺圍手術(shù)期護(hù)理分析教學(xué)課件

1、前列腺增生護(hù)理 - 9月份第1頁(yè)，共38頁(yè)。 病 史患者陳友益，男，71歲，因“排尿困難7余年，留置導(dǎo)尿1周，血尿1天?！遍T(mén)診以“前列腺增生”于2013-8-26收住入院?；颊邿o(wú)藥物過(guò)敏史，既往右臀部腫塊切除手術(shù)史。入院后查體：T37.6，P64次/分，R20次/分，BP127/52mmHg，膀胱充盈，下腹部輕度壓痛，尿道口可見(jiàn)血跡，查B超示：左室肥厚，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、三尖瓣少量反流；左側(cè)頸動(dòng)脈竇部斑塊形成；血吸蟲(chóng)性肝病，肝多發(fā)囊腫，左腎多發(fā)囊腫，膀胱內(nèi)偏強(qiáng)回聲，考慮凝血塊，前列腺增大。腫瘤標(biāo)志物示：癌胚抗原8.80ng/ml，糖基抗原19941.85U/ml，總前列腺特異性抗原50.270

2、ng/ml，游離前列腺特異性抗原25.727ng/ml。血常規(guī)示：PLT計(jì)數(shù)60*109/L，HGB113g/L，血鉀3.86mmol/L。尿常規(guī)示：隱血2+cel/uL，紅細(xì)胞+/HP 。入院后予留置導(dǎo)尿，持續(xù)膀胱沖洗，洗出液呈淡血性，遵囑予去甲腎上腺素4mg+沖洗液1000ml持續(xù)膀胱沖洗，抗炎，補(bǔ)液治療后洗出液呈陣發(fā)性極淡血性。第2頁(yè)，共38頁(yè)。 病 史8-27HGB為94g/L，予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)抗炎，補(bǔ)液，補(bǔ)鉀治療，再造生血片口服9-2患者在腰硬麻下行經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)，返回病房后予去枕平臥位6小時(shí),級(jí)護(hù)理，禁食，鼻導(dǎo)管3升/分吸氧，心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)膀胱沖洗及對(duì)癥處理，T36.5,P

3、83次/分，R19次/分，BP104/66mmgh，導(dǎo)尿管牽引固定于右下肢，持續(xù)膀胱沖洗，洗出液呈極淡血性液。9-3予輸紅懸2U,無(wú)輸血反應(yīng)，改流質(zhì)飲食。9-4輸血漿120ml物不良反應(yīng)，停吸氧及心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓q4h。11：00患者血壓、氧飽和度偏低（88/45mm，92% ），遵囑予多巴胺160mg+生理鹽水50ml微泵5ml/h維持，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)血壓調(diào)節(jié)多巴胺組速度，血壓維持在85-105/4565mmgh之間。9-6患者血壓98/51mmgh無(wú)不適主訴，遵囑予停多巴胺組液體。血檢查結(jié)果示：HB 72g/l，RBC計(jì)數(shù)2.19*1012/L?？偟鞍?5.5g/L，白蛋白28.7

4、g/L。鉀3.19mmol/L。9-8停心電監(jiān)護(hù)，改測(cè)血壓tid，停膀胱沖洗，三升袋營(yíng)養(yǎng)治療。9-9停留置導(dǎo)尿，小便自解，尿色清。血常規(guī)示：HGB79g/L,血鉀4.09mmol/L, PLT計(jì)數(shù)201*109/L9-10患者出院。第3頁(yè)，共38頁(yè)。 前列腺增生是指前列腺圍繞尿道的尿道周?chē)袤w的良性增生。第4頁(yè)，共38頁(yè)。 根據(jù)患者的主訴，分析一下，前列腺增生引起血尿的原因？ 留置導(dǎo)尿后的觀察要點(diǎn)？第5頁(yè)，共38頁(yè)。該患者前列腺增生血尿原因 （1）老年前列腺增生合并血尿是前列腺增生的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，前列腺增生后，覆蓋前列腺黏膜的毛細(xì)血管充血，小血管曲張，前列腺尿道及膀胱頸黏膜下血管受到體積增大的

