急性腎衰的診斷與治療

1、急性(jxng)腎衰竭Acute Renal Failure(ARF)北京大學(xué)第一醫(yī)院 腎內(nèi)科師素芳共六十一頁(yè)臨床(ln chun)綜合征共六十一頁(yè)急性(jxng)腎衰竭（ARF）概述(introduction to ARF)急性(jxng)腎小管壞死(acute tubular necrosis)共六十一頁(yè)概述(i sh)(introduction to ARF)流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagn

2、osis)預(yù)防與治療(zhlio)原則(Treatment principle)共六十一頁(yè)概述(i sh)(introduction to ARF)流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(fn li)(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle)共六十一頁(yè)急腎衰發(fā)生率上升(shngshng)ARF占住院病人總數(shù)的百分比 （1979-2002）美國(guó)全國(guó)醫(yī)院出院(ch yun)調(diào)查共六十

3、一頁(yè)常見病各科均可見到 （ 內(nèi)、外、 婦產(chǎn)科、兒科等）在ICU患者中占 5%-30%造血干細(xì)胞移植(yzh)、心肝移植(yzh)術(shù)后、艾滋病患者、嚴(yán)重創(chuàng)傷中國(guó)ARF重要原因仍為藥物、感染、脫水及腎小球疾病共六十一頁(yè)住院死亡(swng)患者中ARF比例急腎衰比例(bl) 1.5% (1979) 15.7%（2002）共六十一頁(yè)概述(i sh)(introduction to ARF)流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路(sl)及方法(Differ

4、ential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle)共六十一頁(yè)急性腎衰竭定義超出(choch)30種：沒有共識(shí)判定指標(biāo):血清肌酐(Scr)Scr上升百分比or絕對(duì)值具體數(shù)值界定Scr變化(binhu)的時(shí)間界定是否伴有其他界定標(biāo)準(zhǔn)（如少尿、水腫）共六十一頁(yè)Acute renal injury(AKI)48小時(shí)內(nèi)腎功能快速下降或肌酐上升至少(zhsho)0.3mg/dL(從基礎(chǔ)值50%)或每小時(shí)尿量小于0.5mL/Kg持續(xù)至少6hr排除梗阻性腎病或者脫水狀態(tài)分級(jí)肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)Scr0.3mg/dL或升高到150-200%0.5 ml/kg.h6hrScr2

5、00-300%0.5 ml/kg.h12hrScr300%或4mg/dL（或RRT）0.3 ml/kg.h24hr或無尿12hrCritical Care 2007, 11:R31共六十一頁(yè)概述(i sh)(introduction to ARF)流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(fn li)(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle)共六十一頁(yè)病因(bngyn)分類(Cla

6、ssification of ARF)腎前性（Prerenal azotemia）腎臟低灌注腎實(shí)質(zhì)性（Intrinsic ARF）腎臟本身(bnshn)疾病腎后性（Postrenal ARF）尿路梗阻共六十一頁(yè)P(yáng)re-renalPost renalIntrinsic renal共六十一頁(yè)概述(i sh)(introduction to ARF)流行病學(xué)狀況(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路(sl)及方法(Differential diagnosis)預(yù)防

7、與治療原則(Treatment principle)共六十一頁(yè)ARF vs. CRFRenal FailureARF CRF病史 無慢性腎病(shn bn)史 有慢性腎病(shn bn)史 常無資料 B超 腎臟增大 腎臟縮小指甲(zh jia)肌酐 正常 增高 90% 85%血色素 少見貧血 常見貧血 參考共六十一頁(yè)Renal failureARFPrerenalIntrinsic posternalARF的鑒別(jinbi)診斷血容量(rngling)絕對(duì)/相對(duì)不足、腎血管因素濃縮尿BUN/Scr 20:1補(bǔ)液或利尿試驗(yàn)雙側(cè)尿路梗阻、 前列腺過度肥大尿閉突發(fā)或間歇影像學(xué)證實(shí)共六十一頁(yè)Glom

8、erularTubularIntersitialVascularRenal FailureARFIntrinsicConditions associated with GNHypoperfution NephrotoxinsSepsisAnalgesicaSome herbRenal vessle occlusion Cholesterol Atheroemboli Differential diagnosisPre-renalCRFPost renalTubularAcute tubular necrosis，ATNAcute tubular necrosis，ATN共六十一頁(yè)概述(i sh

9、)(introduction to ARF)流行病學(xué)狀況(zhungkung)(Epidemiology of ARF)定義和分層(Definition and staging of ARF)病因分類(Classification of ARF)診斷思路及方法(Differential diagnosis)預(yù)防與治療原則(Treatment principle)共六十一頁(yè)預(yù)防與治療(zhlio)原則高危(o wi)人群中ARF的一級(jí)預(yù)防出現(xiàn)ARF后的早期發(fā)現(xiàn)及支持治療病因治療藥物引起的ARF有效血容量不足引起的ATN老年人的良性前列腺肥大關(guān)注尿量變化及時(shí)檢測(cè)Scr各專業(yè)醫(yī)生的重視透析治療腎前/

