第四章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則與應(yīng)用

1、第四章醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則與應(yīng)用2教學(xué)目標(biāo)1、掌握：掌握行善原則的主要要求；尊重自主原則的主要要求；公正原則的主要要求；不傷害原則的主要要求；知情同意原則的內(nèi)容；醫(yī)療最優(yōu)化原則的內(nèi)容；醫(yī)療保密原則的內(nèi)容；生命價(jià)值原則的內(nèi)容；2、熟悉：生命論的內(nèi)容；原則的交叉沖突；雙重效應(yīng)原則；原則的等級(jí)序列；3、了解：使用應(yīng)用原則分析具體案例。第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的主體原則一、良善原則：醫(yī)學(xué)起點(diǎn)和終點(diǎn)都是良善，都是為促進(jìn)人類健康、解除疾病為宗旨?！吧啤薄凹{粹醫(yī)生”的辯護(hù)3小故事【天職】一個(gè)外科醫(yī)生自己開了個(gè)診所，遇到了小偷受傷來看病，他不計(jì)前嫌，親自操刀妙手回春。他說救死扶傷是醫(yī)生的天職。后來戰(zhàn)亂，他所在的小鎮(zhèn)被占

2、領(lǐng)，敵國高級(jí)軍官因重癥突發(fā)找到了他，他是當(dāng)?shù)刈钣忻尼t(yī)生，要求他為其手術(shù)，他答應(yīng)了。結(jié)果在手術(shù)臺(tái)上，他拿起手術(shù)刀，果斷地插向了軍官的心臟。他說了一句：此時(shí)，反法西斯是最高的天職。日內(nèi)瓦公約規(guī)定了軍隊(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的中立地位，對于敵對雙方傷病員，在任何情況下應(yīng)該無區(qū)別地予以人道待遇。4二、仁愛原則 以醫(yī)為業(yè)，不能過分追求名利 1）而是樹立 救人于苦難的志向； 2）對患者一視同仁，不分貴賤； 3）對患者的疾苦感同身受。56第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是指醫(yī)學(xué)道德的最一般的道德原則，是構(gòu)建醫(yī)學(xué)道德規(guī)范的最根本、最一般的道德根據(jù)，貫穿在醫(yī)學(xué)道德體系的始終。 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則是醫(yī)

3、療行善、尊重自主、公平公正、切勿傷害 。7一、醫(yī)療行善原則(P52)（一）醫(yī)療行善原則的含義1979年頒布的貝爾蒙報(bào)告中重要原則之一要求醫(yī)師應(yīng)該始終從患者的立場出發(fā)，為了維護(hù)和增進(jìn)患者的利益而行動(dòng)。（二）行善原則的主要要求1. 維護(hù)患者生命與健康的利益（狹義）；2.維護(hù)患者人格、尊嚴(yán)、快樂等精神和心理需求；3.維護(hù)患者的經(jīng)濟(jì)利益； 行善原則要求醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡利害，使行動(dòng)能夠得到最大可能的益處而帶來最小可能的危害。8具體體現(xiàn)：1. 準(zhǔn)確準(zhǔn)則 避免誤診（為治療服務(wù)的診斷、考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)） “感冒做CT？”“感冒做血常規(guī)？” 2.有效準(zhǔn)則 1）治療有效：最基本要求，病情緩解或改善、治愈 2）治療手段適宜

4、：手術(shù)、藥物的選擇 3）對病人的經(jīng)濟(jì)和心理造成的負(fù)擔(dān)要考慮 91011二、尊重自主原則(P53)（一）尊重自主原則的含義尊重病人的人格和尊嚴(yán)；尊重病人的生命和生命價(jià)值； 尊重病人的權(quán)利等。（二）尊重自主原則的具體要求1尊重患者的人格：信仰 、習(xí)慣、情感等；2尊重患者的自主選擇權(quán) ：1）自主選擇醫(yī)生；2）對提供的診治方案優(yōu)劣比較、診治效果權(quán)衡利弊，自主決定3尊重患者的隱私權(quán)：1）保守患者個(gè)人信息的秘密；2）保守患者疾病的隱私 ； 12 患者李某，女，35歲。因患胃潰瘍合并大出血，由其丈夫護(hù)送到某醫(yī)院急診。因夫婦倆的宗教信仰認(rèn)為輸了別人的血是一種罪惡，終生不得安寧。盡管醫(yī)生再三勸她輸血治療，甚至講

