2018年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃

1、2018 年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì)劃2018 年醫(yī)院質(zhì)控科工作計(jì) 劃2018 年醫(yī) 院 質(zhì)控科工 作計(jì)劃，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院 管理的 核 心工作。2018年質(zhì)控 科要在院 領(lǐng) 導(dǎo)及醫(yī)務(wù)科的領(lǐng)導(dǎo)下 ， 按照三 級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求，結(jié)合 2018 年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)對(duì)醫(yī) 療 質(zhì)量進(jìn) 行 有效管理，現(xiàn)制定2018 年工作 計(jì) 劃如下:一、健 全 醫(yī)療質(zhì) 量 控制體系 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控 制體系 為 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 、 質(zhì)量管理 職能部門、科室質(zhì)控小組和 各級(jí)醫(yī) 務(wù) 人員自我管理的四級(jí)管理體系。（ 一） 醫(yī)療 質(zhì)量管理 委員會(huì) :醫(yī)院建立 健 全醫(yī)療 質(zhì) 量管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)負(fù) 責(zé) ，成員 由 業(yè)

2、務(wù)副院長(zhǎng)、質(zhì)量控制科 、 醫(yī)務(wù)科 、 護(hù)理部、門診及臨床、醫(yī) 技 、藥劑 科 等相關(guān)科室主任組成。職責(zé):主要是負(fù)責(zé)制 定全院 醫(yī) 療質(zhì)量控制目標(biāo)、任務(wù)， 并 建立和 不 斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制 的 規(guī)章制度 和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn); 組 織 、實(shí)施全 院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。（ 二 ） 質(zhì)量管理職能 部 門 :質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù) 科、護(hù)理 部、門診、醫(yī)院感染科等對(duì) 各科室質(zhì) 控情況進(jìn)行及時(shí)全面監(jiān)督管 理 ; 定 期 進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并 提出獎(jiǎng) 懲 意見 ; 并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存 在 的問題 ， 提出改進(jìn)要求及整改意見 。 質(zhì)控科 每 周二參加科室早交班，每周三組織 業(yè) 務(wù)查房，發(fā)布質(zhì)控報(bào)告， 提

3、出醫(yī)療 質(zhì) 量改進(jìn)的建議并追蹤落實(shí) ; 每周一 發(fā)放學(xué)習(xí)資料，每月一次“ 三 基”考 核 。以上結(jié)果均與績(jī)效工資掛 鉤。不定 期聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院高年資、 高 級(jí)職稱 人 員來我院講課，對(duì)我院新進(jìn) 人員進(jìn)行 培訓(xùn)，組織我院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) ， 加強(qiáng)業(yè) 務(wù) 培訓(xùn) , 提高我院整體業(yè)務(wù) 水平。（ 三）科室質(zhì)控小 組:各臨床、醫(yī)技科 室設(shè)立質(zhì) 控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng) 、質(zhì)控醫(yī) 師、護(hù)士、藥師等人組成 。 科主任是 科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 ，負(fù)責(zé) 對(duì) 質(zhì)控小組的工作進(jìn)行指導(dǎo) 、 監(jiān)督。職責(zé) :制 定切實(shí) 可 行的科室質(zhì)量管理目標(biāo)、 任 務(wù)、措 施 及評(píng)價(jià)方法，對(duì)本科室醫(yī) 療質(zhì)量工 作 進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào); 督

4、 促落實(shí) 各 項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)、規(guī)章制度， 發(fā) 現(xiàn)醫(yī)療 安全隱患及時(shí)糾正 ; 完善科 室 質(zhì)控工 作 的記錄及登記，對(duì)各種質(zhì)量 指標(biāo)做 好 統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)價(jià) ; 結(jié)合 本 專業(yè)特 點(diǎn) 及技術(shù)水平，制定及修訂本 科室疾 病 診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范 、 急救預(yù) 案 。（ 四）個(gè)人質(zhì) 量管理 :臨床醫(yī)生 、 護(hù)士、 醫(yī) 技人員等醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療行 為的具 體 操作者，是質(zhì)量管理的第 一 道關(guān)口 ， 是質(zhì)量管理的重要保證。職責(zé) :規(guī)范執(zhí)行 疾 病診療 常 規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)范， 認(rèn) 真規(guī)范 填 寫各種醫(yī)療文書， 確?；?礎(chǔ) 質(zhì)量， 環(huán) 節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，并為 此 負(fù)責(zé)。二、明確 職 責(zé)，切 實(shí) 負(fù)責(zé)，履行崗位

