2016中國強迫癥防治指引

1、2016中國強迫癥防治指南：精編版為了幫助臨床醫(yī)生提高強迫癥的診療技能，自2014年開始，經(jīng)中華醫(yī)學會精神醫(yī)學分會常委會批準，成立了中國強迫癥防治指南 （簡稱為指南）編寫組，歷經(jīng)2年多完成了指南編寫，最終由中華 醫(yī)學會精神醫(yī)學分會常委會批準發(fā)布。指南的讀者主要為臨床一線工作的精神衛(wèi)生從業(yè)人員，包括精神科?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師、綜合醫(yī) 院心理（心身）科及其他各科醫(yī)師、精神科護理人員、臨床社工師以及精神衛(wèi)生管理人員。強迫癥在世界圍的終身患病率為0.8%3.0%,發(fā)病具有鮮明的社會-心理-生物模式特征。盡管強迫癥致殘性較高、治療方式選擇較多，但很多患者卻不尋求醫(yī)治。加強對患者及家屬關于疾病治療知識、藥

2、物治療知識、心理咨詢和治療以及治療預期等的教育，面向公眾進行有關強迫癥的疾病病因、癥狀特點、 治療方式與預后，特別是患者隱藏的痛苦的正?；逃?，可以幫助社會和患者改變對強迫癥的歪曲認知， 緩解患者的病恥感，提高人群對強迫癥及其表現(xiàn)的知曉率，增加就診率。臨床癥狀、評估與診斷一、臨床癥狀強迫癥狀的主要特點是反復或重復出現(xiàn)的想法或行為，明知不合理或是過分的但難以控制或擺脫，需 要通過重復或反復確認來減輕痛苦。強迫可涉及各個心理活動領域，包括感知覺、注意、記憶、思維、情 感、動作和行為，以及人際關系等。臨床上一般分為強迫思維（或意象）和強迫行為（或動作）兩方面。.強迫思維指反復進入頭腦中的不需要的或闖

3、入性想法、懷疑、表象或沖動。它的出現(xiàn)令人痛苦、矛盾和自我失 調（常與其個人價值觀敵對或相悖）。患者常認為這些闖入性思維是不可理喻或過分的，并試圖抵制；但也 有少部分患者的強迫思維達超價觀念或妄想程度。強迫思維一般包括：怕臟，怕給自己和他人帶來傷害， 需要對稱、精確、有序，對的關注或對道德的思考等。常見形式有強迫聯(lián)想、強迫回憶、強迫疑慮、強迫 性窮思竭慮、強迫對立思維等。需要注意的是，強迫思維并不涉及廣泛性焦慮障礙中出現(xiàn)的日常煩惱和擔 憂、抑郁障礙中的消極觀念、進食障礙中對體重與體型的恐懼、體像障礙（軀體變形障礙）中的外貌感知 缺陷，或者疾病焦慮障礙中疾病先占觀念和對疾病的恐懼等。.強迫行為指重

4、復的行為或者心理活動，一般繼發(fā)于強迫思維或受其所驅使；多為非自愿的，但又很少被克制。 強迫行為可表現(xiàn)為外顯或可察覺到的，如反復檢查或洗滌；也可表現(xiàn)為隱匿或不易察覺到的，如心里重復 特定的數(shù)字、詞或短語。強迫行為一般包括：強迫洗滌、強迫檢查、強迫計數(shù)、強迫承認、強迫重復、強 迫祈禱、強迫觸摸、強迫敲打、強迫摩擦、強迫詢問、強迫儀式動作、強迫性遲緩，以及強迫性回避等。 需要注意的是，強迫癥的強迫行為本身并不使人愉悅，甚至是令人苦惱的，這一點有別于與即時滿足相關 的沖動行為（如購物、賭博、性變態(tài)等）。儀式”與強迫行為同義，但常指行為活動。強迫癥患者有時存在 無休止重復的心理活動，如患者以 兜圈子”來

5、形容其無外顯強迫行為但反復思考某一問題。.其他癥狀（1）強迫情緒：強迫思維或行為可以引起明顯的情緒反應，如焦慮、抑郁及恐懼，并且因為強迫的表.下載可編輯. 現(xiàn)浪費大量時間，往往影響患者的日常功能，表現(xiàn)為效率降低、生活質量下降、疏于自我照顧、回避某些環(huán)境和情景，甚至強迫他人順從自己的強迫表現(xiàn)而干擾他人生活。（2）抽動癥狀：兒童青少年起病的強迫癥患者中，常合并存在抽動等肌肉運動異常表現(xiàn)。一般而言，抽動之前會出現(xiàn)局部軀體不適感，且抽動后 可緩解。運動抽動癥狀包括發(fā)聲抽動、局部肌肉或肢體的抽動以及不自主重復行為（如鼓掌或撫摸某物品 等）。如果該行為被重復了某一確定的次數(shù)或按一定的順序實施，或者發(fā)生在固

