急性腹痛的問診技巧(共4頁)

1、急性腹痛(f tn)的問診技巧急性 HYPERLINK /tags/so/%E8%85%B9%E7%97%9B-2-1.html t /_blank 腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|(zhì) HYPERLINK /tags/so/%E6%80%A7%E7%97%85-2-1.html t /_blank 性病變引起，也可來自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見到。尤多見于外科。因為存在起病急、病情重、變化快、病因復(fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來困難。在病情尚不明朗，許多化驗檢查還沒做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時，如何在盡可能短的時間內(nèi)，對接

2、診的急性腹痛患者“理出個頭緒”，或初步診斷，或為進(jìn)一步檢查提供個思路，是我們面臨的首要問題。腹痛是個主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說問診是接診急性腹痛患者過程中主要的診查方式。要想在最短的時間內(nèi)問出我們想要的、真實的東西，必須要有一個合理的問診方法。什么樣的問診方法才算合理呢?1.首先問診要程序化。也就是說問哪些內(nèi)容、先問哪些、后問哪些，必須提前設(shè)計好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問煩了，我們什么也得不到。這里所說的“提前”是指平時我們就應(yīng)該有一套設(shè)計好的腹痛問診程序。其實這種“程序化問診”的理念適用于所有臨床學(xué)科。2言簡意賅。也就是說問話不僅要精練，還要通俗易懂，不能

3、讓病人存在理解障礙。腹痛的問診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁枙r間。下面有一種問法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長時間了？這種問法合適嗎？回答這個問題之前，先讓我們來看一個例子：一個病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來看病，如果你問他多長時間了，他會說：三天。其實只有48小時！因為很多情況下病人說的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長時間了？”的問法不合適。正確地問法應(yīng)該是：肚子疼從什么時候開始的？如果這樣問我們可能得到三種答案：1能說出準(zhǔn)確的發(fā)病時間。這類病人對腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說出幾點幾分。這種情況見于突

4、然發(fā)病而且開始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2說出大概時間。只能回憶起發(fā)病的大概時間。對發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見于開始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見于炎癥性疾病。3說不出發(fā)病的時間。這類病人一時記不起大概的發(fā)病時間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說，如果他說晚上發(fā)病，我們會繼續(xù)問他發(fā)病時吃沒吃晚飯、睡沒睡覺等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概時間。炎癥疾病居多。至此，我們已經(jīng)問出了一個發(fā)病的時間，那我們是不是就可以確認(rèn)這個時間了呢？不見得！譬如說，一個病人說他腹痛時間大概在昨天下午4點左右。如果我們繼續(xù)問，昨天下午四點以前痛不痛？有的會說：其實早晨起來就有點

5、痛。只是不明顯，到下午四點就疼得厲害了。那這個病人的發(fā)病時間就成了早晨。一下子向前推了8、9個小時。這是我們臨床上經(jīng)常遇到的一種情況：病人開始說的發(fā)病時間，其實是他感覺疼痛比較明顯的時候！可我們需要知道的是其初始的時間。這一點必須弄清楚！小結(jié)：時間問診主要是三句話（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？示例：病人：大夫，我肚子痛 。問：從什么時候開始的？答：今天上午。問：幾點？答：9點左右。問：9點以前疼不疼？答：昨天晚上就有點疼，不過不明顯。問：昨天晚上幾點？答：10點左右。問：昨天晚上10點以前疼不疼？答：不疼。問：確實一點也不疼？答：一點也不疼！好。現(xiàn)在我們

6、才可以確定他的發(fā)病時間是昨天晚上10左右。2.問腹痛的部位：腹痛的部位很重要，因為它往往代表著病變的部位，而病變的部位是我們最想知道的。腹痛的部位涉及以下幾個方面：初始的地方、最痛的地方、固定在哪、轉(zhuǎn)移到哪和牽涉到什么地方。最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、 HYPERLINK /tags/so/%E8%83%86%E5%9B%8A%E7%82%8E-2-1.html t /_blank 膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。最痛的地方有時是病位所在。譬如上消化道穿孔的彌漫性腹痛，其最痛之處仍在上腹部。固定痛就是說腹痛從始至終在一個地方。往往也說明病變的部位就在這！譬如固定的右上腹痛，我

7、們會首先考慮右上腹的病變，如十二指 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%A0%E7%96%BE%E7%97%85-2-1.html t /_blank 腸疾病、肝膽疾病、膈下疾病、結(jié)腸肝曲病變等。即使是腹外的疾病我們也只會考慮右下 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%BA%E7%82%8E-2-1.html t /_blank 肺炎、右胸膜炎、右側(cè) HYPERLINK /tags/so/%E5%B8%A6%E7%8A%B6%E7%96%B1%E7%96%B9-2-1.html t /_blank 帶狀皰疹等，而不會去考慮左腎疾病，更不會考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸

8、病變、 HYPERLINK /tags/so/%E5%AE%AB%E5%A4%96%E5%AD%95-2-1.html t /_blank 宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開始時是一個部位，后來變成了另外一個部位，這就是我們常說的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性 HYPERLINK /tags/so/%E9%98%91%E5%B0%BE%E7%82%8E-2-1.html t /_blank 闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右上腹痛我們可以認(rèn)為是急性膽囊炎。雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強的病位指示性，但也

