肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生的CT課件

1、FNH 的CT和MRI表現(xiàn)與病理對照分析肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia, FNH)是肝臟少見的良性占位病變，發(fā)病率僅次于肝血管瘤 定義1958年Edmondson提出了肝局灶性結(jié)節(jié)增生的命名.按照WHO的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),是指肝實(shí)質(zhì)增生并被星形纖維瘢痕間隔成結(jié)節(jié)狀,很少并發(fā)出血,也無肯定惡變。 病理典型表現(xiàn)為肝臟臍狀凹陷、切面觀病灶中央為一星狀瘢痕組織，纖維間隔從中間向四周放射，將病灶分隔成結(jié)節(jié)狀。有界限但無包膜。FNH直徑大多小于5cm，少數(shù)可達(dá)10cm。常為孤立結(jié)節(jié)。病理FNH的實(shí)性部分由正常肝細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、血管和膽管等組成,肝小葉的正常排

2、列結(jié)構(gòu)消失,且以星狀纖維瘢痕組織為核心,向周圍呈輻射狀分布的纖維組織分隔,形成分房狀結(jié)構(gòu)。星狀瘢痕組織內(nèi)包含一條或數(shù)條供血滋養(yǎng)動脈,或含有豐富的毛細(xì)血管,可同時伴有膽管上皮的增生,但缺少完整伴行的膽管和門靜脈分支,一般無包膜形成。FNH的血流動力學(xué)特征 離心性血液供應(yīng) FNH有一條或多條供血動脈由病灶中心向周圍輻射狀分布。血管造影時，大的FNH 57%90%可顯示離心性血供，但小FNH很難顯示這些血管。 FNH的血流動力學(xué)特征血液引流途徑顯微鏡下，在鄰近病灶的正常肝組織內(nèi)、病灶與肝組織連接區(qū)及大的星狀瘢痕內(nèi)均可見到大的同心或偏心性厚壁靜脈。 Fukukura等報道用膠凝劑注射到尸體的肝動脈和門

3、靜脈內(nèi)，證實(shí)FNH的血液引流途徑有兩條 ： FNH的血流動力學(xué)特征血液直接引流到病灶周圍肝組織的中心 靜脈或肝靜脈。FNH內(nèi)血竇直接引流到周圍肝竇。 病因病因說法不一,有作者認(rèn)為與服用雌激素類藥物如避孕藥有關(guān), 也有作者推測是先天性血管畸形導(dǎo)致的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生。FNH迄今為止未見有惡性報道,除腫瘤較大引起癥狀外,一般不需手術(shù)治療，因此術(shù)前正確診斷尤為重要。臨床國外學(xué)者認(rèn)為年輕婦女多見,國內(nèi)報道則以男性多見，嬰兒到成年均可見到。多無無任何癥狀,為健康體檢發(fā)現(xiàn) 。少部分右上腹不適,無明顯誘因 。實(shí)驗(yàn)室檢查肝功能正常,乙型肝炎病毒(HBV)及甲胎蛋白(AFP)均陰性。 CT檢查平掃后行常規(guī)動態(tài)三期增

4、強(qiáng)掃描,對比劑用碘海醇,總量按1.5ml/kg計算,一般總量為80120ml,采用高壓注射器注射,流率為2.83ml/s,三期掃描時間分別為開始注射造影劑后3035、7580、125135s,層厚和間隔510mm。 典型CT表現(xiàn)平掃大多數(shù)FNH在CT平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。約20%在病灶中可見低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時僅表現(xiàn)有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。 典型CT表現(xiàn)增強(qiáng)評價FNH理想的CT掃描技術(shù)是動脈、門靜脈雙期螺旋CT掃描，延遲掃描（25min）有利于顯示中心瘢痕的強(qiáng)化和腫瘤周圍包膜樣強(qiáng)化環(huán)。典型CT表現(xiàn)增強(qiáng)腫瘤強(qiáng)化特征：早期腫塊呈快速明顯的均

5、勻強(qiáng)化（動脈期和門靜脈早期），在門靜脈后期或延遲掃描可見對比劑迅速退出呈等密度。這種強(qiáng)化特征是由于FNH有豐富的動脈血供及大的引流靜脈和血竇。典型CT表現(xiàn)增強(qiáng)腫瘤周圍血管影：在門靜脈晚期和延遲掃描圖像上，F(xiàn)NH周圍可見血管影，這與腫瘤周圍擴(kuò)大的血管、血竇有關(guān)。這些大的引流血管已被彩色多普勒證實(shí)。通常，這些血管圍繞腫塊呈不完整的強(qiáng)化環(huán)，易誤認(rèn)為是包膜強(qiáng)化。典型CT表現(xiàn)增強(qiáng)增粗的供血動脈：有人認(rèn)為FNH 是一種先天性血管畸形，動脈血流灌注增加導(dǎo)致肝細(xì)胞增生。血管造影可顯示這些腫瘤異常增粗的供血肝動脈，在動脈期螺旋CT掃描也常常能顯示異常動脈。典型CT表現(xiàn)增強(qiáng)瘢痕和分隔：顯微鏡下幾乎所有的FNH均可

