三升袋的配制、臨床應用及注意事項教學課件

1、第1頁，共40頁。1.1986年2月，懷孕7月的周綺思女士患急性腸扭轉導致胎死腹中切除全部小腸，依靠全胃腸外營養(yǎng)長期生存。2.1992年4月8日，蔡惟成為世界上完全依靠全胃腸外營養(yǎng)（TPN）孕育的第一人，載入吉尼斯世界紀錄。3.如今周綺思55歲，依靠TPN生存了27年，打破加拿大護士存活21年的最長記錄。TPN的奇跡第2頁，共40頁。第3頁，共40頁。一.概念第4頁，共40頁。一.概念腸外營養(yǎng)（）：是指從靜脈途徑供給病人所需要的營養(yǎng)素，包括水分、碳水化合物、脂肪、氨基酸、維生素和微量元素。全胃腸外營養(yǎng)（）：完全從靜脈途徑供給病人所需的全部營養(yǎng)素。全營養(yǎng)混全液（）：是指碳水化合物、脂肪、氨基酸、

2、維生素和微量元素、電解質在體外按一定程序混合于一個容器內。第5頁，共40頁。二.TPN營養(yǎng)配方第6頁，共40頁。二.TPN營養(yǎng)配方微量元素脂溶性維生素水溶性維生素谷氨酰胺氨基酸脂肪 TPN營 養(yǎng) 配 方糖 據(jù)病情可加入胰島素和藥 物，TPN的處方總 量為1.5L2.5L。第7頁，共40頁。1.糖類： 是主要熱能來源，每克葡萄糖代謝可產熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為525。 對于創(chuàng)傷應激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素，一般用量為48克糖比1個單位胰島素。2.脂肪： 脂肪乳一般濃度為10、20，每克可產熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收。第8頁，共40頁。3

3、.氨基酸: 人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1。第9頁，共40頁。4.維生素： 在體內作為輔酶或輔基的組成成分參與代謝過程，使機體各有關生化反應能正常進行。分脂溶性和水溶性兩大類?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復合維生素制劑。5.電解質： 最常使用的有10KCl和10NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40160 mmol，K+60100mmol。第10頁，共40頁。6.谷氨酰胺: 在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，

4、為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 7.電解質和微量元素: 是組織和體液的重要成分，可維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝、神經肌肉的應激性、維護各種酶的活性。第11頁，共40頁。微量元素 銅 0.3mg 碘 131ug 鋅 3.2mg 硒 3060ug 鉬 19ug 錳 0.20.3mg 鉻 1020ug 鐵 1.2mg安達美別忘記第12頁，共40頁。病人能量和蛋白質需要量病人條件能量Kcal/kg/d蛋白質g/(kg.d)NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良20250.61.0150:1中度應激25301.01.5120:1高代謝應激30351.52.090120:1

5、燒傷35402.02.590120:1臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南,中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007第13頁，共40頁。每日正常成人電解質的RNIs*或AIs*鈣25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)鉀51mmol(2000mg)鈉95.6mmol(2200mg)鎂14.6mmol(350mg )*RNIs-推薦營養(yǎng)素攝入量 *AIs-適宜攝入量2000年中國營養(yǎng)學會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量參考值。第14頁，共40頁。 每日電解質需要量電解質腸內給予量腸外給予量鈉500mg(22mmol/kg)12mmol/kg鉀2g(51mmol/kg)12mmol/kg氯7

6、50mg(21mmol/kg)滿足維持酸堿平衡的量鈣1200mg(30mmol/kg)57.5umol/kg鎂420mg(17mmol/kg)410umol /kg磷700mg(23mmol/kg)2040umol/kg2002年美國腸內外營養(yǎng)學會在腸內外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素攝入量 第15頁，共40頁。三.TNA的配制和注意事項第16頁，共40頁。三.TNA的配制和注意事項 .配置前準備： 1. 配置前將所有的物品準備齊，避免走動而增加污染的機會。 2. 在層流操作臺配置3L袋 3. 檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質、沉淀、松裂等，經2人核對后才可加藥。 4. 核對營養(yǎng)配方，包括床號

7、、姓名、年齡、性別等 5. 檢查“三升袋”的效期、消毒時間、有無破損漏氣等。第17頁，共40頁。、配置的順序： 1. 將微量元素和磷酸鹽加入氨基酸中。 2. 將電解質、胰島素、水溶性維生素加入葡萄糖液中。 3. 將脂溶性維生素加入脂肪乳中。 4. 將1和2混入三升袋內，肉眼檢查有無沉淀。 5. 將已加入添加劑脂肪乳混合加入3L袋，并輕輕搖動使之均勻混合。第18頁，共40頁。.注意事項： 1. 注意應用正確的混合順序配制液體：在加入氨基酸和葡萄糖混合液以后，肉眼檢查一下袋內有無沉淀生成，如確認沒有沉淀再加入脂肪乳液體。 2.TNA中應有足量的氨基酸液，不能加入其他藥物（除非已有資料報道或驗證過）

8、。 3. TNA加入液體總量應1500ml,；葡萄糖最終濃度應25，則有利于混合液的穩(wěn)定。鈉和鉀離子總量應150mmol/L,鈣和鎂離子總量應7天 重癥胰腺炎 先輸液搶救休克或多臟器功能衰竭（MODS），待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。123高分解代謝狀態(tài)大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。4 嚴重營養(yǎng)不良、肝功能衰竭及急性腎功能衰竭等患者5第28頁，共40頁。.TPN并發(fā)癥技術性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥第29頁，共40頁。1.技術性并發(fā)癥原因空氣栓塞：插管時深吸氣或導管脫出導管折斷、大血管損傷：操作不熟練或導管材料質量不高（太硬）敗血癥：導管或T

9、PN液污染血、氣胸及神經損傷：穿刺不當，誤人胸膜腔第30頁，共40頁。2.代謝性并發(fā)癥原因低血糖：外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。高血糖、高滲性非酮性昏迷：輸入糖總量大、輸速快，內源性胰島素不足或補充不夠。肝功能損害：葡萄糖超負荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）第31頁，共40頁。（4）電解質紊亂：微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足（5）必需脂肪酸缺乏：采用單能源，未補充脂肪乳劑（6）血清氨基酸譜不平衡：應用特殊氨基酸制劑（7）腸屏障功能減退：腸道缺乏食物刺激，體內谷氨酰胺缺乏第32頁，共40頁。3.膽汁淤積及肝酶譜升高 葡萄糖超負荷 體內谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損使

10、細菌及內毒素移位 .原因處理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mgd靜脈注射。還有報道：熊去氧膽酸第33頁，共40頁。第34頁，共40頁。六.輸注護理第35頁，共40頁。六.輸注護理.輸注系統(tǒng)的護理 1. 管道檢查 . 連接和更換 . 導管維護和堵管處理：嚴防液體走空和輸液后忘記用肝素鹽水沖管,造成回血引起堵管阻力大不可強行注入以免造成血栓脫落引起栓塞導致回流靜脈血凝固堵塞。第36頁，共40頁。 . 輸注速度的控制：視病情而定均勻輸入，一般150180ml/h以下。 5. 封管：滴注完用510ml（125U /ml）肝素鹽水沖洗正壓封管，保持導管通暢。 6. 注意液體走空、導管接頭脫落、空氣進入靜脈，主要