5、職責(zé)及工 作 制度 讓 各類人員了解自己的工作 內(nèi) 容、范 圍 、義務(wù)、權(quán)利、權(quán)限。將工 作職責(zé) 分 發(fā)給各類工作人員手中， 并 組織進(jìn) 行 學(xué)習(xí)，使每個(gè)醫(yī)務(wù)人員明 白 在自己 的 崗位上必須盡什么樣的義務(wù) ，工作 權(quán) 限是什么，什么時(shí)候該請(qǐng)示 、匯報(bào) 等 ，準(zhǔn)確定位, 將責(zé)任明 確 到人。三、建立 、 健全并 落 實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度建立、 健 全各項(xiàng) 規(guī) 章制度，特別是以保證醫(yī) 療 質(zhì)量、 醫(yī) 療安全的“核心制度”落實(shí) ，并根 據(jù) 質(zhì)量管理要求完善落實(shí)其他 相關(guān)制 度 。（ 一 ） 首診負(fù) 責(zé) 制度。（二）三級(jí)醫(yī)師查房制度。疑難病例討論制度。會(huì)診制度。危重患者搶救制度。手術(shù)分級(jí)管理制度。（ 七

6、） 術(shù) 前 討論制度。（ 八） 死亡病例討論制度。（九）分級(jí)護(hù)理制度。（十）查對(duì)制度。（ 十 一 ） 病歷基本書寫規(guī)范與病案 管理制 度 。（ 十二 ） 交 接 班制度。（ 十三 ） 臨床 用 血審核 制 度。（ 十四 ） 新 技術(shù)準(zhǔn) 人 及醫(yī)療事故責(zé)任追究制度。 四、以病 歷質(zhì)量為抓手，加強(qiáng)環(huán)節(jié) 質(zhì) 量控制 各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要做好本職 工 作，科 室 質(zhì)控小組成員要履行職責(zé)， 切實(shí)負(fù) 起 責(zé)任，保證病歷質(zhì)量和醫(yī) 療 安全。五、加強(qiáng) 我 院醫(yī)務(wù)人 員梯隊(duì)建設(shè)為從根本上提 高我院 醫(yī) 療質(zhì)量，使我院醫(yī)療質(zhì)量 得 到持續(xù) 發(fā) 展，按照我院制訂的相關(guān)制度，加強(qiáng) “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，加強(qiáng)臨床導(dǎo)師 制 度的督

7、察落實(shí)，加強(qiáng)我院 醫(yī) 務(wù)人員 的 繼續(xù)教育和規(guī)范化培訓(xùn)。六、建立、健全考核 體系根 據(jù)醫(yī)院實(shí)際，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量 管理委員 會(huì)將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé); 醫(yī)務(wù)部對(duì) 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核; 質(zhì)控科對(duì) 醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終 末 質(zhì)量進(jìn) 行 檢查、考核 ; 對(duì)考核結(jié)果和 科室的 績(jī) 效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。以 上任務(wù)艱巨，工作量大， 不 是通過 某 個(gè)人的努力所能完成，在這一年里 ，質(zhì)控科希望得到院級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 的大力 支 持，得到臨床各科室主任及 全體醫(yī)務(wù) 人員的積極配合，通過醫(yī) 務(wù) 科全體 同 仁的齊心協(xié)力，質(zhì)控科工作 更上一個(gè) 新的臺(tái)階。一、修 訂 :住院病歷質(zhì)量、護(hù)理文書 標(biāo)準(zhǔn) ; 門 急診病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、

8、醫(yī)技科 室醫(yī)療 質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)( 檢驗(yàn)科、放射科、 功能科 、 麻醉科、藥劑科); 質(zhì)控 方 案及獎(jiǎng) 懲 條例。 科學(xué)定 位質(zhì)控 ; 根 據(jù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、方案、條例, 質(zhì)控 科 主要開展以下工作:進(jìn)行全院質(zhì)量抽 查 、評(píng)價(jià) 、 督促、獎(jiǎng)罰等，每月發(fā)布質(zhì) 控通訊 。加大 力 度分階 段 進(jìn)行重點(diǎn)整治。總結(jié)成績(jī)找差距- 收 集 建議及 意 見，定期召開全院質(zhì)量控制 工作分 析 會(huì)。開展 多 種形式的質(zhì)控活動(dòng)，優(yōu)秀病歷評(píng)選等 。( 二 ) 質(zhì)控管理部門( 質(zhì)量 管理科 ) 重 點(diǎn)做好以下工作1、圍繞 “ 以抓好病歷質(zhì)量為中心” ， 堅(jiān)持每 月 組織專家對(duì)各臨床科室架上 運(yùn)行病 歷 進(jìn)行檢查，會(huì)同病案科對(duì)歸