5、腺體牽拉，擴(kuò)展，當(dāng)膀胱收縮時(shí)即可破裂出血。 （2）患者留置導(dǎo)尿一周，氣囊破裂，有可能損傷膀胱及尿道粘膜。 （3）患者入院時(shí)膀胱充盈，導(dǎo)尿后膀胱突然排空后, 膀胱壁內(nèi)長(zhǎng)期被壓迫、變了性的血管因產(chǎn)生應(yīng)激性充血而破裂出血。 （4）患者導(dǎo)尿一周，可能存在尿路感染。 （5）全身性因素：血小板減少。第6頁(yè)，共38頁(yè)。該患者觀察要點(diǎn)：1.持續(xù)膀胱沖洗，觀察洗出液的量、性狀變化。2.保持導(dǎo)尿管通暢，沖洗液量與洗出液量保持平衡，正確判斷導(dǎo)尿管有無(wú)堵塞，不通暢及時(shí)行手工膀胱沖洗。3.膀胱痙攣的觀察，觀察膀胱痙攣發(fā)生的頻率、表現(xiàn)，遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效。4.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)變化。有異常及時(shí)匯

6、報(bào)。第7頁(yè)，共38頁(yè)。失血性休克早期表現(xiàn)。脈率，脈率增快常發(fā)生在血壓下降之前，超過(guò)基礎(chǔ)心率的30%，應(yīng)引起重視。血壓，注意脈差變化，脈壓差小于20mmhg是休克存在的表現(xiàn)。尿量，沖洗病人尿量計(jì)算，出量-沖洗液量。尿量30ml/h。精神狀態(tài)，休克早期表現(xiàn)為表情淡漠、不安、譫妄、煩躁等。皮膚溫度、色澤。四肢皮溫濕冷、蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。第8頁(yè)，共38頁(yè)。8月26日18:15，患者主訴腹部脹痛。你是夜班護(hù)士，你會(huì)怎么處理？ 第9頁(yè)，共38頁(yè)。1.床邊診視：導(dǎo)尿管是否在位通暢，有無(wú)彎曲折疊、滑脫等情況。注意持續(xù)膀胱沖洗裝置是否通暢如血塊阻塞導(dǎo)管，應(yīng)擠壓導(dǎo)尿管或用灌洗器反復(fù)手工沖洗膀胱，直至血塊

7、基本清除，保持持續(xù)膀胱持續(xù)通暢。2.査體腹部體征，有無(wú)腹部膨隆、壓痛、反跳痛、詢問(wèn)大便、進(jìn)食情況。初步鑒別區(qū)分膀胱收縮、大便秘笈還是涉及心血管、普外科疾病3.匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，對(duì)癥處理。5.心理安慰，消除不良刺激。5.書(shū)寫(xiě)交班。6.及時(shí)進(jìn)行措施后的效果評(píng)價(jià)。第10頁(yè)，共38頁(yè)。 患者需做檢查，包括彩超（泌尿系、肝膽脾）、胸片、心電圖等， 你拿到檢查單該如何做？第11頁(yè)，共38頁(yè)。A.首先看清哪些檢查。（確認(rèn)有效醫(yī)囑）。B.聯(lián)系檢查室，最好能床邊執(zhí)行，必須前往檢査時(shí)要評(píng)估病人的病情是否適合當(dāng)天執(zhí)行?？梢郧巴鶛z査的護(hù)士護(hù)送，并帶上搶救用品。如：氧氣枕、搶救籃。陪同平車(chē)護(hù)送檢查。特別重患者，要求

