肝門部膽管癌護(hù)理查房課件

肝膽外科12月護(hù)理教學(xué)查房

肝門部膽管癌患者一般資料姓名：吳鳳蘭年齡：66歲主要診斷：膽管癌既往病史：高血壓10余年，糖尿病3年

一般情況入院時(shí)間：2015年7月11日手術(shù)時(shí)間：2015年7月17日麻醉方式:全麻手術(shù)名稱：胰十二指腸切除術(shù)簡(jiǎn)要病史主要治療術(shù)前治療術(shù)后治療保肝電解質(zhì)保肝抗炎抑酶抑酸飲食情況鼻飼流食2015-7-112015-7-17流食禁食水2012-12-16護(hù)理級(jí)別2015-7-11I級(jí)2015-7-17II級(jí)2015-7-II級(jí)解剖位置左肝管：細(xì)長(zhǎng)，幾近于橫位，平均14.9mm，管徑3.3mm，與肝總管約成100°角，故膽汁引流比較緩慢，出現(xiàn)肝管狹窄更易于出現(xiàn)引流不暢引起的膽管擴(kuò)張。右肝管：較短，幾乎接近垂直位，平均長(zhǎng)8.8mm，管徑3.5mm。短、粗，且與肝總管約成129°角，故膽汁引流比較通暢。病因

有關(guān)HCCA的發(fā)病原因或危險(xiǎn)因素尚不清楚，可能與膽道慢性炎癥有關(guān)，如原發(fā)性硬化性膽管炎、膽總管囊腫、膽管結(jié)石、膽道良勝腫瘤、膽道寄生蟲病、丙型肝炎、胰膽管合流異常、先天性膽管囊性擴(kuò)張癥、慢性潰瘍性結(jié)腸炎等均可增加發(fā)生膽道癌腫的危險(xiǎn)。病理乳頭狀癌結(jié)節(jié)狀癌彌漫性癌HCCA發(fā)病隱匿，呈多極化浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式可大體分為以下三型：呈息肉狀向管腔內(nèi)生長(zhǎng)小而局限的硬化型或結(jié)節(jié)狀

廣泛侵犯膽管，是膽管壁增厚、管腔狹窄1234組織學(xué)上多為腺癌癌組織常侵犯神經(jīng)和向肝臟浸潤(rùn)易向周圍組織浸潤(rùn)而使手術(shù)難以達(dá)到病理性根治，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性很大主要病理特點(diǎn)15大體形態(tài)較少形成腫塊，多為管腔內(nèi)梗阻、管壁浸潤(rùn)增厚、閉塞常發(fā)生肝內(nèi)和膽道感染預(yù)后肝門部膽管癌根治姑息性切除單純引流護(hù)理診斷焦慮疼痛潛在并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)阻塞性黃疸體液過多低效型呼吸形態(tài)（氣促）針對(duì)該患者護(hù)理診斷與擔(dān)心腫瘤預(yù)后及病后家庭、社會(huì)地位改變有關(guān)。低于機(jī)體需要量與腫瘤所致的高代謝狀態(tài)、攝入減少及吸收障礙有關(guān)。由于膽道阻塞，阻塞上方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素返流入血造成黃疸。1．腹腔2．膽瘺3．肝功能衰竭4．急性腎功能衰竭5．應(yīng)激性潰瘍出血6.

感染

7.壓瘡潛在并發(fā)癥阻塞性黃疸營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮護(hù)理措施出院指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持減輕焦慮阻塞性黃疸

術(shù)前護(hù)理1.減輕焦慮

患者由于長(zhǎng)期食欲減退，一般情況差，對(duì)自己的手術(shù)耐受力缺乏信心，擔(dān)心手術(shù)意外和手術(shù)效果。得悉自己患癌癥后常常更為沮喪。（1）積極主動(dòng)關(guān)心病人，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受，讓病人產(chǎn)生信賴感。（2）說明手術(shù)的意義、重要性及手術(shù)方案，使病人積極配合檢查、手術(shù)及護(hù)理。（3）及時(shí)為病人提供有利于治療康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。（1）營(yíng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，提供清淡爽口的飲食。（2）特別注意觀察肝功能及凝血功能，進(jìn)行保肝治療。（3）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高碳水化合物、大量維生素飲食，必要時(shí)少量多次輸人新鮮血或白蛋白，補(bǔ)充維生素，增強(qiáng)手術(shù)耐受力。禁食濃茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。2.營(yíng)養(yǎng)支持

