婦產(chǎn)科學課件：多囊卵巢綜合征PCOS

1、 多囊卵巢綜合征PCOS 一. 簡介二. 病因及發(fā)病機制六. 治療四. 臨床表現(xiàn)及易感疾病三. 病理及病理生理五. 診斷定義多囊卵巢綜合征polycystic ovary syndrome PCOS 一、簡介育齡婦女患病率為5-10%占無排卵性不孕癥30-60，有報道高達75%PCOS流行病學研究一、簡介PCOS的研究歷史1721年， Vallisneri發(fā)現(xiàn)一個年輕的農(nóng)婦，中等肥胖合并不孕, 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙卵巢大 ，表面不平，像鴿子蛋一樣色白且發(fā)亮 1844 年，Chereau 也發(fā)現(xiàn)了卵巢硬化性改變1935年， Stein and Leventhal發(fā)現(xiàn) 7 例婦女，閉經(jīng)、多毛合并有卵巢增大

2、、多囊樣變且包膜厚一、簡介男性化 月經(jīng)異常 無排卵性不孕 成為多囊卵巢綜合征(PCOS)Stein and Leventhal (1935) 將典型的卵巢多囊樣形態(tài)（PCOM）與以下表現(xiàn)相聯(lián)系 一、簡介 家族聚集現(xiàn)象 多基因遺傳病 候選基因：胰島素作用相關(guān) 膽固醇代謝相關(guān) 雄激素代謝相關(guān) 慢性炎癥因子 遺傳因素二、病因及發(fā)病機制宮內(nèi)因素1.宮內(nèi)高雄激素水平 2.胎兒生長受限 3.出生低/高體重宮外因素藥物、環(huán)境型內(nèi)分泌干擾素（EED） 心理因素1.PCOS家系精神心理疾病發(fā)生率高 2.應激影響垂體Gn的分泌 EED 一次性塑料杯 廚房油煙 室內(nèi)裝潢 環(huán)境因素二、病因及發(fā)病機制以性腺軸失調(diào)為主（

3、無排卵）全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝網(wǎng)絡失調(diào)異質(zhì)性綜合征相關(guān)因素： 基因、環(huán)境、生活方式、情緒等不明 發(fā)病機制二、病因及發(fā)病機制卵巢增大、包膜厚、囊性卵泡 （閉鎖）子宮內(nèi)膜增生 （單純型、復雜型、不典型） 病理三、病理及病理生理 正常女性HPO軸LHFSH下丘腦垂體卵巢GnRH血E2正反饋LH峰排卵三、病理及病理生理- James(1993) Yu(1997)20 60 20 20 40 50 90 雄烯二酮 脫氫表雄酮 硫酸脫氫表雄酮 T 60 4A DHEA DHEAS10%30%睪酮腎上腺皮質(zhì)卵 巢 正常女性雄激素來源男性女性多毛女性總睪酮78與SHBG結(jié)合80與SHBG結(jié)合79與SHBG結(jié)

4、合19與白蛋白結(jié)合19與白蛋白結(jié)合19與白蛋白結(jié)合游離睪酮312 正常女性體內(nèi)雄激素分布 與白蛋白結(jié)合的睪酮 （19%）游離睪酮 （1%）與SHBG結(jié)合的睪酮（80%）游離雄激素指數(shù)（FAI）FAI=總睪酮/SHBG濃度100（T/SHBG100） 睪酮與血漿蛋白結(jié)合 垂體對GnRH敏感性LH/ P450c17酶活性很多小卵泡分泌雌激素 雄激素高雌激素 LH正反饋 雄激素 FSH負反饋 雄激素 1. 下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能異常抑制卵泡成熟 病理生理合成甾體激素的酶活性增強對促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）敏感性增強脫氫表雄酮（DHEA） 脫氫表雄酮硫酸鹽（DHEAS）增加2. 腎上腺內(nèi)分泌功

5、能異常 病理生理PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障礙嚴重胰島素抵抗 （雄激素過多、胰島素抵抗、黑棘皮癥） PCOS患者中高胰島素血癥和IR發(fā)生率約為50%3. 高胰島素血癥和胰島素抵抗 病理生理 PCOS婦女體內(nèi)的胰島素抵抗源于受體信號傳導途徑缺陷。發(fā)生機制不清楚。 Dunaif 等研究體外培養(yǎng)PCOS婦女皮膚成纖維細胞，發(fā)現(xiàn)50%的病人成纖維細胞存在胰島素受體自我磷酸化缺陷。4. 胰島素信號轉(zhuǎn)到途徑缺陷 病理生理PCOS是一種內(nèi)分泌綜合征發(fā)病多因性臨床表現(xiàn)異質(zhì)性臨床特征持續(xù)無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗四、臨床表現(xiàn)雄性激素過多雌酮過多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰島素過多內(nèi)分泌特征四、臨

