抗菌藥物在外科領(lǐng)域應(yīng)用

1、關(guān)于抗菌藥物在外科領(lǐng)域的應(yīng)用第一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月我國過去沒有一個正確應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的規(guī)范中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會危重病與感染學(xué)組、全軍普通外科專業(yè)委員會危重病學(xué)組、中華外科雜志編輯部和中國實用外科雜志編輯部共同發(fā)起，于2002.4成立應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見編寫委員會，著手制定、從2003年6月起在兩雜志連載公布 第二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月名譽主任委員 盛志勇顧 問 王愛霞 何三光 張延齡 黃莚庭 陳民均主任委員 黎沾良委 員 黎沾良 林洪遠 劉大為 安友仲 湯耀卿 譚毓銓 李 寧 任建安 田伏洲 董家鴻 竇科峰 鄭樹森 方

2、 強 鄒聲泉 王春友 陳規(guī)劃 梁力建 管向東 楊廣順 秦新裕 何禮賢 劉永鋒 張一楚 孫永華 葛繩德 趙繼宗 邱貴興 那彥群 張寶仁第三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月外科感染常見病原菌 金黃色葡萄球菌、大腸桿菌和綠膿桿菌最常見，三者合計占了50%以上其他是腸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、腸球菌、不動桿菌、克雷伯菌屬總體上G-桿菌占60%65%，G+球菌占30%35%，其余是真菌第四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同種類外科感染的常見病原菌 感染種類 常見病原菌頭頸、四肢感染 葡萄球菌為主燒傷創(chuàng)面感染 葡萄球菌，綠膿胸、腹、盆腔感染 G腸道桿菌,非發(fā)酵菌（綠膿、 不

3、動）氧菌，腸球菌肺部感染G桿菌占75%，G+球菌占25%尿路感染大腸，葡萄球菌，腸球菌靜脈導(dǎo)管感染葡菌，大腸，綠膿，真菌第五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌耐藥現(xiàn)狀(綜合分析) MSSA、MSCNS 耐藥率青霉素、氨芐西林：84%94%哌拉西林：45%74%一代頭孢（對MSSA):75% （屎腸球菌）頭孢菌素類：幾乎全部慶大霉素：63%92%萬古霉素：2%5.0%第八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月大腸桿菌、克雷伯菌屬耐藥率 腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌、不動桿菌還要高得多氨芐西林80%95%亞胺培南02%哌拉西林28%69%慶大霉素29%42%哌拉西林/他唑8

4、.3%17.6%阿米卡星2.9%17%頭孢他啶2%16%環(huán)丙沙星44%65% （大腸）8.2%22%（克雷伯）其他三代頭孢11.5%35%頭孢吡肟9.6%12.6%第九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月*產(chǎn)超廣譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌對多數(shù)頭孢類耐藥* -內(nèi)酰胺酶抑制劑（克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦）和頭霉素類對其有一定活性* 對碳青霉烯類敏感第十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月易產(chǎn)生Amp C酶的腸桿菌屬、沙雷菌、枸櫞酸桿菌耐藥更嚴重持續(xù)高產(chǎn)Amp C酶的菌株對全部青霉素類和頭孢二、三代耐藥,只有碳青霉烯類（亞胺培南、美洛培南）和四代頭孢（吡肟）保持較好的

5、抗菌活性第十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月綠 膿 桿 菌 耐 藥 率哌拉西林20%36%哌拉/他唑22%頭孢哌酮16%30.4%哌酮/舒巴坦15.8%頭孢他啶頭孢吡肟2%19%7.9%17.1%氨曲南28.5%亞胺培南4%19.2%慶大霉素35%56%阿米卡星10%26.7%環(huán)丙沙星5%31%第十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌耐藥性在不同地區(qū)、不同醫(yī)院可有較大的差異。醫(yī)生在選擇藥物時，應(yīng)主要參考本地區(qū)、本醫(yī)院的監(jiān)測結(jié)果第十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素經(jīng)驗治療選藥依據(jù)：感染的部位和種類估計是哪一類細菌引起該類細菌可能對哪些抗菌藥物

