膝關(guān)節(jié)疾病外科治療

1、膝關(guān)節(jié)疾病外科治療膝關(guān)節(jié)解剖膝關(guān)節(jié)X線常見膝關(guān)節(jié)疾?。ò茨挲g劃分）少年兒童成人老年人髕骨半脫位髕股關(guān)節(jié)痛綜合癥（髕骨軟化癥）骨關(guān)節(jié)炎骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥結(jié)晶引起的炎癥性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)、假痛風(fēng)髕腱炎鵝足滑膜炎腘窩囊腫牽涉痛：股骨頭骨骺滑脫損傷：韌帶損傷，半月板損傷剝脫性骨軟骨炎炎癥性關(guān)節(jié)?。侯愶L(fēng)濕，Reiters綜合癥感染性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)常見疾?。ò唇馄式Y(jié)構(gòu)劃分）膝前痛膝內(nèi)側(cè)痛膝外側(cè)痛膝后痛髕骨半脫位或脫位內(nèi)側(cè)副韌帶損傷外側(cè)副韌帶損傷腘窩囊腫脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎內(nèi)側(cè)半月板損傷外側(cè)半月板損傷后交叉韌帶損傷髕腱炎鵝足滑囊炎髂脛束肌腱炎髕股關(guān)節(jié)痛綜合癥（髕骨軟化癥）內(nèi)側(cè)滑膜皺襞綜合癥膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的外科治

2、療髕骨骨折1脛骨平臺骨折2股骨遠(yuǎn)端骨折3致傷原因及骨折類型直接暴力：粉碎性骨折間接暴力：股四頭肌突然強烈收縮，伴有髕骨兩旁腱膜撕裂。多為橫斷型或上、下極的撕脫髕骨骨折分類臨床表現(xiàn)及診斷膝關(guān)節(jié)積血，明顯腫脹、疼痛膝關(guān)節(jié)活動困難，不能自動伸直X線片治療目的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整修補斷裂的肌腱腱膜和破裂的關(guān)節(jié)囊防止外傷性關(guān)節(jié)炎、滑囊炎恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能無移位：石膏固定膝關(guān)節(jié)伸直位。上、下極骨折移位：可將上、下極骨片切除，修復(fù)股四頭肌腱。治療中段橫斷骨折，可選用兩枚克氏針與張力帶鋼絲固定，固定作用強，術(shù)后不用外固定，可以早期進行功能活動。治療張力帶內(nèi)固定技術(shù) 脛骨平臺骨折是膝部骨折較難處理的損傷，其最常見、最

3、嚴(yán)重的合并之一是關(guān)節(jié)僵直。二 脛骨平臺骨折分型Holh分型AO分型Schazker分型Schatzker分型手術(shù)治療的時機一般應(yīng)延遲手術(shù)急癥手術(shù)指癥：開放血管損傷神經(jīng)損傷關(guān)節(jié)脫位筋膜室綜合癥不能整復(fù)的骨折脫位手術(shù)方法2.切開復(fù)位、植骨、鋼板螺釘固定3.切開復(fù)位、雙鋼板固定4.切開復(fù)位、鋼板固定、外固定支架5.有限切開、LISS固定外固定支架技術(shù)：切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)：竹排技術(shù)：LISS固定治療的標(biāo)準(zhǔn)直腿穩(wěn)定的關(guān)節(jié)平整的關(guān)節(jié)面良好的活動范圍手術(shù)復(fù)位應(yīng)注意的問題力學(xué)軸正位-內(nèi)外翻 側(cè)位-反張、屈曲受限旋轉(zhuǎn)軸外旋-髕骨 內(nèi)旋-髖關(guān)節(jié)螺釘距軟骨距離10關(guān)節(jié)軟骨的重建解剖復(fù)位矯正力線軟骨的愈合 特別關(guān)注:

4、骨折的穩(wěn)定階梯畸形(step off deformity)制動與功能鍛煉對軟骨修復(fù)的影響CPM-有利于軟骨的修復(fù)制動-損害關(guān)節(jié)軟骨長期制動-軟骨壞死石膏-僵直O(jiān)RIF-更嚴(yán)重的僵直牽引早期活動-較好的功能康復(fù)的原則 早活動 晚負(fù)重 股骨遠(yuǎn)端骨折占全身骨折脫位的0.4%,其包括了腓腸肌起點上2-4厘米范圍內(nèi)的股骨髁上骨折以及股骨髁間骨折,因該類骨折臨近膝關(guān)節(jié),療效不甚滿意,易造成膝關(guān)節(jié)粘連而影響關(guān)節(jié)的屈伸功能,后期易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。病因病理發(fā)病年齡：任何年齡都可發(fā)生。易發(fā)因素： （1） 股骨髁上為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的交界處。髁 為松質(zhì)骨。 （2）股骨髁周圍無豐厚的軟組織保護，易受外 力打擊而發(fā)生骨