6、見中心瘢痕。然而在CT上僅有1/3可以顯示。瘢痕在平掃時呈低密度，增強(qiáng)掃描動脈期，瘢痕內(nèi)可顯示供血動脈，在門靜脈期和延遲掃描時可見瘢痕逐漸強(qiáng)化呈等或高密度。有時在增強(qiáng)時可顯示輻射狀纖維分隔。 FNH1 CT多期增強(qiáng)掃描A早期25“、A期30”、門脈早期60“、門脈晚期80”、延遲期180“。A期、門脈早期顯著強(qiáng)化而門脈晚期輕度強(qiáng)化，延遲期病灶呈等密度，病灶中間有低密度瘢痕。MPR顯示病灶中間低密度瘢痕。三維VR圖像清晰顯示病灶有一條供血滋養(yǎng)動脈，病灶含豐富毛細(xì)血管呈球形。MPR清晰地顯示出動脈期病灶內(nèi)有多支供血動脈，由病灶中央向周圍輻射狀分布，供血動脈走行于瘢痕內(nèi)，瘢痕形態(tài)呈車輻狀，延遲期腫塊

7、周圍數(shù)條粗大血管影。FNH2 男,57歲，行胸部CT掃描偶然發(fā)現(xiàn)右肝占位圖1a CT平掃,右肝低密度結(jié)節(jié),邊界清,病灶中央見星狀更低密度區(qū) 圖1b 增強(qiáng)掃描動脈期,病灶明顯均一強(qiáng)化,中央星狀疤痕未強(qiáng)化 圖1c 門脈期,病灶仍見強(qiáng)化,星狀疤痕縮小同一病例圖1d MR增強(qiáng)延遲掃描,病灶呈等 信號,中央疤痕強(qiáng)化FNH41a CT平掃示肝右葉后下段略低密度影，與肝臟組織分界模糊（箭）；FNH41b CT增強(qiáng)動脈期掃描示病灶明顯強(qiáng)化（箭），其周邊可見到粗大扭曲的供血動脈；1c CT增強(qiáng)延遲期掃描示病灶較肝實(shí)質(zhì)呈略高密度（箭）；FNH41d DSA動脈期供血動脈增粗、紆曲，其分支增多，見一不規(guī)則的毛細(xì)血管

8、團(tuán)，呈由粗漸細(xì)變化，內(nèi)見“血池”影。FNH不典型CT表現(xiàn) 病灶密度不均勻由于FNH血供非常豐富，病灶內(nèi)很少見到出血和壞死。以前曾報道過3例婦女FNH中有局灶性梗死，她們均有口服避孕藥史，CT掃描示密度不均。 FNH不典型CT表現(xiàn)脂肪積累 FNH的脂肪積累很少見，且少有文獻(xiàn)報道。一般認(rèn)為FNH中的脂肪是病人基礎(chǔ)疾病所致，即肝臟脂肪變性。常見的基礎(chǔ)疾病有酒精中毒、肥胖、糖尿病、營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)吸收障礙。 FNH不典型CT表現(xiàn)FNH內(nèi)未見中心瘢痕 有些病例，中心瘢痕可能很小，以致CT顯示不出來（16%40%），在這些病例,病灶常很難顯示，僅表現(xiàn)為肝臟邊緣膨隆、變形或肝臟血管移位。 FNH不典型CT表

9、現(xiàn)中心瘢痕不強(qiáng)化 少數(shù)病例中心瘢痕在CT增強(qiáng)掃描時未見強(qiáng)化，可能與瘢痕中增生血管腔的閉塞有關(guān),容易和肝細(xì)胞腺瘤、肝纖維板層樣癌、肝細(xì)胞癌或肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌中見到的膠原瘢痕相混淆。 男性，42歲，單位健康體檢超聲發(fā)現(xiàn)肝臟異?；芈?，前來做CT檢查。無任何臨床癥狀。 動脈期門脈期延遲期（延遲5分鐘） 手術(shù)結(jié)果： 肝臟局灶結(jié)節(jié)增生(FNH) FNH 的MR檢查MR 診斷FNH的敏感性和特異性分別是70% 和98%,明顯高于CT, 比CT更容易發(fā)現(xiàn)中央疤,其敏感性和特異性分別是78%和60%,FNH 的MR檢查平掃靜脈團(tuán)注Gd-DTPA動態(tài)增強(qiáng)三期掃描,層厚58mm,層間距23mm, FNH典型的MR影像