6、定的時間，繼發(fā)于強迫思維，以及患者試圖減輕焦慮或防止危害，則該行為是強迫行為而非抽動。（3）其他：長期病程的患者往往有人格和行為方式（如動作遲緩）的改變。二、臨床評估1.癥狀評估強迫癥癥狀的評估需要包含以下信息：（1）強迫癥狀清單：強迫癥狀多種多樣，需要詢問和記錄所有癥狀。由于不同時間段的癥狀表現(xiàn)會有所不同，所以需要從發(fā)展的角度，記錄患者的癥狀多樣性和癥狀群。（2）癥狀嚴重程度：記錄每個癥狀中患者每天花費的時間以及設法擺脫強迫的努力程度和抵抗行為以及最終的效果等。（3）癥狀對患者自身及他人的影響及安全性：記錄患者因強迫癥狀而主動回避的問題或情境，在工作、家庭和社會關系方面受到的影響，以及對情緒

7、的影響，對個人或他人是否具有危險性等。（4）患者的自我認識水平。目前最常用的強迫癥及相關癥狀評定量表為耶魯-布朗強迫癥狀量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale , Y-BOCS,包括成人版和兒童版，主要針對強迫癥各種癥狀表現(xiàn)和嚴重性進 行半結構化評估，總計10個條目，強迫思維和強迫行為各 5項，每一項包括癥狀檢查表和嚴重性量表2個部分，嚴重性從痛苦、頻率、沖突、抵抗等維度進行評估，每個條目04分，總分040分。1 7分為亞臨床；8 15分為輕度；1623分為中度；2431分為重度；3240分為極重度，患者無法生活自理。Y-BOC他是評估療效最常用的量表

8、。治療有效定義為Y-BOCS總分與基線比較減分率）25%或35%（不 同研究標準不同）。治療痊愈指Y-BOCS總分8分，或者癥狀評定不再滿足疾病的診斷標準，功能完整，沒 有或較少的焦慮和抑郁癥狀。此外，絕大多數(shù)強迫癥患者存在焦慮、抑郁等相關情緒問題，而且疾病對患者的生活質量和社會功能 影響顯著，因此還常常評估抑郁焦慮的嚴重程度以及患者的社會功能。常用工具包括：焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale , SAS 和抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale , SDS ,漢密爾 頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale, HA

9、MA 和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale , HAMD 等。評價社會功能的為社會功能缺陷篩選量表（ Social Disability Screening Schedule,SDSS） ,評價生 活質量的為簡明生活質量幸福與滿意度問卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction QuestionnaireShort Form , Q-LES-Q-SF）和 SF-36 健康調查量表（36-Item Short Form Health Survey, SF-36）。2.診斷評估診斷標準包括ICD-10和DSM1（統(tǒng)。其中

10、ICD-10規(guī)定了病程標準 （至少持續(xù)2周），而DSMW和DSM-5 中未強調病程標準，均采用描述性定義，而事實上這類患者實際就診時癥狀往往至少持續(xù)存在數(shù)月甚至數(shù) 年之久。在實際臨床診斷過程中需要強調的是：（1）強迫思維可以是突然出現(xiàn)的、非自我和意愿的，即存在思.下載可編輯.維屬性障礙；（2）思維的容可以達妄想的程度，但相對固定，不泛化；（3）患者可以無自知力；（4）強迫思維和強迫行為可以同時存在，也可以只有其中之一；（5）患者因強迫癥狀而導致顯著的痛苦或社會功能與生活質量受到顯著影響；（6）注意與其他強迫相關障礙（如軀體變形障礙、拔毛癥等）、其他精神障礙（如 抽動障礙、抑郁癥、焦慮障礙、精神

11、分裂癥、精神活性物質使用障礙等）的共病與鑒別，以及與軀體疾病 或藥物所致強迫癥狀的鑒別。診斷評估工具因配套的診斷系統(tǒng)不同而有所差異。目前常用的有與DSM-V-TR配套的DSMW -TR軸I障礙用臨床定式檢查（Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders , SCID- I）患者版，與ICD-10和DSM-V-TR均能配套的復合性國際診斷交談檢查表（Composite International DiagnosticInterview , CIDI）和神經(jīng)精神醫(yī)學臨床評定量表 （Schedule for Clinical As

12、sessment in Neuropsychiatry SCAN。這些診斷工具均為定式訪談，費時較長，需經(jīng)過專門培訓后才能使用，更多用于研究。簡明國際神 經(jīng)精神訪談（Mini-International Neuropsychiatric Interview , MINI）是一個簡單有效且可靠的定式訪 談工具，H題組為強迫癥診斷模塊，第一個問題為排除診斷的篩查問題。MINI的信度和效度良好，訪談過程簡短，更易于在臨床實踐中推廣。DSM-5頒布后，MINI進行了相應的更新（MINI 7.0版），但目前中文版只有MINI 5.0 。DSM-5中強迫癥的診斷標準發(fā)生了如下變化：（1）首先診斷條目中調整

13、了一些關鍵性描述，將突如其來的念頭、沖動（impulse ）改為強烈要求、沖動（urge）,以區(qū)別于沖動控制障礙；將 不恰當 （inappropriate ）改為不必要（unwanted）,因為在一種文化背景被認為是不恰當（inappropriate ）的表現(xiàn)，可能在另一種文化背景下是恰當?shù)摹＃?）不再要求需判斷患者的強迫表現(xiàn)為“過度還是不合理，這個信息將通過評估患者的自知力程度來收集。（3）最具有臨床意義的2處改變?yōu)樵黾恿俗灾统閯酉嚓P的判斷標準，這2條對治療有重要影響。在DSMW中，經(jīng)常不清楚應將自知力差的患者分類為強迫癥還是精神病性障礙，而在DSM-5中強迫癥患者自知力的判斷擴大到更寬