10、腎性/腎后性共六十一頁(yè)急性(jxng)腎衰竭（ARF）概述(introduction to ARF)急性(jxng)腎小管壞死(acute tubular necrosis)共六十一頁(yè)急性(jxng)腎小管壞死(ATN)病因（Etiology）發(fā)病(f bng)機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）共六十一頁(yè)Etiology共六十一頁(yè)急性(jxng)腎小管壞死(ATN)病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（

11、Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療(zhlio)（Treatment）預(yù)后（Prognosis）共六十一頁(yè)P(yáng)athogenesis of ARF-1損傷修復(fù)共六十一頁(yè)急性(jxng)腎小管壞死(ATN)病因(bngyn)（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（

12、Prognosis）共六十一頁(yè)腎小球：無明顯(mngxin)病變共六十一頁(yè)腎小管：變性、壞死(hui s)、脫落、再生、管型共六十一頁(yè)急性(jxng)腎小管壞死(ATN)病因(bngyn)（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）共六十一頁(yè)臨床表現(xiàn)典型(dinxng)表現(xiàn)少尿期(oliguric phase)多尿期(polyuric phase)恢復(fù)期(recovery phase)

13、特殊ATN共六十一頁(yè)oliguric phase少尿期一般持續(xù)5 7 天部分病人可持續(xù)3-4周,老年病人可能(knng)更長(zhǎng)少尿期長(zhǎng)的病人腎損害重共六十一頁(yè)尿量減少(jinsho)少尿(oliguria) 400ml/d無尿(anuria) 500mL/天常見于腎毒性藥物的應(yīng)用（以氨基糖甙類和造影劑為主）并發(fā)癥、病死率相對(duì)(xingdu)低 容易延誤診斷共六十一頁(yè)高分解(fnji)型ATN見于組織分解代謝旺盛的情況大面積外傷燒傷或擠壓傷大手術(shù)嚴(yán)重(ynzhng)感染高熱敗血癥病情重（毒素高、中毒癥狀嚴(yán)重、神經(jīng)癥狀突出），并發(fā)癥多，甚至多臟器衰竭共六十一頁(yè)高分解(fnji)型ATN：診斷指標(biāo)（每

14、日升高）變化速度不伴高分解伴高分解Scr(moL/L)44.2-88.4176.8Urea(mmoL/L) 3.6-7.110.1K(mEq/L)1HCO3-1 (mmoL/L) 2共六十一頁(yè)急性(jxng)腎小管壞死(ATN)病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理(bngl)特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）共六十一頁(yè)Renal FailureARFIntrinsicATNATN DiagnosisPhas

15、e ATNType Co morbidity共六十一頁(yè)腎活檢(hu jin)指征一般無需(wx)做腎活檢ARF原因不明少尿期超過2周腎功能3-6周不能恢復(fù)考慮存在其他嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)疾病共六十一頁(yè)鑒別(jinbi)指標(biāo) 腎前性 ARF ATNATN vs. prerenal azotemia尿比重(bzhng) 1.020 500 1.3 1.1補(bǔ)液試驗(yàn) 尿量增加 無效 尿鈉(mEq/L) 40鈉排泄分?jǐn)?shù)(%) 2腎衰指數(shù) 1Ucr/Scr 40 6mmoL/L） 嚴(yán)重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L 高分解代謝尋找有無短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)的可能性病情不可逆轉(zhuǎn)則及早透析盡量選擇經(jīng)濟(jì)

16、有效的腎臟替代方式共六十一頁(yè)Management of polyuria電解質(zhì)紊亂的防治水平衡的維持(wich) 補(bǔ)液量 vs.尿量治療并發(fā)癥共六十一頁(yè) management of recovery phase隨訪(su fn) 勿用腎損傷藥物共六十一頁(yè)急性(jxng)腎小管壞死(ATN)病因（Etiology）發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis）病理(bngl)特征（Pathology）臨床表現(xiàn)（Clinical manifestation）診斷及鑒別診斷（Differential diagnosis）治療（Treatment）預(yù)后（Prognosis）共六十一頁(yè) Prognosis 相關(guān)(

17、xinggun)因素臨床重危病長(zhǎng)期(chngq)預(yù)后1/22/3 腎功能完全恢復(fù)30%可脫離透析、但不能達(dá)正常水平510%維持透析年齡原發(fā)病基礎(chǔ)腎臟病慢性心、肺、肝病診治早晚是否少尿型是否高分解型 并發(fā)癥多臟器功能衰竭 共六十一頁(yè)HomeworkDefinition of ARFDifferentiation between ARF & CRFCommon causes of ATNTypical clinical manifestation of ATNDifferentiation between pre-renal azotemia and ATNIndication of renal replacement therapy共六十一頁(yè)共六十一頁(yè)內(nèi)容摘要急性腎衰竭Acute Renal Failure(ARF)。急性腎衰竭Acute Renal Fa