Morse跌倒危險(xiǎn)因素評價(jià)量表3優(yōu)質(zhì)資料

1、*醫(yī)院患者自理能力評估表病區(qū)：床號：姓名：性別：年齡：住院號:序號項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)入院評估再次評估實(shí)際評分實(shí)際評分1進(jìn)食10自理5需部分幫助0需極大幫助或完全依賴2洗澡5自理0需部分幫助3修飾5自理（梳頭、刷牙、剃須等）0需部分幫助4穿衣10自理5需部分幫助0需極大幫助5控制大便10自理5需部分幫助（偶有失禁）0需極大幫助（失禁或昏迷）6控制小便10自理5需部分幫助（偶有失禁）0需極大幫助（失禁、昏迷或?qū)颍?如廁10自理5需部分幫助0需極大幫助8床椅轉(zhuǎn)移15自理10需部分幫助5需極大幫助，能坐0完全依賴他人9平地行走15獨(dú)立步行（可用輔助器）10需部分幫助5需極大幫助（在輪椅上行動(dòng)）0完全依賴（

2、不能步行）10上下樓梯10獨(dú)立上下樓梯5需部分幫助0需極大幫助（不能上下樓梯）Brath指數(shù)評定結(jié)果：正常總分 100分總評分：總評分：評分時(shí)間：評分時(shí)間：評分者：評分者：95分以上：生活完全自理（醫(yī)囑：三級護(hù)理、二級護(hù)理，但 70歲以上、6歲以下患者除外） TOC o 1-5 h z 61-95分：輕度依賴，生活基本自理（醫(yī)囑：二級護(hù)理）41-60分：中度依賴，大部分需要幫助（醫(yī)囑：一級護(hù)理、二級護(hù)理）0-40分：重度依賴，全部需要他人照護(hù)（醫(yī)囑：特級護(hù)理、一級護(hù)理）請參照基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)相應(yīng)基礎(chǔ)護(hù)理工作Morse跌倒危險(xiǎn)因素評估量表1近3個(gè)月內(nèi)后無跌倒無=0,有=152病人有兩個(gè)或兩個(gè)

3、以上診斷無=0,有=153使用行走輔助用具無/臥床休息/護(hù)士輔助=0,拐杖/手杖/助行器 =15,依扶家具行走=304靜脈輸液無=0,有=205步態(tài)正常/臥床/、能移動(dòng)=0,虛弱之力=10,功能障礙/殘疾=206認(rèn)知狀態(tài)量力”仃=0,局估自己的能力/忘記自己受限制=15總分評分評價(jià):危險(xiǎn)程度MFS分值措施零危險(xiǎn)024一般措施低度危險(xiǎn)25-45標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防跌倒措施高度危險(xiǎn)45高危險(xiǎn)防止跌倒措施Morse跌倒評分說明：1、病人在近三個(gè)月內(nèi)有跌倒（暈厥）的歷史或是視覺障礙評分為15分，如果沒有為0分。2、病人有兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)學(xué)診斷評分為15分，只有一個(gè)診斷為 0分。3、病人使用拐杖/手杖/助行器則評分

4、為15分；如果病人行走不需要任何物品輔助而步態(tài)自然，或使用輪椅，或病人臥床休息不能起床活動(dòng)，或由護(hù)士協(xié)助活動(dòng)而不需輔助物評分為0分。4、靜脈輸液：病人正在進(jìn)行靜脈輸液（留有靜脈置管）或是使用藥物治療（麻醉 藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗顛癇抗痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥）均評分為20分，沒有為0分。5、病人步態(tài)：正常步態(tài)或臥床休息：評分為 0分，病人自然挺 胸，肢體協(xié)調(diào)。病人年齡超過65歲或存在體位性低血壓：評分為 10分。乏力：評分為10分，病人可自行站立，但邁步時(shí)感覺下肢乏力或無力，需要輔助物品支撐。功能障礙/殘疾步態(tài)：評分為20分，病人主要表現(xiàn)為從椅子上站立困難，站立后低頭，