6、敏感患者其他情況原先用藥情況和效果第十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類常見病原菌可選藥物一般軟組織感染金黃色葡萄球菌，化膿性鏈球菌、 青霉素，苯唑西林，氯唑西林， 氨基糖苷類（慶大霉素阿米卡星），第一代頭孢軟組織創(chuàng)傷后感染金葡菌，化膿性鏈球菌，G-桿菌廣譜青霉素頭孢1、2代第十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類病原菌可選藥物軟組織混合感染（壞死性筋膜炎，非梭菌壞死性蜂窩織炎，咬傷感染）厭氧菌（消化鏈球菌，類桿菌，梭菌）甲硝唑，克林霉素，金黃色葡萄球菌，鏈球菌，腸道需氧桿菌廣譜青霉素，頭孢西丁第十六

7、張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類常見病原菌可選藥物梭菌性蜂窩織炎或肌肉壞死（氣性壞疽）厭氧產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌青霉素，頭孢類，甲硝唑，替硝唑破傷風(fēng) 破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌青霉素，甲硝唑，替硝唑第十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類常見病原菌可選藥物燒傷感染金黃色葡萄球菌MRSA綠膿桿菌見上萬古霉素哌拉西林，阿米卡星，環(huán)丙沙星，頭孢哌酮，他啶,氨曲南，頭孢吡肟，亞胺培南腸道桿菌見腹腔感染第十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類常見病原菌可選藥物顱腦創(chuàng)傷或手術(shù)后

8、感染（腦膜炎，腦室炎，腦膿腫） 金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌氯霉素，青霉素，萬古腸道桿菌氨曲南，頭孢曲松，頭孢唑肟，頭孢噻肟，環(huán)丙沙星革蘭陽性厭氧菌甲硝唑第十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類常見病原菌可選藥物胸部外科感染（傷口感染，膿胸）葡萄球菌，鏈球菌見一般軟組織感染腸道桿菌見腹腔感染骨和關(guān)節(jié)化膿性感染金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鏈球菌腸道桿菌頭孢拉定,頭孢呋辛，克林霉素,環(huán)丙沙星第二十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染 大腸桿菌，克雷伯桿菌 哌拉西林，氨基糖苷類(

9、慶大霉素，阿米卡星，奈替米星) 第二、三代頭孢菌素腸桿菌屬(陰溝桿菌，產(chǎn)氣桿菌)， 加酶抑制劑的-內(nèi)酰胺類，頭孢吡肟, 阿米卡星,喹諾酮類,亞胺培南第二十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇種類常見病原菌可選藥物腹腔感染（續(xù)）綠膿桿菌見燒傷感染腸球菌青霉素，氨芐，氨芐/舒巴坦，氯霉素氨基糖苷類，諾酮類，喹氟，萬古厭氧類桿菌甲硝唑，第三代頭孢菌素第二十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇種類常見病原菌可選藥物肝膽系感染腸道桿菌哌拉西林，頭孢哌酮，曲松，他啶，氨曲南，必要時加用氨基糖苷類綠膿桿菌見燒傷感染厭氧類桿菌甲硝唑，

10、克林霉素第二十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng) 驗 性 用 藥 選 擇感染種類常見病原菌可選藥物胰腺感染腸道桿菌第三代頭孢(噻肟，他啶、唑肟、曲松)，氟喹諾酮類，氨曲南、亞胺培南腸球菌美洛西林，亞胺培南厭氧類桿菌甲硝唑偽膜性腸炎厭氧難辨梭菌甲硝唑，萬古（均口服）第二十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月危 重 感 染 經(jīng) 驗 治 療“重拳出擊，一步到位”（有足夠大的抗菌力度）應(yīng)貫徹“全面覆蓋”的方針 覆蓋范圍是G腸道桿菌、綠膿桿菌和G球菌（不含腸球菌）所用藥物對細菌的覆蓋率（總有效率）越高，成功的機會就越大初始治療不得力是治療失敗重要原因之一第二十五張，PPT共一