5、不輸血會(huì)有生命危險(xiǎn)，但她仍拒絕輸血。此時(shí)，患者面色蒼白，呼吸急促達(dá)32次/分，脈搏快而弱，血壓低至60/30mmHg。此時(shí)，其夫表示同意輸血，但患者卻用低弱的聲音回答“不要違背我的信仰”。醫(yī)生該怎樣處理？【案例：宗教與輸血】1、自主原則（或答知情同意原則）和行善原則之間的沖突（2分） 自主原則對護(hù)理人員的要求：（3分） 1）尊重病人及其自主權(quán)；2）依法履行責(zé)任，承擔(dān)義務(wù)；3）正確行使護(hù)理自主權(quán)。 行善原則對護(hù)理人員的要求：（2分）1）積極做對病人有益的事；2）權(quán)衡利害大小，盡力減輕病人受傷害的程度。 2、針對該案例，考慮到病人是完全具有自主能力，特別是病人在發(fā)揮自主原則的同時(shí)并沒有損害到社會(huì)和

6、他人的利益，因此在該案例中行善原則應(yīng)該讓位于自主原則，即醫(yī)生不能為其輸血。13【案例分析】14三、醫(yī)療公平原則（一）關(guān)于醫(yī)療公平的理解所謂醫(yī)療公平（Medical Justice），就是根據(jù)生命權(quán)的要求，按合理的或大家都能接受的道德原則，給予每個(gè)人所應(yīng)得到的醫(yī)療服務(wù)。主要內(nèi)容包括： 1基本的健康權(quán)：底線保障，人人享有衛(wèi)生保健 （免費(fèi)疫苗接種、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)等）2非基本健康權(quán)：稀缺醫(yī)療資源的分配問題 同樣需要的人給予同樣的對待 ; 不同的人不同對待。1516【倫理學(xué)分析】從對肝臟移植需要的迫切性上看，L更需要，因?yàn)檫@屬于搶救范圍。而對Z來說這不是致命的，可以在等待肝肺的來源。從現(xiàn)實(shí)性上看，經(jīng)濟(jì)效益

7、是各個(gè)醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務(wù)就得付費(fèi)，這也是患者的義務(wù)。因此，似乎應(yīng)該給Z進(jìn)行移植。從倫理上分析，L年輕，負(fù)傷是由于見義勇為所致，這是一種高尚的行為，社會(huì)對他應(yīng)該給予回報(bào)，醫(yī)院也應(yīng)把社會(huì)效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)上不能完全免除L的醫(yī)藥費(fèi)，社會(huì)各界也應(yīng)伸出援助之手，幫助L得到對其生命迫切需要的肝臟，Z若能主動(dòng)加入這一行列，那么本案例將無矛盾可言了。從法律來說,從醫(yī)院利益來說應(yīng)該選擇Z先生，但從道義道德來說應(yīng)該救見義勇為的L青年,這樣大家都能見義勇為讓大學(xué)覺得這個(gè)社會(huì)還是好人好報(bào)。17（二）公正原則在微觀分配上的具體標(biāo)準(zhǔn)：1.生命價(jià)值原則：現(xiàn)在的社會(huì)價(jià)值（個(gè)人能力）和潛在社會(huì)價(jià)值

8、、家庭角色地位；2.生命質(zhì)量原則：獲得衛(wèi)生資源后健康程度？預(yù)期壽命長短？ 3.根據(jù)科研價(jià)值：有科研價(jià)值，為國家的科研能做出貢獻(xiàn)4.有效利用衛(wèi)生資源：收到理想的效果，對衛(wèi)生資源的有效利用；5.根據(jù)個(gè)人需要，急癥與重癥優(yōu)先；6.先來后到。18四、不傷害原則（一）不傷害原則的含義是指醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，其動(dòng)機(jī)與結(jié)果均應(yīng)該避免對患者的傷害，是一系列具體原則中的底線原則。19醫(yī)療技術(shù)本身的兩重性（double effect）樹立不傷害的理念，恪守不傷害的道德原則，力爭以最小的損傷代價(jià)獲取病人最大的利益。 2014年1月，因工傷住進(jìn)南通海安城西醫(yī)院，進(jìn)行療傷，主治醫(yī)生在用藥的過程沒有提醒，藥物副作用會(huì)導(dǎo)致