5、眼睛看地板，病人 平衡差，下肢顫抖，當(dāng)護(hù)士協(xié)助病人行走時(shí)發(fā)現(xiàn)病人關(guān)節(jié)強(qiáng)直，小步態(tài)或病人不抬腿拖著腳走。6、認(rèn)知狀況：病人表現(xiàn)為意識障礙、躁動(dòng)不安、溝通障礙、睡眠障礙或是病人非常自 信，對護(hù)士的評估提醒漠視均為15分，正常為0分。預(yù)防壓瘡監(jiān)控上報(bào)表Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評估表項(xiàng) 目1分2分3分4分評分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力臥床可以坐椅偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)非常差可能不足夠足夠非常好評估者：評估時(shí)間：總分：注：評分w 18分，提示病人有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)，必須采取預(yù)防措施。其中評分 14-18分 為低風(fēng)險(xiǎn)；評分1

6、2-14分為中風(fēng)險(xiǎn)，評分 9-12分為高風(fēng)險(xiǎn)，評分W 9分為極高風(fēng)險(xiǎn)。新泰市人民醫(yī)院Humpty Dumpty兒童跌倒評估量表科室：床號：患者姓名：住院號：入院時(shí)間:項(xiàng)目分 值評估日期年齡6月，v 3歲43歲，V 7歲37歲，V 13歲24 6月或13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧合功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史4v 3歲有輔助裝 置3a3歲臥床2門診患兒1手術(shù) 麻醉在24小時(shí)內(nèi)3在48小時(shí)內(nèi)2超過48小時(shí)或 沒有1藥物使用下列2個(gè)或 更多的藥物：鎮(zhèn)靜 齊心安眠藥、巴比妥酸鹽、吩唾嗪 類、抗抑郁藥、瀉 藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物 中的一種2其他藥物或沒 有1認(rèn)知

7、認(rèn)知受損，完全 無跌倒意識3認(rèn)知受損，但有 防跌倒意識2認(rèn)知能力正常1評估總分評估人簽字護(hù)理人員已向我詳細(xì)告知患兒為跌倒高危人群，雖米取預(yù)防措施仍然可能發(fā)生跌倒，我理解并知曉，簽字為證?；颊呒覍俸炞郑喝掌冢焊深A(yù)措施及效果評價(jià)風(fēng)險(xiǎn)分級丁措施具體干預(yù)措施低風(fēng)險(xiǎn)711分患兒跌倒 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 性十預(yù)1.保持病區(qū)地面清?吉干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時(shí)有人陪伴），鼓勵(lì)使用 衛(wèi)生間扶手2.提供足夠的照明，夜晚開地?zé)?，及時(shí)清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3.教會(huì)患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4.病床高度合適，使用床欄，將日常物品放于患兒易取處5.專人（家長或監(jiān)護(hù)人）陪住，患兒活動(dòng)時(shí)有人陪伴6.穿舒

8、適的防滑鞋及衣褲7.應(yīng)用平車、輪椅時(shí)使用護(hù)欄及安全帶8.鎖定病床、輪椅、擔(dān)架床和坐便椅9.評估患兒排便排尿需求，必要時(shí)提供幫助9.向患兒和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接受情況局風(fēng)險(xiǎn) 12分患兒跌倒 高風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 防性十塊1.執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理及患兒跌倒/墜床標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性干預(yù)措施2.在床頭、腕帶上做明顯標(biāo)記3.盡量將患兒安置距離護(hù)士站較近病房，加強(qiáng)對患兒夜間巡視4.通知醫(yī)生患兒的高危情況并進(jìn)行有針對性的治療5.將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動(dòng)時(shí)家長或監(jiān)護(hù)人照護(hù)6.必要時(shí)限制患兒活動(dòng)，適當(dāng)約束，家長或監(jiān)護(hù)人參與照護(hù)6.如患者神志障礙，必要時(shí)限制患者活動(dòng)，適當(dāng)約束，家屬參與照護(hù)7.如家長