6、床表現(xiàn)月經(jīng)異常不孕肥胖多毛、痤瘡黑棘皮癥臨床特征月經(jīng)稀發(fā) 月經(jīng)周期35d-6個月閉經(jīng) 原發(fā)16歲尚無明顯初潮 繼發(fā)停經(jīng)時間6個月不規(guī)則月經(jīng)出血 月經(jīng)周期 or 經(jīng)期or 經(jīng)量無規(guī)則性月經(jīng)異常正常性生活，無避孕措施1年以上未孕每年3個月不排卵的患者為稀發(fā)排卵生育期婦女由于排卵障礙導致不孕不孕分類 BMI（kg/m2） 相關(guān)疾病的危險性*體重過低 18.5 低（但其他疾病危險性增加）正常范圍 18.5-22.9 平均水平超重 23肥胖前期 23-24.9 增加I度肥胖 25-29.9 中度增加II度肥胖 30 重度增加注：* 疾病危險：糖尿病，高血壓，CAD亞洲成人根據(jù)BMI對體重進行分類 肥胖

7、臀圍比（腰圍cm/臀圍cm）WHR表示向心性肥胖的切點 男性0.9，女性0.8 （中國預防醫(yī)學科學院等對11個省市城鄉(xiāng)4萬余人抽樣調(diào)查結(jié)果） 腰圍表示向心性肥胖的切點 中國肥胖問題工作組：男性85cm，女性80cm WHR受腰圍及臀圍影響，還與體形及身高有關(guān)， WHO（1998）認為腰圍較WHR更適合于測量向心性肥胖肥胖向心性肥胖多毛、痤瘡高雄激素臨床表現(xiàn)之一性毛增多 性毛（sexual hair）：對性激素有反應的毛發(fā) 主要生長于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、恥骨區(qū)和腋窩等部位性毛增多1961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛評分法，7分正常，7分為多毛毛發(fā)的生長有

8、種族差異濟南市漢族研究：F-G2分適合PCOS多毛標準 缺乏中國人群、大樣本、多中心研究性毛增多 F-G評分Feriman Gallwey體毛評分標準上唇： 外側(cè)少許毛 外側(cè)小胡須 胡須向內(nèi)延伸一半 胡須延伸至中線 下頜： 少許散在毛 有小叢毛 和完全覆蓋、輕和重少 而色深；胸部： 乳暈周圍數(shù)根粗毛 加中線有毛 覆蓋面積達胸中線3/4 完全覆蓋背上部 少許散在毛 較多但分散 和完全覆蓋、輕和重；背下部 骶部一簇毛 一些橫向延伸 覆蓋3/4 完全覆蓋；上腹部 少許中線毛 較多但在中線 和一半和完全覆蓋；下腹部： 少許中線毛 一條沿中線毛 一條帶狀中線毛 倒V型生長上臂部： 少許稀疏分布少于1/4

9、 的臂外側(cè) 較多未完全覆蓋 完全覆蓋，少而色深 完全覆蓋外側(cè)表面前臂、大腿部、小腿部評分類似上臂部（1）重度痤瘡：有許多炎性丘疹、膿皰和囊腫（2）顏面下1/3處，特別是鼻部及其周圍皮膚（3）持續(xù)時間長（4）對口服或外用傳統(tǒng)治療痤瘡的藥物反應差多毛、痤瘡高雄激素臨床表現(xiàn)之二痤瘡Plewig & Kigman 痤瘡分級很輕：僅在仔細觀察時發(fā)現(xiàn)少量散在分布粉刺或丘疹輕度：粉刺及小丘疹（6-12個）累及約1/4的面部皮膚，偶可見少量膿皰或較大突出的丘疹中度：小丘疹和大小粉刺累及約1/2的面部皮膚，可見少量膿皰或較大突出的丘疹，如果皮損普遍較大，即使受累面積小于1/2，也可評為此級重度：丘疹和/或大的開

