RCA模式在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用課件

1、 RCA模式在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用班級(jí)：xxx學(xué)號(hào)：xxx姓名：xxx主要內(nèi)容PDCA與RCA1CA管理概述2CA的進(jìn)行步驟3CA在護(hù)理安全管理的案例應(yīng)用4PDCA概述定義：DCA管理循環(huán)，是由美國質(zhì)量管理專家戴明于1954年提出的，也稱為戴明循環(huán)，是護(hù)理質(zhì)量管理最常用的方法，它是按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理四個(gè)階段進(jìn)行質(zhì)量管理，簡稱PDCA循環(huán)。PDCA的四個(gè)階段和八個(gè)步驟計(jì)劃階段實(shí)施階段檢查階段處理階段1分析現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題 2.分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的各種原因或影響因素3.找出影響質(zhì)量的主要因素4.針對(duì)質(zhì)量問題的主要因素，制定措施，提出行動(dòng)計(jì)劃5. 實(shí)施行動(dòng)計(jì)劃6. 評(píng)估結(jié)果 (分析數(shù)據(jù)

2、)7. 標(biāo)準(zhǔn)化和進(jìn)一步推廣 8. 提出這一循環(huán)尚未解決的問題，把它們轉(zhuǎn)到下一個(gè)根本原因分析RCA(Root Cause Analysis) 根本原因分析法：是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具,該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面,而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討根本原因分析包括確定問題、分析問題原因、找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施根本原因分析的作用經(jīng)過根本原因分析,可以了解造成醫(yī)療不良事件的過程及原因,進(jìn)而檢討并改善流程以減少失誤再次發(fā)生。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)找出事件在診療程序上的近端原因,再追究組織系統(tǒng)與診療流程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。需要進(jìn)行RCA 的事件護(hù)理缺陷護(hù)理事故護(hù)理糾紛護(hù)理缺點(diǎn)

3、一級(jí)事故二級(jí)事故三級(jí)事故護(hù)理差錯(cuò)一般差錯(cuò)嚴(yán)重差錯(cuò)患者擅自外出問題醫(yī)囑查對(duì)不及時(shí)護(hù)理記錄與醫(yī)生不一致等進(jìn)行步驟 一、RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料分析二、找出近端原因三、確定根本原因四、設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善計(jì)劃五、撰寫分析報(bào)告一、RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料分析、組成RCA團(tuán)隊(duì)護(hù)理事故：由34人組成，小于10，應(yīng)包括一線人員一般護(hù)理差錯(cuò)：由護(hù)士長或質(zhì)控人一、RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料分析、事故的調(diào)查與資料分析訪談人員設(shè)備調(diào)查書面記錄發(fā)生地點(diǎn)方法流程一、RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料分析、事件還原并確認(rèn)問題詳細(xì)地?cái)⑹鍪录l(fā)生經(jīng)過工具：時(shí)間表法確認(rèn)要討論的問題工具：頭腦風(fēng)暴法頭腦風(fēng)暴法所有的小組成員都應(yīng)該參與明確頭腦風(fēng)暴會(huì)議的目的發(fā)表想法

4、、觀點(diǎn)，但不評(píng)論、不駁斥別人的想法和觀點(diǎn)發(fā)表觀點(diǎn)時(shí)應(yīng)簡單明確每次討論結(jié)束之后組織、歸類和評(píng)估激發(fā)靈感，集體創(chuàng)造思維的方法進(jìn)行步驟 一、RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料分析二、找出近端原因三、確定根本原因四、設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善計(jì)劃五、撰寫分析報(bào)告二、找出近端原因、確定為什么發(fā)生此事工具：魚骨圖（因果圖）為什么一為什么分析法（WHY-WHY分析法、5WHY、5W)魚骨圖作用用于辨認(rèn)問題的癥結(jié)所在, 和描述造成某個(gè)具體問題的可能原因哪些是造成這個(gè)問題的根本原因在規(guī)模上哪些因素是重要的?哪些因素是可能被項(xiàng)目小組所解決的?在我們行動(dòng)目標(biāo)里，哪個(gè)具體的“原因”或問題的導(dǎo)火線是我們想要解決的?問題法料機(jī)人環(huán)描述造成某個(gè)具體