11、百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月對細菌覆蓋率高且殺菌力強的抗生素依次有：碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南4代頭孢：頭孢吡肟3代頭孢：頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶青霉素類：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦氟喹諾酮類：莫西沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星、左 氧氟沙星細菌耐藥率超過30%的藥物，不宜用于經(jīng)驗治療第二十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月可用于危重感染的經(jīng)驗治療方案舉例，其共同特點是能同時覆蓋葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌抗菌力度大，較少耐藥-內(nèi)酰胺類分34次靜滴，氨基糖苷類全日劑量1次靜滴第二十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方案1哌拉西林(812g/d，廣譜，主要針

12、對G-桿菌)+氯唑西林(35g/d，針對G+球菌)+阿米卡星(0.60.8g/d，廣譜，有協(xié)同作用)第二十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方案2第三、四代頭孢如頭孢他啶(46g/d)或頭孢吡肟(46g/d)+阿米卡星(0.60.8g/d)方案3氨曲南(36g/d，針對G-桿菌)+萬古(2g/d，針對G+球菌)+氨基糖苷類方案4亞胺培南(2g/d)或美羅培南，必要時加氨基糖苷類第二十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月也可用氟喹諾酮類代替氨基糖苷類，如環(huán)丙沙星0.2g0.4g1/12h左氧氟沙星0.4g0.6g1/d莫西沙星0.4g1/d加替沙星0.4g1/d第三十張

13、，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物目標治療獲得細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果后進行要始終堅持以臨床為主的原則，不能簡單地“對號入座”第三十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月MRSA、MRCNS：不要再用青霉素類或頭孢類萬古最好；可試用氟喹諾酮，多西環(huán)素，利福平，磷霉素腸球菌：不用頭孢類(頭孢硫咪除外)，可用青霉素，氨芐/舒巴坦萬古霉素效果最好，但要限制使用耐萬古腸球菌：可試用氨芐（大劑量，可達300 mg/kg/d),或氯霉素，并與阿米卡星配伍 或亞胺培南與喹諾酮類配伍新藥有synercid、linezolid第三十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)超廣

14、譜酶（ESBL）的克雷伯菌、大腸桿菌避免再使用3代頭孢可用：加-酶抑制劑的混合制劑（哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦） 頭霉素類（頭孢西丁，頭孢美唑） 氟喹諾酮類 碳青霉烯類（亞胺培南，美洛培南）第三十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)Amp C酶的腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌、沙雷菌： 放棄青霉素類和2、3代頭孢類 也不用-酶抑制劑或頭霉素類 可用4代頭孢（吡肟）+ 阿米卡星 碳青霉烯類效果最好第三十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不動桿菌：可用替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類嗜麥芽窄食單胞菌：用莫西沙星、替卡/克拉維酸、復(fù)方新

15、諾明第三十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同細菌的抗生素選擇（1）細 菌首 選二線或次選其 他MSSA和MSCNS苯唑西林，氯唑西林頭孢一代，萬古加-酶抑制劑的混合制劑，氟喹諾酮類，亞胺培南，美洛培南MRSA萬古霉素替考拉寧夫西地酸，利福霉素MRCNS萬古霉素左氧氟沙星加用利福霉素化膿性鏈球菌青霉素苯唑西林，氯唑西林，一代頭孢大環(huán)內(nèi)酯類（地紅、甲紅、羅紅、阿奇）消化鏈球菌青霉素克林霉素紅霉素類，強力霉素，萬古第三十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同細菌的抗生素選擇（2）細 菌首 選二線或次選其 他糞腸球菌青霉素，氨芐，可加氨基糖苷類萬古，可加氨基糖苷類Lin

16、ezolid屎腸球菌同上大劑量氨芐（300mg/kg/d），替考拉寧Synercid， Linezolid，替考拉寧+慶大大腸桿菌廣譜青霉素頭孢二、三代氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑氟喹諾酮類氨曲南，碳青霉烯類肺炎克雷伯菌三代頭孢氟喹諾酮類氨基糖苷類，加抑制劑混合制劑頭孢四代氨曲南，碳青霉烯類第三十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同細菌的抗生素選擇（3）細 菌首 選二線或次選其 他腸桿菌(產(chǎn)氣、陰溝)抗綠膿-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類加抑制劑混合制劑，環(huán)丙沙星四代頭孢，碳青霉烯類枸櫞酸桿菌氟喹諾酮類抗綠膿氨基糖苷類碳青霉烯類不動桿菌頭孢他啶+氟喹諾酮，阿米卡星+氟喹諾酮替卡/克拉維酸