9、有被其蒙騙的時候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。很多外科大夫經(jīng)歷過本來是做闌尾手術(shù)，打開后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就要求我們對不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點有所了解。就拿急性闌尾炎來說吧，為什么會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐漸發(fā)展的，當(dāng)炎癥局限于漿膜以內(nèi)時，闌尾炎的疼痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時，就會引起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右下腹痛。可以看出，它有一個從粘膜粘膜下層肌層漿膜層壁層腹膜的發(fā)展過程，所以急性闌尾炎的這種腹痛轉(zhuǎn)移不會很快完成，最少也得23小時，長的可以十幾個小時

10、，一般需要68小時胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開始時突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動造成的，速度可以很快，有的在20分鐘之內(nèi)就可以完成?？梢赃@樣說，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時間內(nèi)完成的，絕對不是急性闌尾炎。某些內(nèi)臟器官病變時，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺 HYPERLINK /tags/so/%E8%BF%87%E6%95%8F-2-1.html t /_blank 過敏或疼痛感覺的現(xiàn)象，稱為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來分析，有時會準(zhǔn)確找到發(fā)病部位。譬如一個右上腹痛的病

11、人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可以認(rèn)為他是肝膽疾病；一個側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說，他的病位在輸尿管。一般來說，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位來分析病變部位的。問診時要緊緊圍繞這幾各方面問。小結(jié)：腹痛部位具體的問法是：（1）開始哪痛？（2）后來呢？（3）現(xiàn)在哪痛?（4）（如果有轉(zhuǎn)移時）從這到這大概有多長時間？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？注意：我們在問診腹痛部位時，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點很重要。3問腹痛的性質(zhì)：腹痛按性質(zhì)分主要有三種：炎性痛、化學(xué)

12、性痛和絞痛。疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)。炎性痛的特點是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎?；瘜W(xué)性痛的特點是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長短不等的緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度.既有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開始為絞痛，后來轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運的障礙。從上面的論述我們可以看出，臨床上根據(jù)疼痛初起時的輕重、后來是輕了還是重了、發(fā)病過程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。腹痛性

13、質(zhì)的問診應(yīng)該是這樣的 ：（1）剛開始時疼的厲害嗎？這種問法比“剛開始時疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。（2）后來是輕了還是重了？主要是用其問清楚是持續(xù)性加重，還是沒變化。（3）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。（4）有不疼的時候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長時間？”4.問其他情況：伴隨癥狀、誘因、既往史等，對急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強的指示性。伴隨的癥狀有 HYPERLINK /tags/so/%E5%8F%91%E7%83%A7-2-1.html t /_bl

14、ank 發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經(jīng)等。發(fā)燒：主要了解有無、高低、先后。在臨床上，我們經(jīng)常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)燒，尤其是不知道什么時候開始發(fā)燒的。每當(dāng)這個時候，我們可以問他發(fā)過冷沒有？如果有，說明從那時起就已經(jīng)發(fā)燒了。一般來說，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點不同，有時根據(jù)這些特點我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開始時體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正?；虻陀谡?，所以急性腹痛開始時即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性 HYPERLINK /tags/so/%E8%85%B9%E8%86%9C%

15、E7%82%8E-2-1.html t /_blank 腹膜炎，也不可能見于異位妊娠。急性腹痛開始時即有高熱的多考慮膽道 HYPERLINK /tags/so/%E6%84%9F%E6%9F%93-2-1.html t /_blank 感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見于急性胃 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%A0%E7%82%8E-2-1.html t /_blank 腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時出現(xiàn)者多見于急性胰腺炎、

16、高位 HYPERLINK /tags/so/%E8%82%A0%E6%A2%97%E9%98%BB-2-1.html t /_blank 腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數(shù)小時后出現(xiàn)嘔吐者可見于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的頻率對病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現(xiàn)頻繁的嘔吐，說明有狹窄或結(jié)石，要積極手術(shù)，如果是個腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說明位置高。嘔吐物的性質(zhì)也很能說明問題，如嘔吐咖啡樣物的說明是上 HYPERLINK /tags/so/%E6%B6%88%E5%8C%96%E9%81%93%E5%87%BA%E8%A1%8

17、0-2-1.html t /_blank 消化道出血，嘔吐宿食者說明是幽門梗阻。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多。大家自己總結(jié)吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對確立診斷很有幫助，譬如我們遇到過一個急性腹痛的病人，經(jīng)詢問是用鐵锨往車上裝土導(dǎo)致的，最后診斷為腸扭轉(zhuǎn)。既往史也很重要。其他情況問診小結(jié)：（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問月經(jīng)。（2）開始肚子疼的時候，你在干什么？肚子痛怎么引起來的，自己知道嗎？肚子疼之前 HYPERLINK /tags/so/%E6%84%9F%E5%86%92-2-1.html t /_blank 感冒過嗎？（

18、3）原來鬧過這個病嗎？（4）平常有什么病嗎？譬如 HYPERLINK /tags/so/%E7%B3%96%E5%B0%BF%E7%97%85-2-1.html t /_blank 糖尿病、 HYPERLINK /tags/so/%E5%BF%83%E8%84%8F%E7%97%85-2-1.html t /_blank 心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了?？梢愿鶕?jù)這些資料，作出初步的考慮?？偨Y(jié)：（1）肚子疼從什么時候開始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實不疼嗎？（4）開始哪痛？（5）后來呢？（6）現(xiàn)在哪痛?（7）（如果有轉(zhuǎn)移時）從那到這大概有多長時間？（8）你覺得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？(10)剛開始時疼的厲害嗎？（11）后來是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問清楚之間的時間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長時間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（16）開始