9、肝炎，醫(yī)療過程中，發(fā)現(xiàn)不適，醫(yī)生沒有說明情況，僅僅換了一種藥，直到出院后，身體不適，去二甲醫(yī)院住院治療，出院的醫(yī)療鑒定書，才知道是因?yàn)樗幬飳?dǎo)致的肝炎。20“是藥三分毒”2122（二）不傷害原則的道德要求1不濫施輔助檢查不做無關(guān)的輔助檢查；不做弊大于利的輔助檢查。2不濫用藥物杜絕濫用藥物給病人造成傷害。3不濫施手術(shù)醫(yī)務(wù)人員必須權(quán)衡手術(shù)治療與非手術(shù)治療的利弊及其界線，掌握手術(shù)治療的適應(yīng)癥，防止濫施手術(shù)給病人帶來不必要的傷害。23 下列情況屬于不傷害原則嗎？ 1. 妊娠危及胎兒母親的生命時(shí)，行人流；2.有證據(jù)證明，生物學(xué)死亡即將來臨而且病人痛苦時(shí)，允許病人死亡；3.糖尿病人足部有嚴(yán)重潰瘍，有發(fā)生敗血

10、癥的危險(xiǎn)，予以截肢 。 24第三節(jié) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的應(yīng)用原則是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的規(guī)則，包括知情同意、醫(yī)療最優(yōu)化、醫(yī)療保密和生命價(jià)值原則等。 25一、知情同意原則（一）知情同意的意義 1 知情同意概念知情同意(informed consent) 患者有權(quán)知曉自己的病情，并對醫(yī)務(wù)人員采取的防治措施決定取舍的自主權(quán)。要求醫(yī)務(wù)人員必須向病人提供包括診斷、治療方案、病情預(yù)后以及治療費(fèi)用等方面的真實(shí)、充分的信息，使患者或其家屬經(jīng)過深思熟慮自主作出選擇，并明確承諾后才可最終確定和實(shí)施擬定的治療方案。2627282知情同意權(quán)的主體知情同意權(quán)的主體主要是患者或患者的法定代理人、監(jiān)護(hù)人以及患者的親屬。從法律上講，精神正常的

11、18周歲以上的成年患者，具有完全的民事行為能力，知情同意只能由其本人作出方為有效。對于喪失行為能力的患者、精神病患者或無民事行為能力的未成年人患者，其知情同意權(quán)應(yīng)由其法定代理人或監(jiān)護(hù)人或患者的親屬行使。未成年人，監(jiān)護(hù)人依次為父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，關(guān)系密切的其他親屬、朋友；居民或村民委員會(huì)等。精神病人的監(jiān)護(hù)人依次為患者的配偶、父母、成年子女、其他近親屬等。 29（二）知情同意的倫理?xiàng)l件“知情”應(yīng)該滿足如下倫理?xiàng)l件： 提供信息的動(dòng)機(jī)和目的完全是為了病人利益； 提供讓病人作出決定的足夠信息； 向病人作充分必要的說明和解釋。在知情的基礎(chǔ)上“同意”應(yīng)具備如下倫理?xiàng)l件： 病人有自由選擇的權(quán)利 病

12、人有同意的合法權(quán)利 病人有充分的理解能力30（三）知情同意的主要內(nèi)容與實(shí)施 1醫(yī)方告知內(nèi)容入院告知；診斷過程告知；治療過程告知；創(chuàng)傷性操作告知；改變治療方案告知；臨床試驗(yàn)性檢查和治療的告知；經(jīng)濟(jì)費(fèi)用告知；暴露病人隱私部位的告知2醫(yī)方告知實(shí)施原則緊急救治的告知原則； 不良效果預(yù)示原則； 告知適度原則； 順序原則313同意權(quán)的實(shí)施32（四）知情同意運(yùn)用的具體問題 1知情同意與醫(yī)生干預(yù)權(quán)（P58)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會(huì)利益，對病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為。33342知情同意中的代理人同意代理人同意是指某些病人由于

13、缺乏作決定的自主能力，在涉及醫(yī)療判斷、醫(yī)療方案的選擇或決定時(shí)，在醫(yī)務(wù)人員向病人及其代理人說明有關(guān)醫(yī)療的好處、危險(xiǎn)性和可能發(fā)生的其他意外情況等信息之后，由代理人為病人作出同意或不同意這種治療的決定代理人同意的適用范圍如下： 代理嬰幼兒同意 代理智能障礙同意 代理限制民事行為能力人的同意 代理正常成年病人的同意35二、醫(yī)療最優(yōu)化原則（一）醫(yī)療最優(yōu)化的含義醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用它是指在臨床實(shí)踐中，診療方案的選擇和實(shí)施追求以最小的代價(jià)獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則如：首選藥物的最優(yōu)化、外科手術(shù)方案最優(yōu)化、輔助檢查手段最優(yōu)化、晚期腫瘤患者治療的最優(yōu)化直腸癌診斷方

