重點人群管理ppt課件

1、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目重點人群管理二0一三年三月二十三日 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理（一）健康檔案的建立： 必須真實可靠，可以通過入戶服務(wù)（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立健康檔案，并根據(jù)其主要健康問題和 服務(wù)提供情況填寫相應(yīng)記錄。建檔技巧建檔形式可多樣化可先建重點人群應(yīng)先建人戶不分離的居民（建檔率50%）將紙質(zhì)檔案編號輸入到電子檔案中（包括調(diào)查表頁碼、體檢表頁碼、紙檔編號）利用建檔宣傳公共衛(wèi)生服務(wù)，提高知曉率。 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理城鄉(xiāng)居民健康檔案管理國家服務(wù)規(guī)范要求 居民健康檔案內(nèi)容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管

2、理記錄、其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄 1.個人基本情況:包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息2.健康體檢:包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等3.重點人群健康管理記錄:包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄:包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等性別出生年月聯(lián)系電話 血型 藥物過敏史 既往史 家族史 殘疾情況 體檢日期 癥狀 一般情況 生活方式 臟器功能 查體現(xiàn)存在主要健康問題 主要用藥情況 健康評價 健康指導(dǎo)個人信息八項健康體檢表 城鄉(xiāng)居民健康檔案管

3、理檔案管理紙質(zhì)檔案與電子檔案結(jié)合個人基本信息表健康體檢表居民健康檔案規(guī)范性核查老年人健康管理數(shù)量指標質(zhì)量指標 老年人人數(shù)約占總服務(wù)人數(shù)10%左右 老年居民健康管理率 ：60% 健康體檢表完整率 ：70% 老年人健康管理每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括:生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)1.生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、

4、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷老年人健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測4.健康指導(dǎo)。告知體檢結(jié)果并進行相應(yīng)健康指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間老年人健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求老年人生活自理能力評估表老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查高血壓患者健康管理 高血壓患病率約占總服

5、務(wù)人數(shù)；15% 高血壓管理人數(shù)為患病人數(shù)的：35% 高血壓規(guī)范管理率60 % 高血壓控制率40% 高血壓控制滿意：14090mmHg管理指標國家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪 對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況分類干預(yù)國家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理對原發(fā)性高血壓患者，每年

6、進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表每年一次健康體檢沒有輔助檢查要求高血壓患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求高血壓患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求存在的主要問題：1.對高血壓患者健康管理項目的服務(wù)規(guī)范理解 不到位2.年度內(nèi)面對面的隨訪次數(shù)不足3.部分健康體檢沒有落實4.分類干預(yù)大部分沒有落實 5.填寫缺項、漏項、空項6.健康評價與隨訪分類的填寫有誤高血壓隨訪服務(wù)記錄表上半部分高血壓隨訪服務(wù)記錄表下半部分

7、高血壓隨訪服務(wù)記錄血壓變化曲線 （一）管理指標； 糖尿病患病率約占總服務(wù)人數(shù)；2.5% 糖尿病管理人數(shù)為患病人數(shù)的：35% 糖尿病規(guī)范管理率60 % 糖尿病血壓控制率35%（國家35%） 血糖控制滿意：7mmolL糖尿病患者健康管理糖尿病患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求對血糖控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪。 對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議

8、其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周分類干預(yù)對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖、足背動脈搏、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表健康體檢糖尿病患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求沒有輔助檢查要求按照規(guī)范要求，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪隨訪表與健康體檢表齊全、內(nèi)容符合規(guī)范要求連續(xù)兩次血糖控制不滿意有建議轉(zhuǎn)診記糖尿病患者健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求規(guī)范

9、管理空腹血糖控制達標值為 7.0mmol/L血糖控制2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者管理服務(wù)對象 主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。國家服務(wù)規(guī)范要求 分級；分為6級 0級：無符合以下15級中的任何行為； 1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為； 2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止； 3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止； 重性精神疾病患者管理精神病人危險性分級及評估國家服務(wù)規(guī)范要求 4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺； 5級：持管制

10、性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。精神病人危險性分級及評估重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)范要求國家服務(wù)規(guī)范要求 1.病情不穩(wěn)定患者。 若危險性為35級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)范要求 2.病情基本穩(wěn)定患者。 若危險性為12級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)

11、或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)范要求 3.病情穩(wěn)定患者 若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。 4.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的

12、康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。分類干預(yù)重性精神疾病患者管理國家服務(wù)規(guī)范要求 在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。健康體檢重性精神疾病患者管理重性精神疾病患者信息補充表重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表重性精神疾病患者信息補充表核查重性精神疾病患者體檢表核查1.新生兒訪視率 2.0-6兒童系統(tǒng)健康管理 服務(wù)內(nèi)容 0-6兒童健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求 0-6兒童健康管理 新生兒訪視率年度轄區(qū)內(nèi)接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100。新生兒訪視率85（

13、新生兒出生率：約占總?cè)藬?shù)的1%）管理指標國家服務(wù)規(guī)范要求 0-6兒童健康管理0-6兒童系統(tǒng)管理率年度轄區(qū)中按相應(yīng)頻次要求管理的06歲兒童數(shù)/年度轄區(qū)內(nèi)應(yīng)管理的06歲兒童數(shù)100。兒童系統(tǒng)管理率80，管理指標國家服務(wù)規(guī)范要求 0-6兒童健康管理國家服務(wù)規(guī)范要求新生兒家庭訪視記錄表1-2歲兒童健康檢查記錄表3-6歲兒童健康檢查記錄表兒童系統(tǒng)健康管理檔案規(guī)范性核查表孕產(chǎn)婦健康管理 服務(wù)內(nèi)容 孕早期健康管理 產(chǎn)前健康管理 產(chǎn)后訪視1.早孕建冊率=轄區(qū)內(nèi)孕12周之前建冊的人數(shù)/該地該時間段內(nèi)活產(chǎn)數(shù)100% 早孕建冊率60%孕產(chǎn)婦健康管理 管理指標國家服務(wù)規(guī)范要求管理指標2.產(chǎn)前健康管理率=轄區(qū)內(nèi)按照規(guī)范要求在孕期接受5