10、放型的粉刺累及約3/4的面部皮膚，（若炎性皮損較大，受累面積可小于3/4），可見大量膿皰極重度：皮損累及所有面部皮膚，?？梢姶蠖黠@的膿皰，皮損炎性程度重，可出現(xiàn)聚合型痤瘡痤瘡的整體評分法皮損部位分為6區(qū) 經(jīng)典的面部5區(qū)（額、左頰、右頰、鼻、下頜）再加上前胸及后背共6區(qū)各區(qū)評分 額、左頰、右頰各2分，鼻、下頜各1分，前胸及后背3分皮損嚴重程度分為4級 0為無皮損；1為1個粉刺；2為1個丘疹；3為1個膿皰；4為1個結(jié)節(jié)囊腫每區(qū)最嚴重皮損類型分值與分區(qū)評分相乘，再總和相加得一分值 總分值0為無；1-18為輕度；19-30為中度；31-38為重度；39為極重度2001年11月美國達拉斯召開專題會議將

11、婦女雄激素性脫發(fā)稱為女性型脫發(fā) （female pattern hair loss，F(xiàn)PHL） 占女性脫發(fā)70%2個高峰發(fā)病年齡 20-30歲（青春期亦見） 40歲到絕經(jīng)期（較重）特點：頭頂部毛發(fā)彌漫性稀少、脫落，不侵犯發(fā)際線，也不會出現(xiàn)光頭高雄激素臨床表現(xiàn)之三雄激素性脫發(fā)型：頭頂部毛發(fā)彌漫性稀少，毛發(fā)變細，頭皮稍暴露型：頭頂+前頭部毛發(fā)稀少，毛發(fā)變纖細，頭皮裸露稍明顯型：前頭部+頭頂部頭發(fā)明顯稀疏，頭發(fā)纖細，但發(fā)際線仍保留脫發(fā)區(qū)頭皮活檢：毛囊縮小，位置較淺，休止期毛干增多女性型脫發(fā)Ludwig分型黑棘皮癥 (n=1079,1981)癥狀 歐美女性 (n=1794,1995) 日本女性（n=4

12、24) 月經(jīng)異常 80.0 66.8% 92.0%不孕 74.0 20.0% 99.0%多毛 69.0 48.0% 23.0%男性化 21.0 35.0% 2.0%肥胖 41.0 38.0% 20.0%多毛：四肢、下腹、外陰、顏面男性化：痤瘡、陰蒂肥大、喉結(jié)、聲音低啞歐美患者與日本患者臨床癥狀比較 PCOS異常的激素環(huán)境, 可能使患者對胰島素抵抗、高雄激素血癥有關(guān)的幾種疾病易感。 四、易感疾病風險肯定或極可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊亂子宮內(nèi)膜癌風險可能增高的疾病高血壓心血管疾病妊娠糖尿病妊高癥卵巢癌風險不太可能增高的疾病乳腺癌主要標準 稀發(fā)排卵或無排卵 高雄激素臨床特征和/或高雄激素血癥 卵

13、巢多囊改變次要標準 胰島素抵抗 LH/FSH23 間歇性無排卵 多毛癥 五、診斷婦產(chǎn)科學 PCOS診斷標準若干指南簡介NIH標準（1990）鹿特丹標準（2003）AES標準中國標準（2011-12實施）主要診斷標準：1.稀發(fā)排卵或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.排除其他疾病1.稀發(fā)或無排卵2.高雄激素（臨床和/或生化表現(xiàn)）3.PCO表現(xiàn)4.排除其他疾?。?-3中任2條）1.必須條件： 高雄激素2.次要條件（任其一）： 月經(jīng)失調(diào) PCO3.排除其他疾病1.必須條件： 月經(jīng)異常2.次要條件（任其一）： 高雄（臨床/生化） PCO 3.排除其他疾病特點人們對PCOS最初的認識強調(diào)PCO改

14、變和高雄激素認為PCOS首先是一種雄激素過量性疾病，所以高雄是診斷的必需條件基于亞洲于歐洲人顯著的種族差異缺點對PCOS的臨床特征描述不夠全面（例如，PCO）月經(jīng)與內(nèi)分泌正常的PCO能否診斷為PCOS？將無高雄證據(jù)的PCO患者排除在外是否合理？將月經(jīng)正常的PCO患者排除在外是否合理？中華醫(yī)學會婦科內(nèi)分泌學組織根據(jù)漢族女性特點，大樣本資料研究于2011年7月完成，擬2011年12月實施中國標準（2011-12）五、診斷一、術(shù)語和定義 育齡婦女常見的內(nèi)分泌代謝疾病。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣表現(xiàn)等。同時可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂異常，成為2型糖尿病、心腦血管病和子宮內(nèi)膜癌