14、法：X先造影檢查、超聲波檢查、CT斷層掃描、腸鏡及活檢、剖腹探查。 不同患者選擇不同，要綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、人生觀、價(jià)值觀、健康觀。 “少花錢看好病” 3637（二）醫(yī)療最優(yōu)化原則的主要內(nèi)容1療效最佳 療效最佳指診療效果在當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)發(fā)展水平上、或在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的技術(shù)條件下，是最好的、最顯著的。2損傷最小 在療效相當(dāng)?shù)那闆r下，臨床工作者應(yīng)以安全度最高、副作用最小、風(fēng)險(xiǎn)最低、傷害性最少作為選擇的診療方法的標(biāo)準(zhǔn)。3痛苦最輕在確保治療效果的前提下精心選擇給病人帶來痛苦最小的治療手段。4耗費(fèi)最少 應(yīng)當(dāng)在保證診療效果的前提下，選擇衛(wèi)生資源耗費(fèi)最少，社會(huì)、集體、病人及家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最輕的診療措施。最優(yōu)化是一個(gè)動(dòng)

15、態(tài)發(fā)展的概念。 不同的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，不同的社會(huì)歷史背景，不同文化、價(jià)值認(rèn)同的人，對醫(yī)療最優(yōu)化的判斷往往大相徑庭。同樣是治療扁桃體炎，20世紀(jì)五六十年代認(rèn)為手術(shù)摘除可取得最好效果，而今天則證明摘除扁桃體可導(dǎo)致免疫機(jī)能的下降。貧民和巨富對醫(yī)療最優(yōu)化的認(rèn)可，偏辟山區(qū)醫(yī)療的最優(yōu)化與大城市醫(yī)療的最優(yōu)化，也都有區(qū)別。這是我們在評(píng)判醫(yī)療最優(yōu)化時(shí)必須注意的。目前的一些醫(yī)療糾紛往往因忽視這一點(diǎn)而引起 38醫(yī)療最優(yōu)化的倫理意義在于追求技術(shù)判斷與倫理判斷的高度統(tǒng)一，最終達(dá)到善待生命、善待患者、善待社會(huì)的目的。39三、醫(yī)療保密原則 （一）醫(yī)療保密的概念醫(yī)療保密(medical confidentiality)通常是指

16、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露能造成醫(yī)療不良后果的有關(guān)病人疾病的隱私。此概念的三層含義： 一是“病人疾病的隱私” 二是“不向他人泄露” 三是“醫(yī)療不良后果”4041（二）醫(yī)療保密的內(nèi)容 1為患者保密：為屬于患者隱私權(quán)范圍的個(gè)人隱私保密 2對患者本人保密：對可能給患者帶來沉重精神打擊的診斷保密；對可能給患者帶來沉重精神打擊的不良預(yù)后保密 3保守醫(yī)務(wù)人員秘密：醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療差錯(cuò)或失誤按照有關(guān)規(guī)定向上級(jí)或組織報(bào)告42醫(yī)務(wù)人員泄露醫(yī)療秘密，將會(huì)產(chǎn)生不良后果：1會(huì)引起社會(huì)某些人對患者的歧視；2會(huì)使患者對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不信任和恐懼感；3會(huì)引起醫(yī)患矛盾、家庭糾紛； 4會(huì)造成思者沉重心理負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)自殺的嚴(yán)重后

17、果。4344（三） 醫(yī)療保密的倫理?xiàng)l件對病人隱私權(quán)的保護(hù)并不是無限制的、絕對的嗎？4546（四）保密原則與講真話 病人與醫(yī)生之間的交流應(yīng)當(dāng)是誠實(shí)的，講真話在臨床實(shí)踐的應(yīng)用是有有條件的； 施行保護(hù)性醫(yī)療，醫(yī)務(wù)人員不向病人講真話，而采用“善意的謊言”，這在道德上是允許的，但必須將病情如實(shí)告訴患者家屬； 如何向病人講真話是一門藝術(shù)，依據(jù)患者的不同文化水平、性格特征和社會(huì)地位的情況而定，需要在長期的臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí)、總結(jié)和提高。47 生命論恰當(dāng)對待生命的依據(jù)48一、生命神圣論（一）定義：生命神圣論指人的生命具有至高無上、神圣不可侵犯的道德價(jià)值的倫理觀?！疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人?！秉S帝內(nèi)經(jīng)“圣人慮天

