急性非靜脈曲張性上消化道出血規(guī)范化診治

1、關(guān)于急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治第一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月概念指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括膽管、胰管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血第二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 大量出血 短期內(nèi)失血量1000ml或失去循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。第三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月的診斷 臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查誤診為的幾種情況少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無顯性出血,此類患者不應(yīng)漏診。 的診斷 第四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床診治中幾個關(guān)鍵問

2、題病因?qū)W變遷正確評估出血嚴(yán)重程度， 實行個體化分級治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血第五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管上消化道疾病消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIB第六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2

3、022年6月1.近年上消化道出血的流行病學(xué)研究進(jìn)展第七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月2247例上消化道出血病因分析病因例數(shù)百分比十二指腸潰瘍61430.95胃潰瘍40720.51復(fù)合性潰瘍944.74腫瘤27613.91急性胃粘膜病變26713.46食管胃底靜脈曲張1809.07十二指腸炎673.38其他疾病793.98張岫蘭等：甘肅科學(xué)學(xué)報；2001第八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月近10年上消化道出血發(fā)生率變化及PU所占比例012345678899293969700出血發(fā)生率01020304050PU所占比率%97008992P0.01 N=2189例第九張，PPT

4、共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月非靜脈曲張性上消化道出血病因比例酸相關(guān)疾病Mallory-Weiss其他7580腫瘤、血管畸形、橫徑動脈破裂、血液病第十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月10非靜脈曲張上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要因素(70%)PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！第十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月112.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心、血管反應(yīng)短期出血100

5、0ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)第十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.正確評估出血嚴(yán)重程度實行個體化分級治療上消化道出血病情嚴(yán)重程度的分級分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度60無500基本正常正常無變化頭昏中度60無5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿重度60有1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊第十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月出血嚴(yán)重程度的評估按Rocket危險因素評估年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān)40歲罕見死亡90歲死亡危險增加30%伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克P100次min，

6、收縮壓100mmHg內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡第十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡危險性評估系統(tǒng)變量評 分0123年齡(歲)60607980休克無休克（收縮壓100mmHg，脈率100次分）心動過速（脈率100次分，收縮壓100mmHg）低血壓（收縮壓100mmHg），脈率100次分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊

7、，血管顯露或噴血高危：5， 中危：34， 低危：02第十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月失血量的評估 失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數(shù)400ml無自覺癥狀100/min正常0.58400ml頭暈、心慌、口干1800 ml100120SBP7080mmHg脈壓差30mmHg1200ml暈厥、尿少、煩躁1HGB70g/L腸源性氮質(zhì)血癥1600ml120體位低血壓SBP5070mmHg2000ml氣促、無尿、昏迷第十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內(nèi)完成備好止血藥物

8、與器械P120次/分；收縮壓90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應(yīng)判斷哪個是出血灶第十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡檢查時機(jī)出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療第十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)現(xiàn)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（）a噴射樣出血55b活動性滲血55a血管顯露43b附著血凝塊

9、22c黑色基底10基底潔凈5第十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血指征食管靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療第二十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡止血的方法第二十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月1.熱探頭止血第二十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022

10、年6月2.注射止血治療首選110000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便第二十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月注射止血治療第二十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月3.噴灑止血第二十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.止血夾止血活動性血管性出血尤其有效第三十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于

11、2022年6月鈦夾止血第三十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Dieulafoy病變常難以診斷與治療皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾第三十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)鏡診療后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血46h，血液動力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須延長進(jìn)食時間第三十三張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月是否需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP初次內(nèi)鏡治療療效不確切1224h后可追加治療第三十四張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月4.抑制胃酸分泌， 保持胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對凝血有影響

12、止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑-PPI第三十五張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月對制酸劑的要求快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率第三十六張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抑制胃酸治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效 第三十七張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月PPIs在非靜脈曲張性上消化道

13、出血防治中的應(yīng)用療效應(yīng)激性潰瘍出血的防治NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血的防治PU出血的治療第三十八張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月38生長抑素大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌減少內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）其他的藥物治療的療效第三十九張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月抗纖溶藥物薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢其他的藥物治療的療效第四十張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時間：避免午夜清晨7時間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗的麻醉師有經(jīng)驗的外科醫(yī)師術(shù)式：胃潰瘍據(jù)大小、部位胃大部切除老年者、身體狀況不佳簡化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍第四十一張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月隨 訪潰瘍出血者標(biāo)準(zhǔn)的潰瘍治療Hp根除治療NSAIDs或阿斯匹林相關(guān)潰瘍者停用NSAIDs并用PPI治療胃潰瘍出血者出院后6周連續(xù)服用PPI，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，觀察潰瘍愈合情況及除外惡性病變球潰瘍出血Hp根除者不須胃鏡復(fù)查，但如須繼續(xù)服用NSAIDs者，則須復(fù)查第四十二張，PPT共四十五頁，創(chuàng)作于2022年6月上消化道出血（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）評估病情并分級（再出血率、病