8、醫(yī)生一同陪同。C.根據(jù)檢查要求做好患者準(zhǔn)備。如：空腹、膀胱充盈、靜脈留置針。E.途中注意觀察病情、管道安全。F.檢查結(jié)束，及時(shí)返回，做好記錄。第12頁(yè)，共38頁(yè)。 患者8月26日血常規(guī)示：血小板計(jì)數(shù) 60109/L，PT未見(jiàn)異常， 觀 察 要 點(diǎn) 及 宣 教？第13頁(yè)，共38頁(yè)。觀 察 要 點(diǎn)：（1）皮膚、粘膜出血: 觀察皮膚粘膜有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑、紫癜。（2）呼吸道: 咳血、咯血。記錄量及顏色。（3）胃腸道出血: 嘔血、黑便、腹痛。注意觀察嘔吐物及大便的量、顏色性質(zhì),必要時(shí)作隱血試驗(yàn)。避免粗糙、生硬、刺激食物,預(yù)防消化道出血。（4）口腔、鼻腔、牙齦出血。詢問(wèn)患者刷牙時(shí)有無(wú)出血現(xiàn)象。（5）顱內(nèi)出血

9、:極少,是嚴(yán)重并發(fā)癥。注意意識(shí)、瞳孔、生命體征、有無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直、四肢肌張力、活動(dòng)情況。防止顱內(nèi)出血。第14頁(yè)，共38頁(yè)。 宣 教1.飲食宜軟，禁食堅(jiān)硬、辛辣及帶骨刺食物，提供簡(jiǎn)單易行的升血小板的菜單，主要有:清蒸補(bǔ)藕、韭菜炒豬血、清蒸馬齒莧、木耳柿、餅湯、羊肝海帶湯、薺菜拌豆腐等。2.活動(dòng)：防跌倒、防碰撞。地面干燥沒(méi)有水漬,防滑倒,穿防滑軟底鞋。使用護(hù)欄，加強(qiáng)陪護(hù)。 3.避免腹壓增加因素：多進(jìn)食粗纖維食物,保持大便通暢，防止便秘。避免用力排便,必要時(shí)給予軟化劑。避免患者劇烈咳嗽,必要時(shí)給予鎮(zhèn)咳藥，嘔吐時(shí)給予止吐藥，避免驟起驟坐。4.不要用力擤鼻涕,不要用手挖鼻腔，用軟牙刷刷牙，不用牙簽剔牙。男患

10、者暫不剃胡須，剪短磨平指甲。5.遵醫(yī)囑口服升血小板藥物，說(shuō)明藥物作用及服藥注意事項(xiàng)。第15頁(yè)，共38頁(yè)。該患者8月30日化驗(yàn)T-PSA 50.270ng/ml F-PSA 25.727ng/ml PSA的意義？有哪些因素影響其值?第16頁(yè)，共38頁(yè)。PSA的定義： PSA是前列腺特異性抗原，正常生理情況下，PSA通過(guò)導(dǎo)管分泌到精液中，其在精液中的濃度高于血清中100萬(wàn)倍，前列腺的腺泡導(dǎo)管腔與血液循環(huán)系統(tǒng)之間存在著明顯的組織屏障，當(dāng)患有前列腺疾病時(shí)，組織屏障就會(huì)受到不同程度的破壞，PSA會(huì)滲漏于血，使血液中含量增高。第17頁(yè)，共38頁(yè)。PSA的意義： 血循環(huán)中PSA以兩種形式存在，總PSA和游離

11、PSA，前者約占85%以上，后者占15%左右。通常以TPSA4 ng/ml作為篩選前列腺癌的臨界值，TPSA10ng/ml高度懷疑前列腺癌應(yīng)穿刺活檢進(jìn)一步證實(shí)。把TPSA結(jié)果410 ng/mL之間稱為“灰色區(qū)域”，前列腺癌與前列腺增生均有可能發(fā)生。當(dāng)游離PSA百分比（游離總）下降時(shí)，患者患有前列腺癌的可能性增加。第18頁(yè)，共38頁(yè)。良性前列腺增生、前列腺炎、直腸指診、導(dǎo)尿、尿潴留、服用激素及抗前列腺增生的藥物。影響因素第19頁(yè)，共38頁(yè)。 8月29日1:48 患者出現(xiàn)膀胱收縮痛，其臨床表現(xiàn)？原因？如何處理？第20頁(yè)，共38頁(yè)。 膀胱痙攣的臨床表現(xiàn) 膀胱痙攣的典型癥狀 可分為自覺(jué)癥狀和可觀察癥狀