5、折。 （3）股骨髁承受來自脛骨髁和髕骨兩方面的應(yīng) 力。 股骨髁骨折的合并癥（1） 外翻應(yīng)力引起股骨內(nèi)上髁的撕脫性骨折； 脛骨外側(cè)平臺骨折； 膝內(nèi)側(cè)韌帶撕裂。 股骨髁骨折的合并癥 （2） 內(nèi)翻應(yīng)力引起股骨外上髁的撕脫性骨折； 腓骨小頭撕脫性骨折； 脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨折； 膝外側(cè)韌帶撕裂。 股骨髁骨折的合并癥（3）骨折端移位刺傷腘窩部的血管神經(jīng) 股骨髁骨折的分類 1）按骨折部位分類： 股骨髁上骨折 股骨髁骨折（單髁骨折、髁間骨折） 股骨髁骨折的分類：（2）按骨折類型分類： 外髁 單髁骨折 前、后、斜、中間型 內(nèi)髁 髁間骨折：“V”、“T”、“Y”性骨折 屈曲型（骨折遠(yuǎn)端向后移位）髁上骨折 骨折線：前下

6、后上 伸直型（骨折遠(yuǎn)端向前移位） 骨折線：后上前下診 斷 要 點外傷史傷后癥狀：膝上部腫痛、活動加重、膝部不能活動、髁聞及。骨擦音傷后體征：膝關(guān)節(jié)呈半屈曲位，局部明顯瘀腫、壓痛，有假關(guān)節(jié)節(jié)活動，浮髕試驗陽性。診 斷 要 點 注意合并癥的表現(xiàn)： 足背、脛后動脈的搏動，小腿、足部的皮膚溫度、感覺，腘窩部有無血腫等。X線表現(xiàn)：可以明確診斷和分型。 MRI檢查：如懷疑有半月板或韌帶損傷，應(yīng)行核磁共振檢查。 治 療治療目的； 恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié) 面的平整， 最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功 能。 治 療 治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)： 骨折的部位 骨折的類型 醫(yī)院的條件非 手 術(shù) 治 療股骨髁上骨折：股骨髁上骨折

7、非手術(shù)治 療可以收到良好的效果， 但應(yīng)防止斷端成角畸形。 非 手 術(shù) 治 療屈曲型骨折：牽引+手法+四夾板固定 采用股骨髁上牽引 兩側(cè)夾板超膝關(guān)節(jié) 患肢相對處于伸直位伸直型骨折：牽引+手法+四夾板固定 采用脛骨結(jié)節(jié)牽引 兩側(cè)夾板超膝關(guān)節(jié) 患肢應(yīng)處于屈曲位 非 手 術(shù) 治 療無移位骨折（單髁骨折、雙髁骨折、髁上骨折）：不需復(fù)位 夾板固定 石膏固定 手 術(shù) 治 療 手術(shù)注意： 兩髁特定的解剖旋轉(zhuǎn)軸即兩髁的軸線不在同一水平線上 解剖復(fù)位，是膝關(guān)節(jié)重建最佳功能的先決條件 手術(shù)方法。 髁鋼板固定 鋼板螺絲釘固定 螺釘、螺栓、加壓螺釘固定 施氏針、克氏針、三角針固定 髁螺釘鋼板固定 DCS（加壓髁螺釘固定

8、）股骨髁上骨折股骨髁間骨折膝關(guān)節(jié)感染的外科治療 病原菌侵入關(guān)節(jié)造成的感染 非特異性感染 特異性感染 結(jié)核感染化膿性關(guān)節(jié)炎人工關(guān)節(jié)感染內(nèi)植物感染 入侵途經(jīng)： 血行感染 鄰近部位感染 直接種植治療原則： 非手術(shù)治療 早期滑膜結(jié)核 合理有效應(yīng)用抗生素 制動 營養(yǎng) 手術(shù)治療 清創(chuàng) 引流 去除內(nèi)植物 確定病原菌 腫脹壓痛最明顯處穿刺 涂片 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏試驗經(jīng)驗治療1 化膿性關(guān)節(jié)炎 收集關(guān)節(jié)液及血液標(biāo)本 涂片 細(xì)菌培養(yǎng) 藥敏檢查 隨即抗微生物治療 抗生素治療46周 不宜單純關(guān)節(jié)內(nèi)用藥 清創(chuàng) 灌洗單純關(guān)節(jié)引流 不超過2436小時 反復(fù)關(guān)節(jié)腔灌洗 持續(xù)灌注沖洗 沖洗液不必加入抗生素減輕疼痛 預(yù)防關(guān)節(jié)畸形維持