17、，碳青霉烯類沙雷菌三代頭孢，氟喹諾酮氨曲南，氨基糖苷類，碳青霉烯類替卡/克拉維酸哌拉/他唑巴坦綠膿桿菌抗綠膿青霉素和頭孢三代替卡/克拉維酸或氨曲南米諾環(huán)素第三十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同細菌的抗生素選擇（4）細 菌首 選二線或次選其 他嗜麥芽假單胞莫西沙星，復(fù)方新諾明替卡/克拉維酸，或加氨曲南米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美唑，加抑制劑青霉素類，碳青霉烯類產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素脆弱類桿菌甲硝唑克林霉素頭孢西丁、美他醇，加抑制劑青霉素類，碳青霉烯類第三十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月細

18、菌首 選二線或次選其 他產(chǎn)氣莢膜梭菌青霉素，克林霉素一代頭孢，頭孢西丁,碳青霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類米諾環(huán)素難辨梭菌甲硝唑po萬古po桿菌肽po念珠菌氟康唑（iv或po）兩性霉素B iv兩性霉素B脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體曲菌依曲康唑兩性霉素B兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體毛霉菌兩性霉素B不同細菌的抗生素選擇（5）第四十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月療效的評價與方案調(diào)整方案實施72h后評定其療效，不宜過早或頻繁變更療效不好，應(yīng)從選藥、劑量、配伍、方法、組織濃度等方面考慮，進行調(diào)整第四十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療無效的原因和對策存在需要引流的感染灶藥物未能覆蓋病原菌 在培養(yǎng)

19、和藥敏試驗上再下功夫；必要時擴大 抗菌譜力度不夠 使用單一-內(nèi)酰胺類者，加用氨基糖苷類或喹諾酮類 原已使用兩類抗菌藥者，可增加-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，或增加氨基糖苷類用量 第四十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原有藥物不能有效進入感染組織 根據(jù)感染組織特點另選抗生素病原菌特別耐藥 根據(jù)耐藥特點另定方案存在特殊病原微生物（如真菌） 根據(jù)病原微生物調(diào)整用藥方案 第四十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月有下述線索之一可進行抗真菌治療口咽部或痰中、尿中找到真菌口腔粘膜可見乳白色小泡狀薄膜明顯免疫機能低下，如長時間使用皮質(zhì)激素或免疫抑制劑長時間使用多種抗生素有進展性肺、腎功能不

20、全原因不明的意識障礙長時間置管靜脈營養(yǎng)第四十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗真菌經(jīng)驗治療首選氟康唑，首次400mg，以后200400mg/d，分2次靜脈緩慢滴入，療程視病情而定。若懷疑曲菌，宜用伊曲康唑或伏立康唑二線藥物：兩性霉素B，從0.10.25mg/(kg.d)開始，漸增至1mg/(kg.d)。加入5%葡萄糖液至濃度為10mg/100ml，46h緩慢靜滴，總量500mg左右原有抗生素可暫保留，逐漸減少用量或品種，病情好轉(zhuǎn)再停用第四十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染第四十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月外科醫(yī)生的

21、困惑圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？什么情況下需要預(yù)防用抗生素？怎樣選擇預(yù)防用抗生素？什么時候開始用藥？抗生素要用多長時間？第四十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)是指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%第四十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SSI延長住院時間、增加住院費用的情況作者報告時間增加住院時間（d）增加費用Cruse198010$ 2000Martone19927.2$ 3152楊 武199817.82 3232劉一