12、。 1.自覺(jué)癥狀:有明顯的膀胱憋脹感，急迫的排尿感，尿道及恥骨上區(qū)疼痛難忍，呈陣發(fā)性發(fā)作伴盆底及下肢肌肉痙攣等。2.可觀察癥狀:沖洗液一過(guò)性受阻，沖洗液血色加重，因膀胱內(nèi)壓升高、膀胱內(nèi)液體反流致沖洗管從尿管周?chē)绯觥８鶕?jù)癥狀分為輕、中、重三型。（1）輕型:導(dǎo)尿管周?chē)醒阅蛞和庖?，沖洗液顏色變化不大，膀胱痙攣每天出現(xiàn)5次或6次。（2）中型:膀胱憋脹感，有陣發(fā)性下腹脹痛，但不劇烈，導(dǎo)尿管周?chē)醒阅蛞和庖纾瑳_洗液不成滴,膀胱痙攣1 h2 h出現(xiàn)1次。（3）重型:下腹部痙攣性劇烈疼痛，急迫的排尿感,沖洗液不滴，沖洗液血色明顯加深,病人不斷屏氣，膀胱痙攣數(shù)分鐘出現(xiàn)1次。第21頁(yè)，共38頁(yè)。膀胱痙攣的

13、原因： 精神因素：有資料表明,85%以上的病人對(duì)術(shù)后膀胱痙攣有恐懼感。而精神緊張或十分關(guān)注癥狀出現(xiàn)者, 其膀胱痙攣的次數(shù)明顯增高 。 出血：術(shù)后出血原因有多種,有手術(shù)因素、病人因素。術(shù)后出血形成的血凝塊堵塞引流管,造成膀胱充盈和刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣,而反復(fù)發(fā)作膀胱痙攣又導(dǎo)致膀胱痙攣性出血,兩者互為因果關(guān)系,形成惡性循環(huán)。 不穩(wěn)定膀胱及泌尿系感染： 前列腺增生病人由于長(zhǎng)期膀胱出口部梗阻,膀胱逼尿肌代償性肥厚增生,膀胱內(nèi)壓力增高,而出現(xiàn)膀胱膀胱高敏性,膀胱及尿道感染致膀胱敏感性增高,術(shù)前有不穩(wěn)定膀胱、低順應(yīng)性膀胱和逼尿肌不穩(wěn)定者術(shù)后容易出現(xiàn)膀胱痙攣。 手術(shù)方式 ：手術(shù)方式是影響前列腺切除術(shù)后膀胱痙

14、攣的重要因素,開(kāi)放手術(shù)由于手術(shù)造成的膀胱損傷,特別是經(jīng)膀胱手術(shù),術(shù)中操作粗暴造成膀胱黏膜水腫,使局部敏感性增高,加之創(chuàng)面出血、留置尿管和膀胱造瘺管刺激局部,易誘發(fā)術(shù)后膀胱痙攣。 第22頁(yè)，共38頁(yè)。膀胱痙攣的原因：膀胱沖洗液的溫度 ：膀胱痙攣與膀胱沖洗液的溫度有直接的影響。膀胱沖洗液溫度變化對(duì)于術(shù)后病人的影響有兩方面，從對(duì)膀胱痙攣發(fā)生的直接影響來(lái)看,沖洗液溫度過(guò)低,易刺激膀胱平滑肌引起膀胱痙攣導(dǎo)致疼痛并加重出血,堵塞沖洗管道;但膀胱沖洗液溫度過(guò)高可使毛細(xì)血管擴(kuò)張,加重出血。溫度過(guò)高可加快局部血液循環(huán)使傷口滲血量增多,加重膀胱內(nèi)出血。3037沖洗液接近人體正常溫度,對(duì)膀胱刺激性小沖洗液的沖洗速度