18、下，莫貴于生?！眳问洗呵镏丶骸叭嗣林兀匈F千金，一方濟(jì)之，德逾于此”孫思邈千金方“生命就是人的最高的寶物?！辟M(fèi)爾巴哈哲學(xué)著作選集49一、生命神圣論（續(xù)）（二）生命神圣論的歷史意義珍重生命，有利于人類的生存發(fā)展。促使醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)職業(yè)的產(chǎn)生和發(fā)展。為醫(yī)學(xué)人道主義的形成和發(fā)展奠定了思想基礎(chǔ)。50一、生命神圣論（續(xù)） （三）生命神圣論的局限性1、生命神圣論具有抽象性，缺乏辨證性。2、生命神圣論導(dǎo)致許多醫(yī)學(xué)倫理難題。能否對人口進(jìn)行數(shù)量和質(zhì)量控制？能否對晚期絕癥患者停止治療？能否對生命進(jìn)行研究？51二、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論（一） 生命質(zhì)量論1、生命質(zhì)量論概述 生命質(zhì)量論認(rèn)為生命質(zhì)量是生命神圣的基礎(chǔ)，

19、應(yīng)該根據(jù)自然素質(zhì)的高低、優(yōu)劣來決定相應(yīng)的醫(yī)療措施。 生命質(zhì)量就是生命自然素質(zhì)（體力和智力），在臨床實(shí)踐中，它通常指健康程度、治愈希望、預(yù)期壽智力狀況等。522、生命質(zhì)量的種類 （1）主要質(zhì)量：人體的身體和智力狀態(tài)，也可稱人性素質(zhì)。 這是區(qū)別正常人與不健全人的標(biāo)準(zhǔn)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)把無腦兒、嚴(yán)重的先天畸形視為非人素質(zhì)，對其生命不予承認(rèn)。 （2）根本質(zhì)量：生命的目的、意義及與其他人在社會(huì)、道德上的相互作用。 如晚期的癌癥病人、植物人等，其生命的根本質(zhì)量就非常低，甚至可以說已經(jīng)失去了根本質(zhì)量。 （3）操作質(zhì)量：指利用智商、診斷學(xué)范圍的標(biāo)準(zhǔn)來測定智能、生理方面的質(zhì)量。 如有人用智商來評(píng)價(jià)人的素質(zhì)，把高于140

20、的人看做是生命質(zhì)量的天才，把低于30的認(rèn)為其生命質(zhì)量有嚴(yán)重缺陷，而低于20的則否認(rèn)其為人。53二、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論（續(xù)）（二）生命價(jià)值論1、生命價(jià)值論認(rèn)為生命是有價(jià)值的，應(yīng)該根據(jù)生命對自身、他人和社會(huì)的效用，來實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。2、生命價(jià)值的種類（1）內(nèi)在價(jià)值與外在價(jià)值內(nèi)在價(jià)值是生命對自身的效用外在價(jià)值是生命對他人、社會(huì)的效用 （2）現(xiàn)實(shí)價(jià)值與潛在價(jià)值現(xiàn)實(shí)價(jià)值指已經(jīng)顯現(xiàn)出來的，生命對自身、他人和社會(huì)的效用潛在價(jià)值指目前尚未顯現(xiàn)出來的，生命對自身、他人和社會(huì)的效用 54二、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論（續(xù)）（三）生命質(zhì)量論與生命價(jià)值論的意義 1、進(jìn)一步完善了人類對待生命的倫理理論； 2、具有重