9、檔病歷進(jìn) 行抽查，對(duì)存在問題及時(shí)書 面反饋 回 科室，并提出進(jìn)行整改措施 。每個(gè) 月 或每季度圍繞抗菌藥物使用 、圍手 術(shù) 期病人、危重病人、新入院 病人、臨 床路徑病人等進(jìn)行專題檢查 。2、繼續(xù)落實(shí)缺陷病 歷點(diǎn)評(píng) 制 度。堅(jiān)持每半年進(jìn)行一次全 院性缺 陷 病歷點(diǎn)評(píng)，要求科室主任或 質(zhì)控員參 加點(diǎn)評(píng)會(huì)議，促進(jìn)病歷質(zhì)量 的提高。3 、加 強(qiáng)對(duì)急診 科和醫(yī)技科室的質(zhì)管管理， 包括檢驗(yàn) 科、輸血科、放射科、超聲 科 、病理 科 、心電圖室的納入質(zhì)控管理 ，并定期 檢查、反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量。4 、每月 組織對(duì)臨 床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的各種醫(yī) 療臺(tái)帳進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題 及 時(shí)要求 科 室整改。

10、5、加 強(qiáng) 門診處方質(zhì)量的管理。認(rèn)真 落實(shí)處方 點(diǎn)評(píng)制度，同時(shí)與門診辦 、 藥學(xué)部 等 部門加強(qiáng)對(duì)門診處方的檢查 力度， 發(fā) 現(xiàn)問題及時(shí)整改。6、加強(qiáng)質(zhì)量與安全培訓(xùn) 工 作。對(duì)新 開設(shè)的科室、重點(diǎn)科室或新 上崗的 醫(yī) 療、醫(yī)技人員進(jìn)行質(zhì)量控制 方面培訓(xùn) 或講課，培訓(xùn)后進(jìn)行抽考， 保證培 訓(xùn) 效果。7、定期或 不定期組織科室主任或質(zhì)控 員會(huì)議 ， 反饋醫(yī)療質(zhì)量存在的問題 ， 協(xié)調(diào)、 解 決各科室在質(zhì)控過程中遇到 的問題 。8 、對(duì) 檢查過程 中存在的醫(yī)療質(zhì)量問題，根據(jù)科室質(zhì) 量控制標(biāo)準(zhǔn)和按有關(guān)規(guī)定進(jìn) 行 扣分或 處 罰，報(bào)財(cái)務(wù)科與科室績(jī)效工 資掛鉤 。（ 三）加強(qiáng)科室質(zhì)控管理工作、 各 科室要

11、制 訂年度質(zhì)控計(jì)劃，每半年和 年底要 做 好總結(jié)，保證質(zhì)控工作 落 到 實(shí)處。、各科 室主任、 質(zhì)控員等質(zhì)控小組成員要認(rèn)真 履行職 責(zé)，經(jīng)常檢查本科室的病歷 、 醫(yī)囑、 處 方、治療單以及規(guī)章制度的 落實(shí)情 況 ，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量和 保障醫(yī)療安全。存 在 問題，及時(shí)整改。、各科室 每月要按時(shí)填寫醫(yī)療質(zhì)量控 制記錄本 及相關(guān)臺(tái)賬記錄本，對(duì)存在問題要 有 明確的整改措施。、醫(yī)技科 室要建立質(zhì)控臺(tái)賬，除每月 要按時(shí)上 報(bào)質(zhì)控自查評(píng)分表外，要對(duì)醫(yī)務(wù)部 （ 質(zhì)控科 ） 反饋的問題進(jìn)行整 改和記 錄 。三、 抓 好監(jiān)督 、 反饋和總結(jié)工作質(zhì)量管 理 科每月 定 期或不定期對(duì)各科室質(zhì)量 與 安全管理 工作進(jìn)

12、行監(jiān)督檢查，可以采 取集中檢 查，分組檢查，抽查，交 叉 檢查等 多 種形式，對(duì)檢查情況及時(shí)反 饋回科 室 ，對(duì)存在問題要求科室限時(shí) 整改并 提 出改進(jìn)措施，各科室的醫(yī) 療 質(zhì)控小 組 要經(jīng)常性地開展自查自評(píng) ， 制定改 進(jìn) 措施，每月做 好醫(yī)療臺(tái)賬的 填報(bào)和 科 室質(zhì)控小結(jié)。同時(shí)，加強(qiáng) 與 紀(jì)檢辦 、 護(hù)理部、院感科、醫(yī)保科 、 科教科 、 審計(jì)科、財(cái)務(wù)科等部門的聯(lián) 系，將檢 查情況與科室質(zhì)控分掛鉤 ， 科室問 題 扣分到科室，個(gè)人問題扣 分 到科室 后 ，由科室追究責(zé)任人。質(zhì)量 管理科 等 職能部門對(duì)每月檢查情況進(jìn) 行分析 和 小結(jié)，每季度對(duì)質(zhì)量檢查情 況作總結(jié) 。2018 年 05 月 04 日鶴崗鶴礦醫(yī)院質(zhì)控辦主任：顏景望院長(zhǎng)副主任：潘曉文副院長(zhǎng)王軍副院長(zhǎng)尤東輝醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)科室組長(zhǎng):施威嚴(yán)外科主任兼燒傷整形手外科主任韓松巖內(nèi)科主任兼心內(nèi)科主任宗義云