14、的自知力評估圍，甚至包括強迫癥妄想性觀念，這在之前則要求診斷為精神病性障礙。按照DSM-5中的診斷標準，醫(yī)生必須判斷患者自知力為好、差或者為缺乏自知力/伴有妄想觀念。然而，自知力是一個多維度概念，在對強迫癥患者的研究顯示，2%- 4%的患者缺乏自知力， 而且自知力差的患者往往病情更重且更多與抑郁障礙共病、病程更長、對心理治療和藥物治療的效果更差。此外，流行病學研究顯示，強迫癥共患抽動穢語綜合征、抽動障礙的概率較 高，而且伴發(fā)的抽動障礙對患者的藥物治療有明顯影響，伴有抽動的兒童和成人強迫癥患者經(jīng)SSRIs治療后效果較差。因此評估強迫癥患者的自知力水平、是否伴有抽動，對于患者治療策略的選擇有重要意

15、義。3.兒童強迫癥的臨床特征與評估兒童青少年是強迫癥的高發(fā)人群，兒童強迫癥患者臨床表現(xiàn)具有年齡特性，如兒童強迫癥中強迫檢查 發(fā)生率高于對稱和清潔，攻擊/傷害的強迫思維發(fā)生率比成人高，如對災難性事件的恐懼，或擔心自己或 父母死亡或疾病，這與兒童的發(fā)展水平和需求相關。強迫性的囤積也較常見于兒童。兒童強迫癥患者的強 迫思維和行為也具有年齡特點。強迫思維：兒童強迫癥患者表現(xiàn)出同成人相似的強迫思維。一般情況下，兒童強迫行為和沖動明顯而強迫觀念并不突出。但是，在兒童正常發(fā)育階段也會出現(xiàn)一些強迫現(xiàn)象，如不可克制地去碰觸周圍的一些 東西，走路遇到路面有裂縫時不自主地跳過去或總重復唱一首歌詞，上床脫衣服時總有拍

16、胸捶腿等習慣性 動作，然而其對這些動作沒有痛苦感，也不影響孩子的日常生活，更不會因為不可克制而產(chǎn)生焦慮，并且 隨著時間的推移會自然消失，故稱為正常的一過性強迫現(xiàn)象或稱為亞臨床強迫現(xiàn)象。強迫行為：兒童強迫癥患者通常與成人的強迫行為相似，但是，如不讓患者重復這些動作，其會感到.下載可編輯. 焦慮不安，甚至發(fā)脾氣。如果讓其反復進行這些動作，兒童患者并不像成年患者那樣有明顯的心矛盾和焦 慮不安。一般來說，兒童對自己的強迫行為并不感到苦惱和傷心，只不過是刻板地重復這些行為而已。嚴 重時會影響到患兒睡眠、社會交往、學習效率、飲食等多個方面。在兒童強迫癥中，較為特殊的強迫癥狀表現(xiàn)為替代性強迫行為和感應性強迫

17、行為。（1）替代性強迫行為：兒童不但自己有強迫行為，還要求其父母或其他關系密切的親屬來完成他/她的強迫行為。如反復地檢查、重復地洗滌等。有些年齡較低兒童自己強迫檢查并不嚴重，而代之讓父母或祖父母強迫地重復他/她想強迫的容，甚至總盯著或看著別人來完成強迫行為。（2）感應性強迫行為：有些兒童的強迫行為具有家庭感應性，有些父親或母親和孩子出現(xiàn)同樣的強迫行為。這些多見于強迫檢查、強迫性儀式動作、強迫 性洗滌等，主要見于過度依戀或過度溺愛的親子關系家庭，獨生子較多見。如有些照料者（單親母親或祖 母較多見）不能與兒童正常地分離，仍同床、同被。由于兒童精神疾病的復雜性，許多孤獨譜系障礙的重復刻板行為、抽動障

18、礙的重復和強迫行為、兒童精神分裂癥的怪異強迫思維和行為都增加了診斷和治療的復雜性。因此，應認真和全面地進行收集病史、精神檢查、體格檢查和必要的實驗室檢查，以及評估量表進行量化評估。常用的篩查量表為兒童版Y-BOCS（Childrens Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale , CY-BOCS,該量表是年齡向下延伸的成人版Y-BOCS（適用年齡圍817歲），為臨床醫(yī)生用評定量表，對兒童強迫癥狀及嚴重程度進行半結構化評估。治療一、治療目標和原則強迫癥的治療目標是：強迫癥狀顯著減輕，社會功能基本恢復，能夠有效地應對壓力和減少復發(fā)。強 迫癥狀減輕至對社會功能和生活