21、大現(xiàn)實(shí)意義（1）為我國人口政策提供了倫理依據(jù)；（2）為臨床上對某些終末期病人放棄醫(yī)療干預(yù)提供了倫理上的辯護(hù)；（3）為對生命進(jìn)行研究提供了倫理支持；（4）為摘取人體器官進(jìn)行移植提供了倫理依據(jù)55三、生命價(jià)值原則 （一）生命價(jià)值原則的含義生命價(jià)值原則包括三個(gè)方面：第一，尊重人的生命，人的生命及其價(jià)值是至高無上的第二，尊重生命的價(jià)值，人的生命價(jià)值是人的生命內(nèi)在價(jià)值與外在價(jià)值的統(tǒng)一，對人的需要的滿足，是醫(yī)學(xué)行為選擇的主要倫理依據(jù)第三，人的生命是有價(jià)的，如果生命質(zhì)量低劣，就沒有義務(wù)加以保護(hù)與保存 56（二）生命價(jià)值原則的應(yīng)用 生命價(jià)值原則強(qiáng)調(diào)生命神圣與生命質(zhì)量的統(tǒng)一，病人生命價(jià)值的非定性公式： 生命質(zhì)量

22、治愈率預(yù)期壽命醫(yī)療需要社會(huì)需要 生命的價(jià)值= 代價(jià)對那些生命質(zhì)量極低，社會(huì)為維護(hù)其生存所花代價(jià)太高的生命不應(yīng)承擔(dān)救治的義務(wù)，行善義務(wù)強(qiáng)度的公式是： 成功幾率生命質(zhì)量生命長度 行善義務(wù)強(qiáng)度=- 代價(jià)57第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的應(yīng)用58二、原則的交叉沖突在道德選擇背后都有著重要的道德原則支持，一般來說，在同一個(gè)道德規(guī)范體系中的道德理論與道德原則、道德規(guī)范存在著內(nèi)在的一致性。在道德生活的實(shí)踐中，難免會(huì)出現(xiàn)交叉沖突的情況，即同一道德事件可采取兩種或兩種以上的行為，而每一種行為背后都有著某一道德原則支撐。 同一事件出現(xiàn)多種行為選擇和多種道德評(píng)價(jià)，其原因在于支持其行為的道德原則的相互交叉沖突、相互矛盾。

23、59三、原則的主次序列在處理某一具體問題時(shí)，各原則存在主次序列關(guān)系。在一般情況下，醫(yī)學(xué)道德原則的主次序列：首先是行善原則、生命價(jià)值原則；其次有利與不傷害原則；然后是尊重自主原則、然后公平公正原則、醫(yī)療最優(yōu)化原則、醫(yī)療保密原則等。60四、雙重效應(yīng)原則雙重效應(yīng)原則是生命價(jià)值原則與不傷害原則應(yīng)用的技術(shù)，適用于這樣一類情況：一行為的目的是好的，而且也可以帶來明顯的良好效應(yīng)，這是行為的直接效應(yīng)；同時(shí)這一行為也會(huì)伴隨著一些不可避免的傷害和負(fù)作用，這是行為的間接效應(yīng)，但不是此行為的目的。雙重效應(yīng)原則必須滿足以下條件： 行為的目的必須是指向第一效應(yīng)，即行為者的動(dòng)機(jī)必須是趨善、向善、至善。 作為行為受益者從第一

24、效應(yīng)中得到的好處必須大于第二效應(yīng)(負(fù)效應(yīng))。6162五、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)案例分析 （一）概述案例分析（case study）是我們學(xué)習(xí)道德知識(shí)、培養(yǎng)對醫(yī)德問題敏感性，以及掌握有關(guān)道德理論、原則的工具，并有助于解決現(xiàn)實(shí)醫(yī)療生活中的醫(yī)德困惑，有助于臨床醫(yī)生在具體的醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)中作出合理的選擇。（二）案例分析的基本程序1認(rèn)識(shí)與分析事實(shí)：2判斷是否屬于道德事件3進(jìn)行分析者本身的分析4事件關(guān)系人5矛盾、沖突的核心6沖突發(fā)生的觀念基礎(chǔ)637沖突相關(guān)因素8能否建立雙方公認(rèn)之價(jià)值框架，進(jìn)行對話9對程序進(jìn)行評(píng)估（控制）；10確定選擇與結(jié)論的條件，交流分析結(jié)果；11行動(dòng)方案；12可能后果；13對附加的風(fēng)險(xiǎn)、意外傾向的補(bǔ)

