中國慢乙肝指南

1、2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學、預防(yfng)、自然史和診斷共二十八頁2010年修改版要點(yodin)流行病學部分增加2006年全國(qun u)乙肝血清流行病學調查結果預防部分乙肝疫苗接種對象：增加15歲已下兒童補種無應答者處理：增加60 g乙肝疫苗接種增加入學和就業(yè)體檢不檢測HBV標志物；乙肝疫苗免疫前可以不篩查HBV標志物共二十八頁HBV傳播方式HBV是血源傳播(chunb)性疾病，主要經(jīng)血（如不安全注射等）母嬰及性接觸傳播(chunb)14。血和血制品傳播：由于對獻血員實施嚴格的HBsAg篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的HBV感染已較少發(fā)生。經(jīng)破損的皮膚粘膜傳播：主要由于使用未

2、經(jīng)嚴格消毒的醫(yī)療器械、侵入性診療操作和手術，不安全注射特別是注射毒品等。共二十八頁母嬰傳播：主要發(fā)生在圍生 (產(chǎn)) 期，多為在分娩時接觸HBV陽性母親的血液和體液傳播 ()，隨著乙肝疫苗或和HBIG聯(lián)合應用，母嬰傳播已大為減少18 。性接觸傳播：與HBV陽性者發(fā)生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染HBV的危險性增高 ()。 其他：如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務人員工作(gngzu)中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播 ()。HBV傳播方式共二十八頁HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學習(xux)、工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計算機等辦公用品)、握手、擁抱、同住

3、一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會傳染HBV。經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 傳播未被證實19。HBV傳播方式共二十八頁乙肝預防措施包括(boku) 乙型肝炎疫苗預防 切斷傳播途徑 意外暴露(bol)HBV后預防 對患者和攜帶者的管理共二十八頁生產(chǎn)單位疫苗名稱(種類)劑型國內大連漢信重組乙肝苗（漢遜酵母）10g/0.5ml/支天壇生物重組乙肝苗（釀酒酵母）5g/0.5ml/支10g/1.0ml/支華藥金坦重組乙肝苗（CHO）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支深圳康泰重組乙肝苗（釀酒酵母）10g/0.5ml/支5g/0.5ml/支60g/1.0ml/支北京華爾盾重組

4、乙肝苗（CHO）10g/支20g/支進口益可欣重組乙肝苗（漢遜酵母）10g/0.5ml/支20g/ml葛蘭素史克重組乙肝苗（釀酒酵母）10g/0.5ml/支20g/1.0ml/支現(xiàn)有(xin yu)的國產(chǎn)及進口基因重組乙肝疫苗共二十八頁新生兒HBV疫苗(ymio)納入計劃免疫管理，但疫苗(ymio)需自費1992.01.012002.01.01HBV疫苗(ymio)納入計劃免疫，疫苗(ymio)免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費乙肝疫苗是預防HBV感染的最有效方法2009.04.09全國15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項目實施方案：對全國15歲以下人

5、群補種乙肝疫苗2010.12.10中國成人乙肝免疫應 用技術指南編寫工作在北京啟動共二十八頁乙型肝炎疫苗的接種對象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治(fngzh)指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23乙型肝炎疫苗(ymio)的接種對象共二十八頁“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內盡早 (最好在出生后12h內)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) ，劑量應100 IU，同時在不同部位接種10g重組(zhn z)酵母或20g中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷

6、母嬰傳播的效果37,38 (II-3)”新生兒乙型肝炎疫苗(ymio)免疫“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”共二十八頁“對新生兒時期未接種(jizhng)乙型肝炎疫苗的兒童應進行補種，劑量為5g或10g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗；對成人建議接種20g重組酵母或20g CHO乙型肝炎疫苗?！敝腥A醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染(gnrn)病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23新生兒乙型肝炎疫苗免疫共二十八頁 HBsAg陽性母親(m qn)能否哺乳？指南指出：“新生兒在出生12 h內注射HBIG和乙

7、型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性母親的哺乳40-41 (III)。”Although HBsAg has been detected in multiple body fluids , only serum, semen, and saliva have been demonstrated to be infectious(40,41)研究表明(biomng)，HBsAg陽性母親哺乳并不增加嬰兒感染HBV的危險性中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.2010版慢性乙型肝炎防治指南.中國病毒病雜志, 2011,1:9-23共二十八頁HBV DNA, (IU/mL)2 x 105 大多

8、107-82x 105 - 2 x 109 2 x 1032 x 103 - 2 x 107HBeAg陽性陽性陰性陰性ALT正常增高或者波動正常增高或者波動慢性(mn xng)HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動或低（非）復制期再活動期肝組織學無明顯異常, 或輕度炎癥纖維化中度或嚴重炎癥、纖維化快速進展無炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 陰轉無無1-2%/年無Lok AS, et al. Hepat

9、ology. 2009;50:661-662Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7共二十八頁免疫清除期-慢性(mn xng)乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBeAg陽性慢性乙型肝炎HBeAg陰性慢性乙型肝炎HBsAg陽性陽性HBeAg陽性陰性抗-HBe陰性陽性HBV DNA (IU/mL)陽性2 x 105 - 2 x 109略高陽性2 x 105 - 2 x 109略低ALT持續(xù)或反復升高持續(xù)或反復升高肝組織炎癥壞死中、重度炎癥活動進展性纖維化中、重度炎癥活動進展性纖維化共二十八頁肝硬化例數(shù) %/年L