15、 ：術(shù)后膀胱沖洗速度沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般術(shù)后早期沖洗速度宜快,因大出血大多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時(shí),快速?zèng)_洗可防止血凝塊的發(fā)生,減少引流管堵塞幾率。導(dǎo)尿管的刺激 ：前列腺窩內(nèi)導(dǎo)尿管的氣囊牽引壓迫刺激膀胱頸、三角區(qū)及后尿道創(chuàng)面造成膀胱痙攣。導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)注入液體的多少、導(dǎo)尿管牽拉力的大小均與膀胱痙攣有關(guān)。氣囊壓迫膀胱頸部的力量與膀胱痙攣發(fā)生成正比,壓力越大,膀胱痙攣發(fā)生率越高。氣囊注水量多時(shí),氣囊內(nèi)壓力過(guò)大,對(duì)膀胱頸及尿道內(nèi)壓力大,易致膀胱痙攣。腹壓增高 ：手術(shù)后病人由于臥床時(shí)間長(zhǎng),飲水少,進(jìn)食水果、蔬菜也少,加上不習(xí)慣床上大便,造成術(shù)后大便干燥,硬便塊刺激前列腺窩,誘發(fā)出血進(jìn)而誘發(fā)膀胱痙攣。第23頁(yè)，共

16、38頁(yè)。膀胱痙攣的處理：1.心理護(hù)理：術(shù)前采取有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)術(shù)前知識(shí)儲(chǔ)備,緩解和消除不良情緒。2.沖洗液：控制沖洗速度及沖洗液溫度。膀胱沖洗液接近人體正常溫度，一般控制在36左右,通過(guò)加溫沖洗液縮小沖洗液與體溫間的溫差不但增加了病人的舒適度,還減少了膀胱痙攣和心血管等并發(fā)癥的發(fā)生;術(shù)后沖洗的速度以持續(xù)低壓沖洗,由快至慢，其后沖洗速度根據(jù)病人尿液的顏色深淺調(diào)整:色深,沖洗速度稍快,色淺則慢。3.沖洗裝置保持通暢：妥善固定尿管,勿牽拉,水囊內(nèi)的水量不要太多，及時(shí)應(yīng)用止血?jiǎng)?，防止術(shù)后出血形成血凝塊,堵塞引流管,沖洗不暢,造成膀胱充盈和刺激膀胱收縮導(dǎo)致痙攣又加重出血。4.保持大便通暢。5.可

17、采取留置鎮(zhèn)痛泵，沖洗液內(nèi)加普魯卡因，肌注非那根以及鎮(zhèn)靜劑的使用,口服 受體阻滯劑。第24頁(yè)，共38頁(yè)?；颊呙范痉磻?yīng)素測(cè)定陽(yáng)性，梅毒抗體陽(yáng)性，如何做好自我防護(hù)？第25頁(yè)，共38頁(yè)。自我防護(hù): (1)在平時(shí)的護(hù)理工作中加強(qiáng)防護(hù)培訓(xùn)，樹(shù)立預(yù)防意識(shí)及自我保護(hù)意識(shí)。住院患者常規(guī)行檢查，在血液報(bào)告結(jié)果未明確之前，接觸患者的血液、體液時(shí)，特別是接觸急性盆腔炎及宮外孕患者時(shí)，要帶手套。每次操作后用肥皂洗手遍。（）針刺預(yù)防：靜脈輸液拔針后及肌注后處理針頭時(shí)，針頭不要面對(duì)他人，以防刺傷。避免將用過(guò)的針頭套回針帽，防止刺傷自己的手。使用利器盒將注射器與針頭分離，并將針頭置于利器盒內(nèi)。 （）意外暴露處理：意外刺傷或皮