皮膚瘙癢的病人應(yīng)做好衛(wèi)生宣教，剪短指甲，每天用溫開水擦浴并更衣，禁用肥皂，防止堿性物質(zhì)刺激皮膚而使癥狀加重，可用爐甘石洗劑外涂。3.梗阻性黃疸

術(shù)后護(hù)理

1．觀察黃疸消退情況及肝功能一般情況下，管引流術(shù)后膽汁排泄問題解決后，黃疸可逐漸消退。應(yīng)注意觀察全身皮膚、鞏膜的顏色小便的顏色、量、比重以及大便的顏色進(jìn)食后注意觀察胃納、消化情況定時(shí)抽查肝功能，了解肝功能及黃疸指數(shù)。防止炎癥擴(kuò)散利于炎癥消退

↑緩解疼痛←→觀察引流情況→及早發(fā)現(xiàn)病情變化↓減輕局部壓力，減少對(duì)局部組織的損害目的1目的3目的2目的4外科引流引流管引流的目的引流管護(hù)理要點(diǎn)八字原則固定牢記通暢無菌計(jì)量安置T管的目的：1.引流膽汁，降低膽道壓力，防止膽汁滲漏感染；2.防止發(fā)生膽道狹窄；3.術(shù)后可經(jīng)T管行膽道造影，了解膽道情況；潛在并發(fā)癥

HCCA患者除有高膽紅素血癥外，常合并內(nèi)毒素血癥，營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥、凝血機(jī)制障礙、電解質(zhì)紊亂、免疫功能低下、感染及肝、腎、心血管等重要臟器損害，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重時(shí)直接導(dǎo)致死亡。

膽瘺腹腔大出血

感染肝功能衰竭

急性腎功能衰竭并發(fā)癥潛在并發(fā)癥

膽瘺

最常見并發(fā)癥，術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液顏色呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)考慮有膽瘺發(fā)生。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，充分引流，以免發(fā)生膽汁性腹膜炎而并發(fā)感染，配合醫(yī)生治療。

如膽汁滲漏量較少，膽瘺多在2周左右自行停止。肝功能衰竭

積極進(jìn)行保肝治療，盡量避免使用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。術(shù)后定期檢查肝功能，注意觀察患者有無黃疸加重、發(fā)熱、煩躁不安、昏迷、腹水和電解質(zhì)紊亂等肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，并注意觀察膽汁的量及顏色。若出現(xiàn)膽汁量減少、色澤淺淡和黃疸加深，應(yīng)考慮肝功能衰竭的可能。

感染

體位：采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積于膈下發(fā)生感染。加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每日清潔、消毒腹壁引流管周圍皮膚，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥。加強(qiáng)口腔護(hù)理：協(xié)助、督促病人進(jìn)行刷牙、漱口，對(duì)自己不能進(jìn)行者給予口腔護(hù)理。1、熱量供給要滿足生理需要，但要防止超量。2、限制脂肪，避免刺激膽囊收縮以緩解疼痛。手術(shù)前后飲食中的脂肪應(yīng)限制，隨病情好轉(zhuǎn)可略為增加，以改善菜肴色、香、味而刺激食欲。忌用油膩、煎、炸以及脂肪多的食物，如肥豬肉、羊肉、填鴨、肥鵝、黃油、油酥點(diǎn)心、奶油蛋糕等。

3、控制食用膽固醇高的食物，以減輕膽固酶代謝障礙，防止結(jié)石形成。飲食指導(dǎo)4、補(bǔ)充蛋白質(zhì)。充足的蛋白質(zhì)可以補(bǔ)償損耗，維持氮平衡，增加機(jī)體免疫力，對(duì)修復(fù)肝細(xì)胞損傷，恢復(fù)正常功能有利。宜選擇的食