19、質量影響較小，如強迫癥狀中尤其是強迫動作，患者每天花費的時間少于 1 h；強迫癥狀伴隨的焦慮在可以耐受的圍或幾乎沒有焦慮；能夠帶著不確定感生活；強迫癥對日常生活的影響很小或幾乎不造成痛苦；患者能夠應對壓力，防止癥狀有較大的波動。對于難治性強迫癥患者，應 最大限度減少癥狀的頻率和程度，盡可能讓患者接受帶著癥狀生活，盡量減少疾病對生活質量和社會功能 的影響，讓患者愿意接受持續(xù)治療。治療原則包括：（1）建立有效的醫(yī)患治療聯(lián)盟：強迫癥是一種需要藥物和心理協(xié)同治療并長期治療的 疾病，治療過程包括急性期和維持期治療，對患者治療的依從性要求高。因此要保證治療計劃的實施，建 立良好的醫(yī)患治療同盟是基礎。（2）

20、定期隨訪和評估：包括定期的全面精神狀況檢查，強迫癥與共病的進展與嚴重度，患者安全性的風險度，疾病對患者功能和生活質量的影響，治療的效應、不良反應及治療依 從性，治療環(huán)境是否符合目前病情的嚴重程度，患者生存環(huán)境中的應激因素尤其是與強迫癥狀相關的應激 因素，患者的壓力應對方式等。（3）多種方法綜合治療：藥物治療和心理治療均是強迫癥的有效治療方法。 根據(jù)患者的臨床癥狀特點、疾病嚴重程度、是否共患其他精神或軀體疾病及接受相應的治療、既往治療史、心理治療方法的可及性、患者對治療的意愿和經(jīng)濟承受能力以及患者的治療現(xiàn)況等因素，為患者選擇適宜 的藥物治療、心理治療或者藥物聯(lián)合心理治療的策略。（4）個體化治療：

21、根據(jù)患者的個體情況，如年齡、性別、病程、癥狀特征、既往病史、心理社會因素等，決定制定個體化的治療方案。（5）多學科聯(lián)合制定治療方案：對于共病患者、特殊人群等患者，與其他相關?？漆t(yī)師一起協(xié)調治療方案，提高治療的效果和 減少不良反應的發(fā)生。（6）選擇適宜的治療環(huán)境。（7）選擇適宜的心理和（或）藥物治療方案，序貫治療。 選擇藥物應從推薦的一線藥物足量足療程開始，急性期治療1012周，維持期治療1 2年。經(jīng)12周急性期治療療效不佳者首先考慮增加藥物至最大治療劑量；仍無效者可考慮聯(lián)合增效劑、換藥治療或者選用其 他治療方法。對于使用高劑量藥物的患者，應密切監(jiān)測包括5-HT綜合征在的不良反應。老年群體應用藥

22、物 治療開始使用較低劑量的藥物和更為平緩的劑量增加過程是有益的，如經(jīng)過1個療程的治療無效，應考慮增加藥物至最大治療劑量，如仍無效，再考慮進行換藥；如果換藥后足量足療程依然無效或者癥狀復雜的.下載可編輯.患者如伴有嚴重的抑郁癥狀或者其他精神癥狀，建議聯(lián)合治療。（8）關注治療的依從性。二、藥物治療藥物治療和心理治療均是強迫癥的有效治療方法。病情較重，伴有軀體疾病或其他精神疾病，先前對 藥物治療反應良好，不能配合心理治療或者無法獲得心理治療，愿意采用并且可以獲得藥物治療的患者， 可根據(jù)證據(jù)標準及推薦標準，權衡藥物療效和安全性，推薦適宜的治療藥物。.治療藥物一線治療藥物：SSRIs,如舍曲林、氟西汀、

23、氟伏沙明和帕羅西汀（1/A）。二線治療藥物：三環(huán)類藥物氯米帕明（1/A）、SSRIs藥物西酗普蘭（2/B）和艾司西酗普蘭（1/A）。三線以及增效治療藥物：第 2代抗 精神病藥是最常用且增效作用確切的藥物。利培酮（0.56.0 mg/d , 1/A）、阿立哌座（520 mg/d, 1/A）、氟哌咤醇（210 mg/d , 1/B）、奧氮平（2.510.0 mg/d, 1/C）、喳硫平（150450 mg/d , 1/C）、齊拉西酮（3/C）和帕利哌酮（2/D）。有研究顯示，抗精神病藥可誘發(fā)強迫癥，其中關于氯氮平的研究較多，氯氮 平誘發(fā)強迫癥狀的風險與劑量相關，因此不推薦氯氮平增效治療強迫癥（1/

24、D ）。另有奧氮平、阿立哌座、帕利哌酮、利培酮和唾硫平誘發(fā)強迫癥狀的案例報道?？咕癫∷幵鲂е委熎陂g，應監(jiān)測抗精神病藥所致 的不良反應，以及增效治療期間潛在的藥物相互作用。其他精神類藥物：較多研究中評價了其他精神類藥物增效治療強迫癥的效果，包括SNRIs類文拉法辛（2/B）或度洛西汀（3/C）、米氮平（2/B）、抗癡呆藥美金剛（2/B）、曲座酮（2/C）、圣約翰草（2/C）、丁 螺環(huán)酮（2/C）、拉莫三嗪（2/C）、托叱酯（2/C）、氯硝西泮（3/C）和碳酸鋰（2/D）。其中美金剛在 2014 年加拿大強迫癥臨床指南中作為二線增效劑推薦。其他增效藥物：包括口引噪洛爾（2/B）、5-HT3受體拮