25、救；14對后果影響進(jìn)行策略籌劃；15替代方案是否存在；16行動(dòng)過程評(píng)析；17后果評(píng)價(jià)；18總結(jié)；19總結(jié)報(bào)告。641下列哪一項(xiàng)說法是錯(cuò)誤的（ ）A行善原則與人體實(shí)驗(yàn)是相矛盾的B行善原則是指為了病人的利益應(yīng)施加的好處C行善原則要求醫(yī)務(wù)人員不傷害病人，而且要促進(jìn)他們的健康和幸福D行善原則比不傷害原則更加廣泛E行善原則要求醫(yī)務(wù)人員權(quán)衡利害，使行動(dòng)能夠得到最大可能的益處而帶來最小可能的危害652醫(yī)學(xué)倫理的尊重原則主要包括以下幾方面，除了 ( )A尊重患者及其家屬的自主權(quán)或決定 B尊重患者的一切主觀意愿 C治療要獲得患者的知情同意 D保守患者的秘密 E保守患者的隱私 663尊重病人自主權(quán)或決定，在病人堅(jiān)

26、持己見時(shí)，可能要求醫(yī)生 ()A放棄自己的責(zé)任 B聽命于患者 C無需具體分析 D必要時(shí)限制病人自主性 E不傷害患者 674人在患病后，有權(quán)選擇愿意接受或拒絕醫(yī)生制定的診治方案，這種權(quán)利是 ( )A自主原則的體現(xiàn) B有利原則的體現(xiàn) C尊重原則的體現(xiàn) D公正原則的體現(xiàn) E不傷害原則的體現(xiàn) 685醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的公正原則，是指 ( )A不同病人給予不同對待 B不同的經(jīng)濟(jì)給予不同對待 C不同樣的需要給予同樣的對待 D同樣需要的人給予同樣的對待 E不同的病情給予同樣的對待 696在公正的內(nèi)容原則中，進(jìn)行公正分配的根據(jù)不包括 ( )A根據(jù)個(gè)人能力 B根據(jù)對社會(huì)的貢獻(xiàn) C根據(jù)個(gè)人的地位 D根據(jù)科研價(jià)值 E根據(jù)個(gè)人

27、需要 707不會(huì)造成對病人的傷害的情況是 ( )A強(qiáng)迫病人接受某種治療 B醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)低下 C拖拉或拒絕對病人的搶救 D病人不可逆昏迷用呼吸機(jī)維持，這時(shí)允許病人死亡 E對病人置之不理 718違背了不傷害原則的做法是 ( )A. 妊娠危及胎兒母親的生命時(shí)，行人流產(chǎn) B有證據(jù)證明，生物學(xué)死亡即將來臨而且病人痛苦時(shí)，允許病人死亡 C糖尿病人足部有嚴(yán)重潰瘍，有發(fā)生敗血癥的危險(xiǎn)，予以截肢 D強(qiáng)迫病人進(jìn)行某項(xiàng)檢查 E以上都不是 729.在下述各項(xiàng)中，不符合有利原則的是A.醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)與解除病人的疾苦有關(guān)；B.醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)使病人受益而可能給別的病人帶來損害；C.醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)使病人受益而會(huì)給家庭帶來

28、一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；D.醫(yī)務(wù)人員的行動(dòng)可能解除病人的痛苦；E.受病人或家庭條件的限制，醫(yī)務(wù)人員選擇的診治手段不是最佳的。7310.公正不僅指形式上的類似，更強(qiáng)調(diào)公正的 A.本質(zhì) B.內(nèi)容 C.基礎(chǔ) D.內(nèi)涵 E.意義74（13題共同題干）A.有利、公正B.權(quán)利、義務(wù)C.廉潔奉公D.醫(yī)乃仁術(shù)E.等價(jià)交換1.屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本范疇的是答案 ( )2.屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的是答案( )3.屬于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本規(guī)范的是答案( )75（46題共用備選答案）A.醫(yī)生對病人的呼叫或提問給予應(yīng)答B(yǎng).醫(yī)生的行為使某個(gè)病人受益，但卻給別的病人帶來了損害C.妊娠危及母親的生命時(shí)，醫(yī)生給予引產(chǎn)D.醫(yī)生給病人實(shí)施粗暴性的檢查E.醫(yī)生尊重病人是指滿足病人的一切要求4.上述各項(xiàng)中屬于醫(yī)生違背不傷害原則的是答案：5.上述各項(xiàng)中屬于醫(yī)生違背有利原則的是答案：6.上述各項(xiàng)中屬于醫(yī)生違背尊重原則的是答案：76案例1. 有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學(xué)生，同時(shí)到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。請問醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開住院單?其醫(yī)學(xué)倫理依據(jù)是什么? 77 分析要點(diǎn)：醫(yī)生應(yīng)該給10歲的小學(xué)生開住院單。這是