9、或監(jiān)護(hù)人要離開，要求家長必須通知護(hù)士，護(hù)士負(fù)責(zé)照護(hù)，直到家長或 者監(jiān)護(hù)人回來8.對遵醫(yī)行為依從性差者，做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格交接班效果評價(jià)評估，f#況：口符合 口不符合 預(yù)防措施：口落實(shí)口未落實(shí)結(jié)果：口發(fā)生口未發(fā)生護(hù)士長簽字：日期：評估，f#況：口符合 口不符合 預(yù)防措施：口落實(shí)口未落實(shí)結(jié)果：口發(fā)生口未發(fā)生護(hù)士長簽字：日期：填表說明：兒童（W 14歲）使用該量表進(jìn)行評估，評分0-6分無風(fēng)險(xiǎn)，711分為低風(fēng)險(xiǎn)， 12分為高風(fēng)險(xiǎn)。在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)、以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進(jìn)行評估。（1）首次評估：患者入院后 2小時(shí)內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時(shí)完成評估（2）再次評估：

10、評估為高風(fēng)險(xiǎn)患者需每日白班進(jìn)行再評估。無風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)成人患者每周進(jìn)行一次再評估。有以下情況者需要再次評估：1.病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動(dòng)、自我照護(hù)能力等改變時(shí)。2.使用影響意識、活動(dòng)、易導(dǎo)致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、 抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時(shí)。 3.轉(zhuǎn)病區(qū)后。4.發(fā)生跌倒事件后。5.特殊檢查治療后。6.自動(dòng)列為高風(fēng)險(xiǎn)患者/患兒解除后（其中“中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”自動(dòng)列入高風(fēng)險(xiǎn)患者。）

11、注：護(hù)士長應(yīng)每周進(jìn)行效果評價(jià)一次?；颊叩梗▔嫶玻┪ｋU(xiǎn)因素評估記錄單科室：床號：姓名：性別：年齡：歲 住院號：診斷：入院/轉(zhuǎn)入日期：評估項(xiàng)目病情分值評估日期年齡75歲或V 10歲1使用約物鎮(zhèn)靜安眠藥2降壓藥1降糖藥1其它高危藥物1自理能力無4部分3感覺視覺、聽覺異常1身體狀況肢體障礙2體位性低血壓2神志煩躁4澹妄2嗜睡1模糊1既往史有跌倒、墜床史2評估總分預(yù) 防 措 施一般 預(yù) 防 措 施加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并滿足患者需要固定床、輪椅、座椅等設(shè)施指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后的反應(yīng)告知患者尋求協(xié)助的方法遵醫(yī)囑留家屬陪伴使用床檔或保護(hù)性約束床頭懸掛“防跌倒” “防墜床”警示牌，嚴(yán)格 交接班環(huán) 境 預(yù)

12、 防提供足夠的燈光將物品放置于患者易取處保持病房地面清潔干燥消除病房、床旁及通道障礙健 康 教 育穿著舒適的鞋及衣褲患者活動(dòng)時(shí)有人陪伴指導(dǎo)漸進(jìn)下床的方法告知安全使用便器的方法教會(huì)患者使用床頭燈及呼叫器，放于可及處預(yù)防效果未發(fā)生跌倒墜床發(fā)生跌倒、墜床護(hù)士簽名評估說明1、“跌倒病史”是指因疾病因素如暫時(shí)性意識喪失、平衡失調(diào)導(dǎo)致的跌倒，不包括外界因素引起的偶 然跌倒。2、“體位性低血壓”又稱“直立性低血壓”，是由體位的改變，如從平臥改為直立，或長時(shí)間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓。3、“肢體障礙”包含上肢及下肢的功能障礙。4、“視力障礙”即任何疾病及其他原因?qū)е碌囊曃锊磺?，影響正常生活者?、“使用藥物”主要是指患者入院前正在服用或住院期間服用高危藥物，“其它高危藥物”主要包括麻醉藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、肌肉松弛藥、緩瀉劑、利尿劑、抗抑郁藥、抗焦慮藥等，同時(shí)使用兩種以 上不同類型藥物累計(jì)計(jì)算分值。6、經(jīng)評估，患者有表中所列任何一種情況即視為有跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)，無此種情況時(shí)即在相應(yīng)評分欄內(nèi)標(biāo)記“ 0”分，總評分W 2分為低度危險(xiǎn)，3-5分為中度危險(xiǎn)， 5分為高度