2009年內(nèi)審年第二次內(nèi)審

1、2009 年第二次內(nèi)審泌尿外一2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證(1)住院病案首頁填寫情況：422912， 2008 年 2 月 28 日出院至 28改過劃痕 ，病案質(zhì)量：未填。驗證結(jié)果：病志號：454786 病案質(zhì)量：仍然未填。（2）醫(yī)師交班本：2007.12.18、12.20、12.24、12.26、2008.1.24、1.28、1.31 白班醫(yī)師未簽字； 2008.3.28、4.9 未寫時間 。驗證結(jié)果：醫(yī)師交班本：2009.3.1、3.2 交班項目填寫不全 。減 2 分。（3）實習(xí)醫(yī)師衛(wèi)生不整潔。驗證結(jié)果：實習(xí)醫(yī)師仍然很亂，床及桌面不整潔。減 5 分。泌尿外二2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證

2、：住院病案首頁填寫情況：423529 出院情況：劃痕。驗證結(jié)果：病志號：454104病案質(zhì)量：已完成骨科一2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：疑難病例：于 2007 年 12 月 7 日至 2008 年 1 月 25 日、共4 例,自然項目填寫齊全，但內(nèi)容缺少個人發(fā)言及主持人綜合意見。驗證結(jié)果：2008 年 1 月至 2008 年 11 月疑難危重病7 例， 7/1、26/1、25/2、5/5、4/11-08 五次內(nèi)容仍缺少個人意見及綜合意見。14/3、26/3-08 兩次內(nèi)容符合要求。心外科： 2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：（1）住院病案首頁填寫情況：住院病案首頁主要填“4”其它診斷填“4”；

3、病志質(zhì)量未填。驗證結(jié)果：病志號：454321病案質(zhì)量：仍然未填。（2）醫(yī)生交班本：2008 年 8 月 2、5、7、28 日，9 月 2 日白班未交班；9 月 2 日夜班未交班，8 月 28 日班醫(yī)師交班未簽字。驗證結(jié)果：2008 年 12 月至 2009 年 3 月：發(fā)現(xiàn)問題：2008 年 12 月 1、2、3、4、5、6、交班時間未寫年，12 月 27 日交班時間未寫年、月，2009 年 2月 23 日白班未交班，2 月 26 日，3 月 1 日夜班未交班。減 9 分麻醉科：2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：醫(yī)生交班本未寫患者病床號。驗證結(jié)果：醫(yī)生交班本仍未填寫患者、病志號或床號。減 1 分

4、骨二2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：住院病案首頁:輸血品種無標(biāo)識，2008 年 9 月 4 日。驗證：已完成。骨三2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：住院病案首頁填寫:實際住院 19 天有劃痕。驗證結(jié)果：住院病案首頁填寫符合要求，已完成。骨四驗證：醫(yī)生交班本：2008 年 8 月 262.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)日白班醫(yī)師未簽字。驗證結(jié)果：2008 年 12 月至 2009 年 3 月交班符合要求。已完成。介入：2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：，住院病案首頁填寫，醫(yī)師交班本，意見簿存在，2008 年 9 月 4 日驗證已完成。（1）本：08 年 12 月至 09 年 3 月共3 例，存在：2009

5、年 1 月 13 日，參加：只寫介入科全體，無個人意見及綜合意見；2009 年 2 月 9 日，參加：填寫比較具體，但無個人意見及綜合意見；2009 年 3 月 4 日，參加：填寫及介入科全體。（2）發(fā)現(xiàn)患者：，病志號：442694，2008 年 9 月 31 日檢驗單未至今粘貼在病志中，減 1 分/份。三樓收款窗口、化驗窗口、傳達室存在亂張貼現(xiàn)象于 2009 年 3月 5 日 8pm 與責(zé)任部門溝通，現(xiàn)已完成。依照 1000 分志標(biāo)準(zhǔn)個減 5 分。眼科2.2008 年內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：住院病案首頁，輸血品種無標(biāo)識。驗證結(jié)果：451463 住院病案首頁，有輸血標(biāo)識，已完成?？谇豢?.2008 年

6、內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)驗證：住院病案首頁填寫情況：住院病案首頁，院感無標(biāo)識。驗證結(jié)果：病志號：451164完成，院感：有標(biāo)識。耳鼻喉科2008 年內(nèi)審第四次內(nèi)審未下單，沒有驗證內(nèi)容。西藥劑科（1）科室文件歸檔管理情況：院件：09 年版評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月）、院發(fā)（2005）39 號大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院科室組制度。（2）每月召開一次會議或組會議并有。（3）召開藥事管理會議 11/6-08、19/11-08、09 年沒有。(4) 召開藥品質(zhì)量監(jiān)督小組會議，08 年有四次，23/3-08、25/6-08、30/9-08、27/12-08、09 年沒有。存在：09 年版評分標(biāo)準(zhǔn)沒有備份。中藥劑科（1）科室文件歸檔管理規(guī)范，院件：09 年版評分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)務(wù)部下發(fā)：醫(yī)療文件匯編（07 年 7 月）、院發(fā)（2005）39 號大連醫(yī)學(xué)附屬第一醫(yī)院科室組制度。符合要求。（2）每月召開一次會議或組會議，會議或組會議用一個本，比較規(guī)范。(3)藥事管理會議與西藥劑科在一起，(4)定期與臨床溝通，對藥品供應(yīng)情況與藥品質(zhì)量進行摸底并有三次，14/3-08、27/6-08、27/2-09。病理科：（1）