25、抗劑恩丹西酮（2/B）、格拉司瓊（2/B）、普瑞巴 林（3/C）、禾U魯座（3/C）、嗎啡（3/C）、D-環(huán)絲氨酸（3/C）、肌醇（3/C）。這些增效治療藥物還需要大樣 本研究對其療效進行驗證。.藥物治療過程強迫癥的藥物治療包括急性期和維持期治療。急性期：治療目標：防止和處理意外，降低強迫思維和強迫行為及相關癥狀，如強迫情緒，焦慮、抑 郁及恐懼的嚴重程度；了解可能的誘發(fā)因素，如患者的個體素質或環(huán)境應激；幫助患者找出誘發(fā)疾病及可 能惡化病情的環(huán)境應激，為患者提供環(huán)境應激應對技能的支持；監(jiān)測病情變化和潛在的藥物不良反應，調 整治療，提高療效和降低不良反應的發(fā)生；制定急性期和長期（預防復發(fā)）的治療計

26、劃；盡可能提高患者 的生活質量和社會功能（包括家庭、社會、就業(yè)/學業(yè)、個人休閑娛樂）；進行患者及家庭教育，使患者或家庭了解疾病特點和治療經(jīng)過，提高治療依從性。急性期藥物治療選擇：應當選擇一種一線治療藥物，盡早開始治療，足量藥物治療1012周?，F(xiàn)有研究證據(jù)支持一線治療藥物（SSRIs藥物）的總體療效相似，沒有證據(jù)支持某一種SSRIs的療效優(yōu)于其他的SSRIs,但不同的患者可能對藥物的反應有較大的個體差異。目前尚無法根據(jù)患者的人口學特征或臨床特征來精確預測患者對藥物的反應， 而主要是依據(jù)藥物潛在的不良反應，患者對某些不良反應的態(tài)度和接受性，藥物潛在的相互作用風險，患者或其親屬既往對治療的反應，以及

27、患者是否伴有軀體疾病和接受治療軀體.下載可編輯.疾病的藥物，選擇適宜的強迫癥起始治療藥物藥物起始劑量和治療劑量：臨床上，通常采用藥品說明書提供的藥物治療劑量圍（見表2）。但是患者對藥物反應具有較大個體差異，因此起始劑量、劑量滴定速度和治療劑量因人而異。開始藥物治療后，應當制定患者在急性期治療的訪視頻度，以監(jiān)測患者對治療的反應，采取個體化的 劑量滴定策略，系統(tǒng)評估患者的癥狀嚴重程度、 是否伴有軀體疾病、有無自殺風險及潛在的不良反應風險， 確定患者的隨訪頻率。藥物治療初期，一些敏感個體可能會出現(xiàn)一些不良反應，主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如惡心、嘔吐、食 欲減退，或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如焦慮、失眠。對于伴

28、有焦慮癥狀的患者和對藥物不良反應過度擔心以 及老年患者，需要降低藥物的起始劑量（如常規(guī)起始劑量的1/2）,在系統(tǒng)評估基礎上，更緩慢地滴定劑量， 以減少治療早期的不良反應。通常藥物劑量滴定時間持續(xù)2 4周。強迫癥藥物治療的療效與劑量相關，患者往往需要較高的治療劑量（常高于藥物治療抑郁障礙或其他焦慮障礙所用劑量）并持續(xù)治療足夠時間， 可獲得顯著療效。應當密切監(jiān)測患者的不良反應，權衡獲益和安全性風險后，選擇適宜治療劑量。起效時間和治療時間：治療強迫癥藥物的起效時間一般在治療后的4 6周，有些甚至需要1012周才起效，持續(xù)治療1年后病情仍然持續(xù)改善。提高藥物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者聯(lián)合治療

29、 加快起效。但需要在評估的基礎上，平衡療效和安全性選擇適宜的方法。目前尚未確定SSRIs治療強迫癥的療效預測因素。因此，強迫癥患者急性期應當足量治療12周以評價藥物的療效。維持期治療：急性期治療有效的患者， 建議至少維持治療1 2年，以預防復發(fā)和使病情進一步改善。 維持期保持與急性期同樣的藥物治療劑量。治療目標：（1）延用急性期治療藥物及治療劑量繼續(xù)治療，使癥狀進一步緩解，并防止已緩解的癥狀 波動和惡化。（2）幫助患者找出誘發(fā)疾病及可能惡化病情的環(huán)境應激，為患者提供環(huán)境應激應對技能的支 持，降低復發(fā)風險。（3）監(jiān)測藥物不良反應（如 5-HT綜合征、心血管系統(tǒng)不良反應、性功能障礙、體重增 加、心

30、肝腎功能損害等），權衡療效與不良反應調整藥物劑量，提高治療依從性。（4）促進患者的生活質量及社會功能持續(xù)改善，促進全面康復。停藥策略：經(jīng)過長期維持治療病情保持痊愈的患者，停藥后仍然有很高的復發(fā)風險（24%- 89%）,應當謹慎考慮停藥。SSRIs和氯米帕明為非成癮性藥物，但突然停藥或減量過快，可能會發(fā)生停藥反應。需 要停藥的患者，應當仔細評估停藥時機，并在密切監(jiān)測癥狀波動和停藥反應的基礎上，采取逐漸減量的策 略，如每1 2個月減掉藥物治療劑量的 10% 25%如果監(jiān)測到癥狀波動，加至原來治療劑量，延長維持 治療時間。如果出現(xiàn)停藥反應，加量至前一個劑量圍，延療時間。再次減量時，以更緩慢的速度，逐