22、新200210 3368黎沾良200315 1176*前瞻性研究,只算與SSI有關(guān)的直接成本第四十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SSI診斷標準第五十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月切口淺部感染 術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者： 1切口淺層有膿性分泌物 2切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱， 因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染） 4由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染第五十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月切口深部感染術(shù)后30天內(nèi)

23、（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者： 1.從切口深部流出膿液 2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：體溫 38；局部疼痛或壓痛3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染第五十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月器官腔隙感染術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者： 1.放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物 2.器官腔隙的

24、液體或組織培養(yǎng)有致病菌 3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官腔隙有膿腫 4.外科醫(yī)師診斷為器官腔隙感染人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等第五十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染頭顱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸， 心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關(guān)節(jié)：骨髓炎，關(guān)節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染第五十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SSI發(fā)生率19861996年，美國593344例手術(shù)，發(fā)生SSI 15523次，占

25、2.62%19972001年, 英國152所醫(yī)院報告了74734例手術(shù)的3151例SSI，占4.22%；按手術(shù)類別和SSI類別進行了分析第五十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)冠狀a架橋術(shù)109364564.2血管手術(shù)40563187.8胃手術(shù)2642911.0肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4第五十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4骨折開放復(fù)位29781234.1截肢術(shù)128419014.8人工髖關(guān)節(jié)2

26、67818303.1人工膝關(guān)節(jié)133522591.9第五十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不同種類手術(shù)的SSI類別手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙冠狀a架橋術(shù)45668.425.85.8血管手術(shù)31878.316.94.8胃手術(shù)2971.421.47.1肝、膽管、胰手術(shù)1553.313.333.3膽囊切除術(shù)2100.000第五十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復(fù)位12379.712.28.1截肢術(shù)19069.028.9

27、2.1人工髖關(guān)節(jié)83073.616.99.5人工膝關(guān)節(jié)25977.914.27.9第五十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，77%與感染有關(guān)其中90%是器官/腔隙嚴重感染Infect Control and Hosp Epidemiol, 1999,20(4):247-280第六十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月需要進行抗生素預(yù)防的指征*易感因素多*手術(shù)創(chuàng)傷大，時間長*術(shù)中污染重第六十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙

28、、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥第六十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前處理術(shù)前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對有指征者未用抗生素預(yù)防容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（2）第六十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)情況手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的危險因素（3）第六十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SSI危險指數(shù)

29、（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）病人術(shù)前已有3 種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）（或一般手術(shù)2 h)第六十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月“手術(shù)特定時間”因手術(shù)種類而異一種手術(shù)的“特定時間”，是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間。即75%的手術(shù)持續(xù)時間短于T，而25%的手術(shù)時間長于T T越長，SSI機會越大第六十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月大腸手術(shù)SSI發(fā)生率危險指數(shù)第六十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月長骨骨折開放性復(fù)位術(shù)危險指數(shù)SSI發(fā)生率12013第六十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作

30、于2022年6月 手術(shù)切口分類 類別 標 準類（清潔）切口 手術(shù)未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消 化及泌尿生 殖道，以及閉合性創(chuàng)傷 手術(shù)符合上述條件者 類（清潔-污染） 手術(shù)進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)第六十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月類（污染）切口 新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進入急 性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容 有明顯溢出污染；術(shù)中無菌技術(shù)有 明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者類（污穢-感染） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)； 切口 已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)第七十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

31、不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計 清潔切口1% 清潔-污染切口7% 污染切口20% 污穢-感染切口40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)第七十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防性應(yīng)用抗生素的適應(yīng)證 類清潔-污染切口及部分類污染切口手術(shù)（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）類切口及嚴重污染的類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防第七十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月全

32、球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）第七十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）第七十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防用抗生素的選擇選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎

33、毒性，選擇時應(yīng)注意一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統(tǒng)手術(shù)）第七十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇心臟手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛神經(jīng)外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術(shù)金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術(shù) 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定第七十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)口咽部粘膜切 金黃色葡

34、萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定） 口的大手術(shù) 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌） 甲硝唑腹外疝外科 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定 凝固酶陰性葡萄球菌 應(yīng)用植入物或假 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；體的手術(shù) 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛矯形外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、 凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛鋼板、金屬關(guān) 革蘭陰性桿菌節(jié)置換) 胸外科手術(shù) 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢 （食管、肺） 凝固酶陰性葡萄球菌 呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌 第七十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月胃十二指腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭

35、孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮； (如脆弱類桿菌） 頭孢呋辛闌尾手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟； (如脆弱類桿菌） 甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù) 革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌） 頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術(shù) 革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù) 革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或 B族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；+甲硝唑第七十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月SSI發(fā)生過程細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

36、機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥第七十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防用藥時機用藥時機極為關(guān)鍵，其重要性超過藥物選擇趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢應(yīng)在手術(shù)開始前2030 min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（ MIC 90）在手術(shù)室給藥而不是在病房應(yīng)召給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天第八十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用方法應(yīng)靜脈給藥，2030 min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異

37、，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12 h，若手術(shù)超過h，應(yīng)給第個劑量，必要時還可用第次第八十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)時間長短與用藥對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢替坦#1g iv, 單次1g iv, 2次1g iv, 單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比，p0.05 半衰期#1.51.9hr 半衰期#3.54hrScher 觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發(fā)生率（Am Surg,1997,63:59）第八十二張，PPT共一百三十一

38、頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)衿谑中g(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天不能進一步提高預(yù)防效果Kager 比較了結(jié)、直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭孢結(jié)果，證實并無差異；用 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢第八十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月北京、南京、武漢、沈陽等13所醫(yī)院用抗生素（奈替米星）預(yù)防腹部手術(shù)后感染（前瞻、對照）用藥1天者，感染率為0.84%（3/358）用藥3天者，感染率為2.68%（10/373）楊志英 等，2000年第八十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次嚴重污染或

39、已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作用預(yù)防用藥第八十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 用藥(或手術(shù))前已發(fā)生污染者，術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無需連續(xù)用藥數(shù)日Fabian對280例腹腔實質(zhì)臟器穿透傷（從受傷到用藥 0.05第八十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月細菌污染定植感染一次性用藥用藥24 h用藥4872 h數(shù)小時從數(shù)小時到十數(shù)小時用藥時機不同，用藥期限也應(yīng)有不同第八十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月短時間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔(dān)可以選用單價較高

40、但效果較好的抗生素減少護理工作量第八十九張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防用藥易犯的錯誤時機不當（手術(shù)結(jié)束后再用藥） 時間太長（擇期術(shù)后用藥多日）選藥不當（缺乏針對性 ） 第九十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處第九十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷、細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率毛發(fā)稀疏部位無須去毛用電推去毛比用剃刀剃毛好毛發(fā)

41、稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時剃毛第九十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月外科肝膽胰系統(tǒng)急性感染的抗生素防治第九十三張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正常膽汁和胰液無菌下列情況可能培養(yǎng)出細菌 膽結(jié)石（尤其膽管結(jié)石） 膽管或胰管梗阻或狹窄 急性膽囊炎、膽管炎，或曾有此類病史 膽道手術(shù)史，尤其膽腸吻合、Oddi括約 肌切開或成形，膽道支架 ERCP后，可導(dǎo)致菌血癥 老年人第九十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月膽汁有菌者行肝膽手術(shù)，容易發(fā)生感染 Wells(1989年）報告644例病人： 有菌者（19%）術(shù)后感染率為22% 無菌者（81%）術(shù)

42、后感染率為2% （p32克雷伯桿菌0.130.130.060.2532變形桿菌0.060.060.060.13綠膿桿菌16 32 3280.063金葡菌323232160.0635糞腸球菌 32 32880.0635第一百零八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月幾種抗生素在肝、胰組織中的殺菌指數(shù)藥 物組織大腸桿菌克雷伯桿菌綠膿桿菌氨曲南肝1.9563.91230.6胰3416825.3頭孢唑肟肝2992.392-胰1351.079-頭孢曲松肝968968-胰232232-哌酮/舒巴坦肝1.9441.94461胰1591595奈替米星肝0.251.0-胰0.381.55-第一百零九張，