9、一定關(guān)節(jié)活動 保持關(guān)節(jié)軟骨生理負(fù)荷 防止關(guān)節(jié)強直2 骨科人工植入物感染 目的徹底清除感染，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 方法手術(shù)為主，輔助抗感染治療。 手段抗菌藥物、清創(chuàng)灌洗、去除假體、一期或二期翻修 、關(guān)節(jié)融合、截肢。清創(chuàng)I期假體再植 徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)所有異物包括 假體、骨水泥、碎片、壞死組織病變滑膜組織直至周圍組織為健康組織，再植入含抗生素的骨水泥假體。骨水泥中加妥布霉素 萬古霉素或慶大霉素。不能根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)選用敏感抗生素的骨水泥 G菌感染 持續(xù)溢膿的竇道 膿毒血癥禁忌缺 點術(shù) 前術(shù)后即刻術(shù)后3月疼痛持續(xù)加重關(guān)節(jié)紅腫活動受限抗生素治療術(shù)后6月平片假體松動靜脈萬古霉素 0.5 Bid 3周ESR穩(wěn)定在8

10、0mm/h CRP正常ESR CRP 多重耐藥金葡一期假體術(shù)后靜脈應(yīng)用萬古霉素4周 術(shù)后2周血沉正常 行走后輕微疼痛 徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)假體、骨水泥、壞死組織關(guān)節(jié)腔內(nèi)填入抗生素鏈珠或抗生素骨水泥。 閉合切口 持續(xù)使用抗生素。 一段時間后 二期假體再植。II期假體再植術(shù)RA 術(shù)后11年 假體松動清創(chuàng)術(shù)后術(shù)后6周翻修 住院時間長 需二次手術(shù) 傷口疤痕多 關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢缺點II期假體再植術(shù)III 期 假體再植適應(yīng)證： 術(shù)后感染伴有嚴(yán)重骨缺損感染關(guān)節(jié)徹底清創(chuàng)3-6個月后 二期異體骨移植 修復(fù)骨缺損再9-12個月后 非骨水泥假體再植方 法：其它手術(shù)方法 關(guān)節(jié)假體切除術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 截肢術(shù) 膝關(guān)節(jié)結(jié)核 繼發(fā)于

11、內(nèi)臟結(jié)核，血源性播散 兒童青少年多見 脊柱 髖膝 其它關(guān)節(jié) 人型結(jié)核桿菌 90。治療原則： 全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物為基礎(chǔ) 綜合治療措施 局部制動 膿腫穿刺 局部注射抗結(jié)核藥物 手術(shù)治療抗結(jié)核藥物的應(yīng)用原則 長期 足量 聯(lián)合 督導(dǎo)用藥 WHO推薦方案 2個月強化期 異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇 48個月鞏固期 異煙肼利福平乙胺丁醇手術(shù)時機：抗結(jié)核治療23周 手術(shù)方式：清創(chuàng) 固定 融合 手術(shù)不能替代抗結(jié)核藥物治療 病變不廣泛可采用滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)，但關(guān)節(jié)軟骨及周圍骨質(zhì)廣泛受累時應(yīng)采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)退行性變的外科治療 概述： 膝關(guān)節(jié)退行性變即退行性變關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。約

12、占各類關(guān)節(jié)炎40%左右，是骨科常見病，臨床以疼痛、腫脹、活動受限及晨僵等為主要表現(xiàn)，多發(fā)于中老年人。是一種由于關(guān)節(jié)軟骨退行性變，引起關(guān)節(jié)軟骨完整性破壞及關(guān)節(jié)邊緣軟骨下骨板病變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)癥狀和體征的一組慢性退行性關(guān)節(jié)疾病。 臨床表現(xiàn)： 早期：出現(xiàn)勞累痛、休息后疼痛減輕或消失，關(guān)節(jié)可出現(xiàn)腫脹，關(guān)節(jié)軟骨呈片狀脫落。 中期：行走及站立負(fù)重疼痛，上下樓梯加重，關(guān)節(jié)積液，攝片骨刺形成，關(guān)節(jié)間隙變窄。 晚期：跛行，關(guān)節(jié)屈伸受限，關(guān)節(jié)變形，攝片關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失，不及時治療，膝關(guān)節(jié)病廢率高。臨床分型： 參照1963年KellgrenJ及LawrenceX線片分級標(biāo)準(zhǔn)（G rade） 0級： X線片無改