31、漸減 量直至停藥。有研究證據(jù)支持，停止SSRIs治療后，可以換為認知行為治療（cognitive behavioral therapy , CBP進行長期治療，可進一步降低復發(fā)風險。 終止治療前，需要考慮疾病嚴重程度、 病程、既往發(fā)作次數(shù)、 既往停藥后的復發(fā)情況、是否還有殘留癥狀以及目前的心理社會應激等。更換治療：接受藥物治療的患者，經(jīng)過12周足量藥物治療（最大可耐受劑量治療至少6周），無效或療效不滿意，經(jīng)醫(yī)生系統(tǒng)評估，排除醫(yī)患聯(lián)盟問題、共患疾病的影響（如驚恐障礙、抑郁障礙、物質相關 及成癮障礙、人格障礙等）、患者依從性不佳、存在心理社會應激等因素的影響后，需要權衡療效和安全性， 為患者選擇適

32、宜的更換治療方案。可能影響藥物療效的因素，包括患者的治療愿望和依從治療的能力、強 迫癥狀的特點及嚴重程度、共患精神疾病或軀體疾病及其治療、有/無自殺風險、可能的藥物不良反應、.下載可編輯.育齡女性或老年患者、患者既往治療史、社會心理應激、患者對治療的接受性等。如果對初始治療部分有 效，首選抗精神病藥增效治療，尤其是第2代抗精神病藥。其次，根據(jù)心理治療的可及性，可以選擇聯(lián)合一線或二線抗強迫藥物和心理治療，如CBT或含暴露反應預防（exposure-response prevention, ERF3）的CBT治療?；蛘呋颊邔Τ跏?SSRIs治療無反應，可更換為另一種SSRIs、文拉法辛或米氮平足量

33、治療。如果上述更換治療仍無效，可以考慮聯(lián)合氯米帕明和SSRIs,或者聯(lián)合其他增效藥物。聯(lián)合氯米帕明和SSRIs,需要密切監(jiān)測氯米帕明潛在的毒性反應。上述治療仍無效的患者，參考難治性強迫癥治療策略。常見不良反應及處理：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應：出現(xiàn)在治療早期或劑量滴定過程中，表現(xiàn)為疲倦、頭痛、失眠、焦慮不安和肌陣攣等，多輕微，為自限性，繼續(xù)治療可逐漸減輕。通過減慢劑量滴定速度或 者必要時短期服用鎮(zhèn)靜催眠藥，如苯二氮 ？類藥24周后，逐漸減量和停用苯二氮？類藥。使用高劑量氯米帕明可誘發(fā)癲癇發(fā)作，評估患者是否有其他誘發(fā)癲癇的病因，如果癥狀允許，可將藥物減量，必要時可 加用抗驚厥藥對癥處理。（2）胃

34、腸道不良反應：多發(fā)生在治療早期或劑量滴定過程中，多輕微，為自限性，通常在繼續(xù)治療 2周自行消失，小劑量起始治療可以減少消化道癥狀的風險。（3）心血管系統(tǒng)不良反應：多見于氯米帕明，表現(xiàn)為心律失?；蝮w位性低血壓。建議從小劑量起始，治療過程中監(jiān)測不良反應，必要 時換藥。（4）抗膽堿能不良反應：多見于高劑量氯米帕明治療的患者，或少數(shù)接受SSRIs治療的敏感患者。表現(xiàn)為口干、便秘、排尿困難或視力模糊。小劑量起始，緩慢滴定劑量，可以避免或減少發(fā)生。（5）性功能不良反應：可發(fā)生在治療的各個時期，特別是長期維持治療過程中，對患者治療依從性影響較大，目前 沒有有效的治療藥物。在保證療效的前提下可以減量藥物，保持

35、最小有效劑量。如果患者病情不穩(wěn)定，建 議先觀察，待癥狀緩解后，再減量藥物；或者可推薦藥物假期（由于氟西汀半衰期較長此方法不適用）；如果對患者造成的痛苦較大，可以考慮換為另一種SSRIs；或者加用一種對性功能不良反應較小的藥物，如丁螺環(huán)酮或安非他酮。（6）多汗：部分患者可逐漸耐受，未減輕并且感覺難以忍受的患者，可加用小劑量 的抗膽堿能藥，如苯甲托平或加用米氮平等。其他不良反應及處理：（1） 5-HT綜合征：是神經(jīng)系統(tǒng) 5-HT功能亢進引起的一組癥狀和體征，可危及 生命，多數(shù)因治療藥物、有意過量服藥或意外過量服藥的藥物相互作用所致。其主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能 改變、精神狀態(tài)改變和神經(jīng)肌肉異常的臨床三