43、PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月三代頭孢和廣譜青霉素是最常用的抗生素 臨床療效較好 不良反應(yīng)少 選擇余地較大 第一百一十張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性肝膽系統(tǒng)感染的抗生素經(jīng)驗治療方案1：哌拉西林（2g4g iv 1/8h)(或氨芐+阿米卡星）+甲硝唑（1g 1/12h) 或：哌拉西林/他唑巴坦（3.375g 1/6h)，無須加甲硝唑方案2：頭孢哌酮/舒巴坦（12g 1/12h8h6h) 無須加甲硝唑；或頭孢曲松（12g 1/24h) 加甲硝唑或克林霉素（0.40.6g1/8h) 方案3：頭孢吡肟(2g 1/12h8h)第一百一十一張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2

44、022年6月重癥感染（膿毒癥，伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定或引起器官功能障礙）經(jīng)驗治療要“全面覆蓋”，包括G-腸道桿菌、綠膿桿菌和葡萄球菌保證足夠大的抗菌力度可用含酶抑制劑的青霉素類(如哌拉西林/三唑巴坦）或頭孢菌素（舒普深），或用碳青霉烯類必要時加用氨基糖苷類（如阿米卡星），但要注意監(jiān)測腎功能變化第一百一十二張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月在經(jīng)驗用藥的同時，應(yīng)積極收集標本（膿液，鼻膽管引流液，術(shù)中膽汁）作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗得到培養(yǎng)結(jié)果后，要重新評估用藥方案要同時進行臨床評估和藥敏報告評估堅持臨床評估為主，而不是根據(jù)藥敏報告對號入座用藥72小時后進行臨床評估，不宜過早及頻繁換藥第一百一十三

45、張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床療效不好的原因和對策存在必須手術(shù)的外科情況緊急手術(shù)引流或經(jīng)內(nèi)鏡減壓引流 藥物未能覆蓋病原菌（綠膿桿菌？厭氧菌？） 要在病原學(xué)診斷上多下功夫 適當擴大抗菌譜（使用抗綠膿-內(nèi)酰胺類，加用抗厭氧菌藥）第一百一十四張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月抗菌力度不夠 聯(lián)合用藥（-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類或氟喹 諾酮類） 增加-內(nèi)酰胺類用藥次數(shù)，縮短間隔時間 氨基糖苷類全日用量一次給予第一百一十五張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物在膽汁中濃度過低調(diào)整品種藥物不能進入胰腺或進入太少調(diào)整品種病原菌特別耐藥（產(chǎn)ESBL？產(chǎn)Amp C酶？） 調(diào)

46、整方案合并真菌感染抗真菌經(jīng)驗治療（氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素，兩性霉素脂質(zhì)體或膠質(zhì)分散體）第一百一十六張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用抗生素預(yù)防肝膽手術(shù)部位感染（SSI）抗生素對SSI的作用不容置疑 德國28所醫(yī)院的前瞻性研究*表明，4477例膽道手術(shù)中 未用抗生素預(yù)防者，感染率為5.0%（113/2217） 用抗生素預(yù)防者，感染率為1.0%（23/2260） 常規(guī)膽囊切除（OC）1349例，感染發(fā)生率分別為6.8%和1.7% 腹腔鏡膽囊切除（LC）3128例，感染發(fā)生率分別為 2.8%和0.47% *Lippert, et al.Chemotherapy, 1998, 44:355第一百一十七張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證急性膽囊（膽管）炎病情較復(fù)雜，預(yù) 計膽汁有菌膽總管或肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄高齡（70歲）有伴發(fā)病如肥胖、糖尿病、免疫低下肝臟手術(shù)第一百一十八張，PPT共一百三十一頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)衿谛訪C是否需用抗生素預(yù)防尚存爭議國外許多學(xué)者主張不用（感染率低，僅0.5%,主要是戳孔感染）上述德國研究強烈主張用（術(shù)中污染不可避免，兩組差別明顯）國內(nèi)大都用抗生素建議：預(yù)計LC操作有困難、可能中轉(zhuǎn)手術(shù)者，以及病人有感染高危因素者，應(yīng)進行預(yù)