10、表現(xiàn)平掃在T1加權(quán)上表現(xiàn)為等或低信(94%100%),在T2加權(quán)上表現(xiàn)為稍高信號或等信號(94%100%),而中央疤在T2加權(quán)上表現(xiàn)為高信號(84%). MR增強(qiáng)動脈期呈強(qiáng)烈的均勻一致的強(qiáng)化,中央疤則于延遲期強(qiáng)化?！爸行拈_花”由于的動脈血呈離心的流出,在CT及MR多期掃描中,有時可以看到自中心向外周強(qiáng)化過程,這種表現(xiàn)被形象地稱為“中心開花”。圖1A1F 同一病例,典型FNH的MRI表現(xiàn)圖1A T1WI(fs),肝IV、VIII交界區(qū)FNH實(shí)質(zhì)呈等肝組織信號(粗箭),中央星狀瘢痕呈低信號(細(xì)箭) 圖1B T2WI(fs),FNH呈等信號,瘢痕呈高信號 圖1C FIESTA序列,FNH呈等信號,瘢

11、痕呈等信號,血管呈高信號,FNH周圍血管受壓推移 圖1D T1WI同相位,FNH呈等信號瘢痕呈低信號 圖1E T1WI反相位,與圖1D比較,腫塊信號強(qiáng)度未見明顯變化 圖1F 增強(qiáng)掃描延遲期,中央星狀瘢痕延遲強(qiáng)化圖2A2C 同一病例,肝V段FNH圖2A FIESTA序列,FNH呈略高信號,中央見粗大血管影(箭) 圖2B T2WI(fs),FNH中央血管呈高信號(箭)圖2C CT平掃,FNH呈略高密度,其內(nèi)血管不能顯示圖611 男,38歲,肝右后葉下段FNH圖6 T1WI示肝右后葉下段一類圓形等信號結(jié)節(jié),邊界清,中央星芒狀疤痕呈長T1信號 圖7 T2WI示結(jié)節(jié)呈稍高信號,中央疤痕呈長T2信號圖8

12、動脈期結(jié)節(jié)明顯均勻增強(qiáng),中央星芒狀疤痕未見增強(qiáng)圖9 門脈期病灶增強(qiáng)減退,但高于正常肝實(shí)質(zhì),中央疤痕未見增強(qiáng)圖10 延時期結(jié)節(jié)呈等信號,中央星芒狀疤痕明顯增強(qiáng)及周圍包膜樣增強(qiáng)呈高信號。圖11 鏡下病理見纖維間隔內(nèi)纖維組織增生,淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤,分隔肝細(xì)胞形成結(jié)節(jié),在纖維疤痕與肝細(xì)胞交界處成簇的嗜堿性小細(xì)胞,與小膽管移行(HE100)FNH的典型MRI表現(xiàn)。A：T2W稍高信號或等信號（白箭），中心瘢痕高信號（黑直箭）；B： T1WI增強(qiáng)動脈期病灶呈顯著高信號強(qiáng)化表現(xiàn)（白箭），中心瘢痕為低信號（黑直箭）；C：T1WI延遲相病灶呈等信號（白箭），周邊有薄層環(huán)狀強(qiáng)化帶，中心瘢痕為高信號（黑直箭）鑒別

13、診斷1HCC （1)FNH以青壯年多見,HCC以中老年多見;(2)FNH大多沒有肝炎、肝硬化病史,且肝功能基本正常,而HCC患者則相反;(3)FNH及HCC均由肝動脈供血,但FNH內(nèi)動脈呈由中央向四周放射狀,HCC內(nèi)血管迂曲不規(guī)則,常伴動-靜脈及動-門脈瘺;(4)FNH多呈“快進(jìn)慢出”中心開花,HCC多呈“快進(jìn)快出”；(5)多數(shù)FNH中央見低密度疤痕區(qū),疤痕延遲增強(qiáng),HCC內(nèi)多見片狀不規(guī)則低密度壞死區(qū),無增強(qiáng);(6)HCC可見門脈癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤征象,而FNH無此征象鑒別診斷2纖維板層樣肝癌纖維板層樣肝癌多有完整的包膜,邊緣有明顯分葉,其中心瘢痕呈放射狀延伸至邊緣與包膜相連續(xù),纖維間隔往往有鈣化,而FNH的纖維間隔一般不延伸至表面,鈣化少見。鑒別診斷3肝血管瘤在CT動態(tài)增強(qiáng)掃描時呈“慢進(jìn)慢出”，從外圍向中心逐漸結(jié)