10、iaw YF et al. Hepatology, 1988;8:493-496; Liaw YF et al. Liver Int., 2005;25:472-89Hsu et al. Hepatology, 2002;35:1522-1527;HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5HBeAg 血清(xuqng)轉換3 269 8.6 21 0.9狀態(tài)(zhungti)例數(shù)隨訪(年)免疫清除期-非活動（低復制）期HBeAg清除和轉換降低了肝硬化發(fā)生的幾率共二十八頁慢性乙型肝炎肝硬化代償(di chn)性

11、肝硬化和失代償(di chn)性肝硬化：比較和診斷代償性肝硬化CTPA生化學或肝細胞合成功能障礙血液學檢查脾功能亢進影像學門靜脈高壓癥組織學肝硬化失代償性肝硬化CTPB、C生化學肝細胞合成功能障礙或血液學檢查脾功能亢進影像學門靜脈高壓癥組織學肝硬化并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張出血肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥代償(di chn)期和失代償(di chn)期肝硬化再分為活動期或靜止期共二十八頁Yuen MF, et al. Gut. 2005;54:1610-1614 慢性HBV感染中嚴重的炎癥活動(hu dng)促進了疾病的發(fā)展3233 例香港 慢性HBV感染者，隨訪29月肝硬化相關并發(fā)癥: 腹水，自發(fā)

12、性細菌性腹膜炎, 食道靜脈曲張(jngmi-qzhng) 出血, HCC*P .0001 vs ALT 0.5 x ULN.P .05 vs ALT 1 to 2 x ULN*ALT 2 to 6 x ULN*ALT 0.5-1.0 x ULN*ALT 6 x ULNALT 2 x ULN)4% 逆轉為HBeAg 陽性Hsu YS, et al. Hepatology. 2002;35:1522-1527.自發(fā)性HBeAg清除共二十八頁HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 105 - 2 x 109 40 歲男性家族史臨床肝硬化HCV 共感染病毒因素HBV DN

13、A 高載量HBeAg 陽性基因型 C其他嗜酒肥胖, 糖尿病McClune AC, et al. Clin Liver Dis. 2010;14:461-476.共二十八頁HBeAg、ALT與慢性HBV感染中肝癌(n i)的發(fā)生有關 HBsAg HBeAgALTRelative Risk- - 正常(zhngchng) 1- - 升高 5.4+ - 正常 10.3+ - 升高 29.3+ + 正常 61.3+ + 升高 109Yang HI, et al N Engl J Med, 2002; 347:168-74共二十八頁HBV DNA, (IU/mL)2 x 105大多 107-82 x 1

14、05 - 2 x 109 2 x 1032 x 103- 2 x 107HBeAg陽性陽性陰性陰性ALT正常增高或者波動正常增高或者波動慢性(mn xng)HBV感染的自然史免疫耐受期免疫清除期非活動或低（非）復制期再活動期肝組織學無明顯異常, 或輕度炎癥纖維化中度或嚴重炎癥、纖維化快速進展無炎癥或僅有輕度炎癥中度或嚴重炎癥、肝纖維化臨床診斷慢性HBV攜帶者HBeAg陽性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化非活動性HBsAg攜帶者HBeAg陰性慢性乙型肝炎乙型肝炎肝硬化肝硬化發(fā)生很少2-4%/年很少2-3%/年HBsAg 陰轉無無1-2%/年無Lok AS, et al. Hepatology. 200

15、9;50:661-662Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7抗病毒治療抗病毒治療監(jiān)測監(jiān)測共二十八頁Abbott RealTime HBV1021041031051061071081010109101HBV DNA (IU/mL)HBV Digene Hybrid-Capture IHBV Digene Hybrid-Capture IIUltra-Sensitive Digene Hybrid-Capture IIAmplicor HBV MonitorCobas Amplicor HBV MonitorVersant HBV DN

16、A 1.0Versant HBV DNA 3.0Cobas Taqman 48 HBVHBV PCR KitTMA Assay LLQ 5 IU mLHBV DNA 監(jiān)測(jin c)的比較共二十八頁HBV 基因型對疾病(jbng)進展的影響基因型 C與基因型B比，更易發(fā)生(fshng)肝硬化、HCC基因型 B與基因型C相比，常在更年輕患者出現(xiàn)HBeAg 血清學轉換基因型 A 和 B聚乙二醇干擾素- 治療后的應答和HBeAg陰轉分別高于基因型 D 和 CKeeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.HBV 基因型檢測

17、線性探針反向雜交法（INNO-LiPA）*基因型特異性引物PCR限制性片段長度多態(tài)性分析法（RFLP）基因序列測定法。 * 已獲得國家SFDA批準共二十八頁 根據(jù)HBV感染者的血清學、病毒學、生物化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，可將慢性HBV感染分為： （一）慢性乙型肝炎 1HBeAg陽性(yngxng)慢性乙型肝炎 2HBeAg陰性慢性乙型肝炎 （二）乙型肝炎肝硬化 1代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh A級。 2失代償期肝硬化 一般屬Child-Pugh B、C級。 亦可將代償期和失代償期肝硬化再分為活動期或靜止期 （三）攜帶者 1慢性HBV攜帶者 2非活動性HBsAg攜帶者 （四）隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。慢性(mn xng)乙型肝炎的臨床診斷共二十八頁總 結我國HBsAg流行率已經(jīng)顯著下降，達到中流行區(qū)乙型肝炎疫苗是最有效的預防措施慢性HBV感染有不同的表現(xiàn)形式免疫清除期和再活動期是治療的適應(shyng)證免疫耐受期及低復制期應監(jiān)測共二十八頁謝 謝！ 共二十八頁內容摘要2010版慢性乙型肝炎防治指南流行病學、預防、自然史和