36、聯(lián)征。5-HT綜合征的預防和早期識別十分重要。應避免單胺氧化酶抑制劑（monoamineoxidase inhibitors , MAOI9 與 SSRIs、SNRIs或三環(huán)類抗抑郁藥（tricyclic antidepressants,TCA9聯(lián)合治療。治療包括去除誘發(fā)疾病的藥物，支持治療，使用苯二氮？類藥（如地西泮）控制躁動。重度患者應給予經(jīng)口氣管插管，神經(jīng)肌肉麻痹和化學鎮(zhèn)靜措施。（2）撤藥綜合征：見于 SSRIs或TCAs突然停藥或減藥過快，原因未明。相關危險因素包括：患者的 應激性事件、治療依從性差以及曾對其他藥物發(fā)生過停藥反應，同時合并其他藥物治療以及酒精使用障礙 等。幾乎所有種類的

37、抗抑郁藥都有可能發(fā)生撤藥綜合征。撤藥反應一般出現(xiàn)在停藥后的24 48 h ,通常在停藥5d左右癥狀表現(xiàn)最嚴重，23周后緩解。臨床癥狀嚴重程度取決于之前的服藥劑量和服藥時間；大 劑量、長期治療、半衰期短的藥物，更常發(fā)生撤藥反應。SSRIs中氟西汀主要代產(chǎn)物去甲氟西汀的半衰期較長，撤藥反應最少，帕羅西汀、氟伏沙明等的急性撤藥反應較常見，且高于舍曲林、西酥普蘭或艾司西 酥普蘭。大多數(shù)患者癥狀表現(xiàn)為輕度，無需特殊治療，一般27 d癥狀可自行消失，或者恢復原來的治療，在23個月（不同藥物）更緩慢減藥。（3）自殺：2004年美國食品藥品監(jiān)督管理局（ Food and Drug Administration

38、 , FDA）簽署了一個黑 框警示，要求美國所有生產(chǎn)上市抗抑郁藥的廠商在藥物說明書中加上黑框警示，即警告兒童和青少年抗抑 郁藥的使用與自殺意念和自殺行為的增加相關。2006年，又簽署了增加在 18 24歲成年早期患者中使用的黑框警示。對于這個黑框警示，確實有一些混淆因素影響了對自殺行為的薈萃分析計算，盡管如此，F(xiàn)DA還是在2007年將抗抑郁藥致自殺風險升高警告的年齡上限提高至25歲，警示應當監(jiān)測自傷或自殺想法或.下載可編輯. 行為風險，尤其是在治療初期以及增加用藥劑量期間。這些警示在公眾及媒體中引起了廣泛的關注，并導 致對抗抑郁藥尤其是 SSRIs安全性及其合理應用的諸多爭論及質疑，特別是對于

39、年輕患者。因此，在青少 年和年輕成人中使用 SSRIs或氯米帕明時，對自殺的評估應該貫穿于整個治療過程中。（4）藥物過量的處置：強迫癥患者以SSRIs治療為主，SSRIs和SNRIs藥物過量相對較安全，高劑量的文拉法辛可能會引起血壓升高，心血管毒性顯著大于SSRIs。氯米帕明過量毒性反應較大，尤其是對老人和兒童，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和外周抗膽堿能癥狀（阿托品中毒癥狀），可誘發(fā)癲癇發(fā)作，嚴重過量時會出現(xiàn)呼吸抑制。藥物過量以預防為主，對于有自殺風險的患者，醫(yī)生應限制每次處方量，按 時發(fā)放并監(jiān)督患者服用。處理方法包括支持療法和對癥療法。（5）藥物相互作用：SSRIs與其他藥物間可能發(fā)生的藥

40、物相互作用主要有兩種類型。一種是競爭與血 漿蛋白的結合，另一種是對細胞色素P450 （CYP）同工酶系統(tǒng)的抑制作用，強迫癥的治療中，后者可能性更大。在選擇藥物時，仔細評估潛在的藥物相互作用風險，治療過程中密切監(jiān)測藥物的療效和不良反應， 以降低藥物不良的相互作用風險。.心理治療（略）.物理治療物理治療常用于強迫癥的增效治療。常用的治療包括：（1）重復經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranialmagnetic stimulation , rTMS）：是一種無創(chuàng)性的治療方法，低頻rTMS刺激輔助運動區(qū)及眶額皮質能顯著改善強迫癥狀，相對安全性較好，對正常的認知功能、感知覺及分泌等均無明顯影

41、響，主要風險是誘導癲 癇發(fā)生，尤其是高頻 rTMS治療。（2）改良電休克治療（modified ECT ）:由于缺少隨機對照研究的循證證 據(jù)，關于ECT治療強迫癥是否有效目前仍存在較大爭論，對伴有嚴重抑郁癥狀、精神病性癥狀，或共病抽 動穢語綜合征等其他精神障礙的強迫癥患者治療有效，常見不良反應為認知功能障礙和循環(huán)系統(tǒng)不良反應。前者通常在治療后 6個月基本恢復。（3）腦深部電刺激（deep brain stimulation , DBS： 2009年2月美 國FDA正式批準DBS治療慢性、嚴重的強迫癥。多項研究證實 DBS對難治性強迫癥存在確切療效。但該 治療為侵入性，需通過外科經(jīng)顱手術才能實現(xiàn)