13、變 1級： 有較輕微骨贅 2級： 有明顯骨贅 3級： 關(guān)節(jié)間隙中度變窄 4級： 關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，伴軟骨下骨硬化 5級： 關(guān)節(jié)負(fù)重面嚴(yán)重磨損及缺損 非手術(shù)治療：消炎鎮(zhèn)痛、 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、局部痛點封閉。 手術(shù)治療：（1）關(guān)節(jié)清理術(shù)：采用關(guān)節(jié)鏡下滑膜清除，骨贅創(chuàng)削，游離體清除。適應(yīng)于骨關(guān)節(jié)炎初中期（2）骨、軟骨移植術(shù)：采用關(guān)節(jié)鏡下骨、軟骨移植負(fù)重面，修復(fù)關(guān)節(jié)面，適應(yīng)于骨關(guān)節(jié)炎中期。（3）截骨矯形術(shù)：矯正下肢力線、延緩骨關(guān)節(jié)炎的進程，適合于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，而關(guān)節(jié)面尚完整的患者。（4）關(guān)節(jié)成型術(shù)：應(yīng)用羊膜移植修復(fù)再生軟骨，治療骨關(guān)節(jié)炎晚期患者。（5）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：適應(yīng)于骨關(guān)節(jié)晚期

14、癥狀嚴(yán)重，關(guān)節(jié)僵硬患者。 1、膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 膝關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理剝脫軟骨增生骨膜、絨毛，灌洗消除炎性物質(zhì)，鏡下鉆孔減壓，促使纖維軟骨生長，關(guān)節(jié)保護、消炎、止痛劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。亦可酌情選用第一階段的治療方法。 關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)內(nèi)有碎裂的游離體。 關(guān)節(jié)鏡下見關(guān)節(jié)內(nèi)有大量增生炎癥的關(guān)節(jié)滑膜 2、截骨矯形術(shù) 矯正下肢力線、延緩骨關(guān)節(jié)炎的進程，適合于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形，而關(guān)節(jié)面尚完整的患者。3、膝關(guān)節(jié)表面置換 膝關(guān)節(jié)表面置換、手術(shù)矯形?，F(xiàn)代關(guān)節(jié)置換手術(shù)精度高，安全性好，術(shù)后效果顯著術(shù)前正側(cè)位X線片術(shù)后正側(cè)位X線片 膝關(guān)節(jié)腫瘤的外科治療 分類：2.潛在惡性易復(fù)發(fā)，偶向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如骨巨細(xì)胞瘤）3.惡性腫瘤不僅易

15、復(fù)發(fā)，而且多向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4.繼發(fā)性腫瘤是指體內(nèi)其他部位的惡性腫瘤通過血行轉(zhuǎn)移到骨骼，皆屬惡性腫瘤。臨床表現(xiàn) 多以腫塊或疼痛出現(xiàn)，有時合并畸形或出現(xiàn)壓迫周圍血管神經(jīng)及內(nèi)臟等癥狀，可出現(xiàn)病理性骨折。良性腫瘤一般無全身癥狀，惡性者發(fā)展迅速，大都合并全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、消瘦等。X線片 良性骨腫瘤形態(tài)規(guī)則，與周圍組織邊界清楚，或以硬化環(huán)為界，膨脹性生長，皮質(zhì)變薄，組織仍完整，無骨膜反應(yīng)及軟組織陰影。 惡性骨腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊不清，骨質(zhì)破壞明顯，常有瘤骨或瘤軟骨形成，破壞常表現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄、斷裂，部分缺失或不規(guī)則殘留骨片。腫瘤穿破骨皮質(zhì)后侵入軟組織并形成腫瘤性軟組織腫塊陰影，原發(fā)性骨腫瘤常出現(xiàn)骨膜反應(yīng)，如日光照射狀，蔥皮樣、Cokman三角或呈菜花邊狀等病例1：病例2：病例3：股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤 其他膝關(guān)節(jié)疾病的外科治療 1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎： RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的系統(tǒng)性炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對稱性、進行性多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵： 持續(xù)時間較長，見于95%以上的患者，是病情活動指標(biāo)之一。 疼痛： 對稱性、持續(xù)性、最常累及腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié) 。 關(guān)節(jié)腫脹： 因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起。 關(guān)節(jié)畸形： 晚期，如關(guān)節(jié)強直、尺側(cè)偏斜、屈曲