5、問題的可能原因WHY-WHY分析法作用打破沙鍋問到底，連續(xù)的why越接近根本原因。更全面的思考問題的各個(gè)層面。確認(rèn)問題的主要根源why why why rootcausewhywhy誰能舉例說明？二、找出近端原因2、列出可能造成事件的護(hù)理程序執(zhí)行過程是否與制度相一致二、找出近端原因3、找出主要原因人為因素設(shè)備因素可控制不可控制的外在環(huán)境因素其他因素方面常見的人為因素工作責(zé)任心不強(qiáng)不按操作程序進(jìn)行工作二、找出近端原因4、即時(shí)介入針對(duì)近端原因做即進(jìn)的介入措施以避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。進(jìn)行步驟 一、RCA團(tuán)隊(duì)組成與資料分析二、找出近端原因三、確定根本原因四、設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善計(jì)劃五、撰寫分析報(bào)告三、確定根本原

6、因直接原因較明顯較容易想到潛在原因系統(tǒng)的組織的近端原因根本原因區(qū)別、近端原因與根本原因的區(qū)別三、確定根本原因人力資源系統(tǒng)資訊管理系統(tǒng)環(huán)境設(shè)備管理系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)溝通系統(tǒng)制度不健全工作流程不合理人力資源不足培訓(xùn)不足知識(shí)面局限設(shè)備保養(yǎng)或維修不及時(shí)、常見系統(tǒng)原因三、確定根本原因、從系統(tǒng)因素中篩選出根本原因當(dāng)此原因不存在時(shí)，問題還會(huì)發(fā)生嗎？若原因被矯正或排除，此問題還會(huì)因相同因素而再發(fā)生？ 原因矯正或排除后，還會(huì)導(dǎo)致類似事件發(fā)生？近端原因根本原因是否四、設(shè)計(jì)并執(zhí)行改善計(jì)劃PDCA循環(huán)法制訂出可操作的制度、流程等并明確執(zhí)行負(fù)責(zé)人、執(zhí)行時(shí)間反饋評(píng)價(jià)結(jié)果、評(píng)價(jià)時(shí)間具體、可操作性科學(xué)加強(qiáng)人力資源的管 理 加強(qiáng)培訓(xùn)

7、力度強(qiáng)化安全防范意識(shí)加強(qiáng)護(hù)理安全教育 定期舉辦新技術(shù)新業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行測試 維修或更換五、撰寫分析報(bào)告事件調(diào)查的結(jié)果：經(jīng)過、結(jié)果、影響、處理分析和建議：問題、近端原因、根本原因單元、CA在護(hù)理安全管理的應(yīng)用案例案例概述:34歲女性,醫(yī)院老病人,因躁狂癥而多次住院。某天早上因?yàn)樗幬镞^量而由急診科收住精神科病人躁動(dòng)、辱罵又不愿聽護(hù)士講話,人院后一直待在病房中。13:30甲護(hù)士給藥時(shí),發(fā)現(xiàn)病人可能如廁中故未給藥,后甲護(hù)士口頭交班給乙護(hù)士。14:30乙護(hù)士欲給藥時(shí)在病房找不到病人,45分鐘后通知病人母親,負(fù)責(zé)人員于5分鐘后下班。當(dāng)天16:()0病人被警察發(fā)現(xiàn)跳樓并陳尸停車場;RCA前準(zhǔn)備成立RCA小組,組成人員:受過RCA訓(xùn)練的資深護(hù)理人員、精神科醫(yī)師和病房管理人員決定調(diào)查時(shí)間點(diǎn):病人有多次住院,經(jīng)過小組初步調(diào)閱該病人病歷,決定以最后一次住院作為事件調(diào)查重點(diǎn),并把問題定義為:精神科病人自殺。資料收集收集相關(guān)規(guī)定和程序:住院、攻擊行為、病人觀察、病人走失、病人突然死亡的處理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理;病歷記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)看護(hù)人員訓(xùn)練記錄和看護(hù)人員責(zé)任分配情況。模式應(yīng)用反思及其改善措施建議建立和發(fā)布病人觀察制度及規(guī)范,并加強(qiáng)審查機(jī)制實(shí)施