42、，且長期療效存在爭議，我國尚未批準精神疾病的神經(jīng)外科 治療方法，如果需要物理治療，建議嚴格遵守我國相關醫(yī)療和法律的規(guī)定。（4）迷走神經(jīng)刺激（vagus nervestimulatio , VNS ：有研究者嘗試應用 VNS治療強迫癥，由于循證證據(jù)不足，VNS的作用機制及療效目前尚無定論，該療法目前僅能作為強迫癥治療的輔助療法，或對于療效不佳者的探索性治療。5.治療流程（1）治療選擇CBT和SSRIs是目前治療強迫癥的一線治療，推薦用于初始治療?；颊咝枰捎脝为毜腃BT或SSRIs治療，還是聯(lián)合 2種治療方式，取決于以下情況：（1）癥狀的嚴重程度；（2）是否伴發(fā)精神或軀體疾病；（3）既往治療情況

43、；（4）是否可獲得及時的 CBT治療；（5）可供選擇的藥物治療；（6）患者個人對治療的 偏好。單一 CBT治療：可用于符合下述條件的患者：（1）癥狀較輕；（2）不伴發(fā)嚴重抑郁、焦慮；（3）患者個人偏向不愿接受藥物治療或因軀體因素等原因無法采用藥物治療；（4）雖然癥狀嚴重但患者治療依從性高，能規(guī)律完成家庭作業(yè)。.下載可編輯.單一 SSRIs治療：可用于符合下述條件的患者：既往藥物效果良好，或患者個人偏好愿意接受藥物單 獨治療。聯(lián)合CBT和SSRIs治療：臨床證據(jù)顯示，SSRIs聯(lián)合CBT治療對一部分患者的療效優(yōu)于單一治療。這類患者可能具有下述特征：單一治療效果不佳，共病可被SSRIs有效治療的精

44、神疾病，患者希望縮短SSRIs治療療程等。有研究顯示，CBT治療可以延遲或減少 SSRIs治療停藥后疾病的復發(fā)風險。聯(lián)合治療也可用于癥狀嚴重的強迫癥患者，因為藥物可以有效減輕癥狀的嚴重程度，幫助患者進行CBT治療。(2)增效治療對于初始治療部分有效的患者，優(yōu)先選擇增效治療而非換用其他治療。臨床證據(jù)顯示，可使用包括利培酮、阿立哌唾、氟哌咤醇、奧氮平、唾硫平等抗精神病藥作為SSRIs治療的增效藥。對一種抗精神病藥增效治療無效的患者可能對另一種藥物有效。需要注意部分增效藥本身有導致或加重強迫癥狀的風險，如 奧氮平、阿立哌唾、唾硫平、利培酮等。有臨床證據(jù)支持 CBT (尤其是ERP XSSRIs治療有

45、增效作用，或者 SSRIs對CBT治療有增效作用。另 有一些研究顯示，SSRIs和CBT聯(lián)合治療沒有額外的益處。有研究顯示，在 ERP治療中添加認知技術有助 于增效，但是仍需更多的研究支持。有研究提示，D-環(huán)絲氨酸可作為 ERP治療的增效劑，但目前結論仍存在較多不一致，尚需進一步驗證。強迫癥治療流程CBTJ認知行為治療；ERP為暴露反應預防；SSRIs為選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑經(jīng)SSRIs初始治療無效的患者，循證證據(jù)和專家意見均支持換用不同的SSRIs治療。但目前預測患者對新SSRIs治療有效率的證據(jù)尚不足。臨床經(jīng)驗顯示，第 2種SSRIs治療的有效率約為 50%而且該有效 率會隨著失敗治

46、療經(jīng)驗的增加而降低。如果上述治療策略均無效，可以考慮加用其他增效藥，如氯米帕明。有臨床案例或小樣本研究提示， 其他精神類藥物具有增效作用，包括：文拉法辛、度洛西汀、米氮平、美金剛、曲座酮、圣約翰草、丁螺 環(huán)酮、拉莫三嗪、托叱酯、氯硝西泮。而鋰鹽、丁螺環(huán)酮、利魯座等有增效作用，但仍需更多的臨床研究 證實確切的增效作用。還有一些非精神類藥物，包括：口引噪洛爾、恩丹西酮、格拉司瓊、普瑞巴林、利魯建、嗎啡、D-環(huán)絲氨酸、肌醇等，這些增效治療藥物還需要大樣本研究對其療效進行驗證。(3)其他增效治療策略在一線、二線和增效治療均無效的情況下，可以考慮使用物理治療，但療效尚不確切，使用時需注意權衡治療風險與獲益。如使用 ECT治療強迫癥的證據(jù)僅限于案例報道，療效并不確切，除此之外，ECT尚存在麻醉風險及諸如記憶損害的不良反應。因此不建議將ECT用于治療強迫癥，僅當患者合并患有 ECT可治療的疾病，如抑郁發(fā)作、躁狂發(fā)作等疾病時方才使用。rTMS不良反應少，但其療效亦不明確。.下載可編輯.DBS是可逆的神經(jīng)外科干預手段，對病情嚴重高度難治性的強迫癥患者有一定療效，但也有潛在的不 良反應。雖然案例報道和非盲法研究中顯示腦局部毀損術對難治性強迫癥有一定療效，但潛在的不良反應 較多，從人格改變、癲癇、腦積水到短暫躁狂癥和泌尿功能障礙等，且損傷性手術造成的結