18、膚破損處接觸到患者的血液、體液后，應(yīng)立即用肥皂水沖洗傷口，并擠出傷口的血液；立即服用紅霉素或肌注芐星青霉素做預(yù)防性治療。立即報(bào)告有關(guān)部門(mén)，并于第周作、檢查。第26頁(yè)，共38頁(yè)?；颊?月2日行前列腺電切術(shù)，術(shù)后血壓低，87-102/52-57mmhg，9月3日3:30BP87/47mmhg，低血壓原因分析？處理？第27頁(yè)，共38頁(yè)。TURP術(shù)后低血壓的原因分析 1.血鈉低：灌洗液的大量吸收被認(rèn)為是導(dǎo)致 TURP 術(shù)后心血管并發(fā)癥的重要因素。但術(shù)中對(duì)灌洗液吸收量的估計(jì)存在一定難度，血鈉濃度變化可間接衡量灌洗液的吸收情況。（抽取電解質(zhì)化驗(yàn)）。血鈉稀釋性下降影響心臟傳導(dǎo)功能。2.血漿滲透壓:血漿滲透壓

19、降低引起血管內(nèi)液體向組織間隙泄漏增加,造成有效血管容量減少。3.TURP 患者圍手術(shù)期低體溫。沖洗液溫度低，體溫快速下降可引起心率下降和每搏輸出量減少。病人復(fù)溫過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)寒顫,增加心臟負(fù)擔(dān)和心肌耗氧量,造成心肌缺血。4.合并心血管疾病。第28頁(yè)，共38頁(yè)。 處 理：1、一旦發(fā)生術(shù)后持續(xù)低血壓，首先應(yīng)排除術(shù)后活動(dòng)性出血的可能。關(guān)閉硬膜外鎮(zhèn)痛泵。結(jié)合血常規(guī)及生化結(jié)果，適當(dāng)輸血、補(bǔ)充晶體、糾正低鈉血癥，2、提高血漿晶體滲透壓。補(bǔ)充膠體如白蛋白、血漿、代血漿等提高血漿膠體滲透壓。血壓下降明顯時(shí)，應(yīng)用多巴胺等血管活性藥物升高血壓并維持于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)。中心靜脈壓明顯升高時(shí)，給予利尿。伴酸中毒時(shí)，補(bǔ)充

20、 5% NaHCO3糾正。第29頁(yè)，共38頁(yè)。 前列腺電切術(shù)后有早期、中晚期出血，出血的原因？早期出血如何處理？中晚期出血如何預(yù)防？第30頁(yè)，共38頁(yè)。 出血的原因： 1、術(shù)中膀胱頸創(chuàng)緣及腺窩內(nèi)手術(shù)時(shí)止血不完善或電切過(guò)深，切開(kāi)靜脈竇過(guò)，或過(guò)分的切除中葉導(dǎo)致膀胱三角區(qū)的損傷而致術(shù)后大出血。 2、全身性因素：如高血壓病、糖尿病、便秘、咳嗽、纖維蛋白溶解癥或凝血功能障礙性疾病，以及術(shù)后過(guò)早進(jìn)行劇烈的活動(dòng)等。 3、局部因素：不穩(wěn)定性膀胱、前列腺窩感染、尿路感染、膀胱痙攣、縫線脫落、電凝痂皮脫落等是引起術(shù)后出血的因素。 4、醫(yī)源性因素：氣囊破裂或氣囊壓迫位置不妥。第31頁(yè)，共38頁(yè)。早期出血如何處理？ 早期出血多發(fā)生在術(shù)后1-2天，出現(xiàn)出血的處理：1、加快沖洗液速度至直線，并擠壓導(dǎo)尿管，并建立有效沖洗通道。必要時(shí)重新?tīng)恳龤饽覍?dǎo)尿管，設(shè)法清除膀胱內(nèi)血塊。2、立即報(bào)告醫(yī)生并觀察生命體征、洗出液、尿量的變化。3、建立靜脈通路，加快輸液速度。維持循環(huán)穩(wěn)定。4、協(xié)助醫(yī)生調(diào)整氣囊導(dǎo)尿管的張力，遵醫(yī)囑使用藥物。5、做好再次電鏡止血的準(zhǔn)備。一旦膀胱內(nèi)血塊大量形成，應(yīng)在麻醉下重新放置電切鏡，用排空器清除膀胱內(nèi)血塊，尋找出血點(diǎn)。如為動(dòng)脈出血，及時(shí)吸凈膀胱內(nèi)血凝