15、發(fā)病的高危因素，嚴重影響患者生活質(zhì)量中國標準（2011-12）多囊卵巢綜合征（PCOS）代謝綜合（MS）心血管疾病的多種代謝危險因素在個體內(nèi)集結(jié)的狀態(tài)多囊卵巢（PCO）超聲檢查對卵巢形態(tài)的一種描述，任意一側(cè)卵巢內(nèi)直徑2-9mm卵泡數(shù)12個，或卵巢體10cm30.5長徑橫徑前后徑2型糖尿病高血壓肥胖早發(fā)冠心病性毛過多PCOS陽性家族史二、診斷依據(jù)中國標準（2011-12）1、危險因素2、臨床表現(xiàn)癥狀與體征：月經(jīng)異常高雄激素癥狀肥胖黑棘皮癥1）基礎體溫測定：單相體溫3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù)子宮小、卵巢大、包膜厚、間質(zhì)增生項鏈征/車輪征 （10個以上2-9mm無回聲區(qū)圍繞卵

16、巢）連續(xù)監(jiān)測未見主導卵泡發(fā)育及排卵跡象2）陰道/直腸B超3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù)時間：月經(jīng)前數(shù)日/月經(jīng)來潮6h內(nèi)表現(xiàn)：增生期，無分泌期變化35歲，常規(guī)進行早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜不典型增生/子宮內(nèi)膜癌3）診斷性刮宮3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù)卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多個卵泡，無排卵征象活檢4）腹腔鏡3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù)血清FSHLH，LH/FSH2-3，LH無峰值血清睪酮，雙氫睪酮、雄烯二酮正?；蜉p度尿17-酮類固醇：正常或輕度血清雌激素：正?；蜉p度，E1/E2 血清催乳素：部分輕度其他：肥胖者查血

17、糖、糖耐量、胰島素釋放5）激素檢查3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù)血清生殖激素濃度測定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血癥臨床可將血清“總睪酮”作為常規(guī)檢查項目，但與臨床高雄癥狀的程度無正相關(guān)關(guān)系。高雄的診斷以本單位實驗室監(jiān)測設備測定當?shù)卣Ｓg期婦女人群后確定。血LH濃度與LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，F(xiàn)SH水平正常或偏低，LH/FSH比值2，多見于無肥胖的PCOS患者。其他血E2濃度往往相當于中卵泡期水平。部分PCOS患者可有PRL輕度增高。稀發(fā)月經(jīng)或規(guī)律月經(jīng)的患者偶見P濃度相當于黃體期水平。3、輔助檢查中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù) 激

18、素 正常值上限 異常率（）睪酮 3.5nmol/L 49.5(155/313)游離睪酮 10.5pmol/L 34.4(11/32)雄烯二酮 8.4nmol/L 34.7(59/179)脫氫表雄酮 26.0nmol/L 14.3(10/70) 硫酸脫氫表雄酮 7.8mol/L 22.6(26/115) 雌酮（E1) 444.0pmol/L 14.7(17/116)雌二醇（E2) 550.0pmol/L 7.7(19/246)尿17OHCS 6.8mg/d 25.8(8/31)尿17KS 6.5mg/d 57.7(15/26)E1/E2 0.7 87.4(97/111)多種性甾體激素異常值比率（

19、日本）3、輔助檢查 中國標準（2011-12）6）盆腔超聲任意一側(cè)卵巢內(nèi)2-9mm卵泡數(shù)12個，或卵巢體積10cm3 卵巢體積=0.5長徑橫徑前后徑備注：超聲檢查前停用OC至少1個月在月經(jīng)規(guī)則患者的月經(jīng)D3-D5天檢查在稀發(fā)排卵患者，若有卵泡直徑10mm或黃體出現(xiàn)，則應在下 個月經(jīng)周期復查。PCO并非PCOS所特有。正常育齡婦女中20-30%可有PCO。 PCO也可見于下丘腦性閉經(jīng)、高PRL血癥和生長激素腫瘤。二、診斷依據(jù) 空腹血糖和餐后2h血糖測定 空腹血脂 肝腎功能中國標準（2011-12）二、診斷依據(jù)4、篩查代謝并發(fā)癥病史詢問體格檢查輔助檢查和實驗室檢查中國標準（2011-12）三、診斷

20、步驟疑似PCOS 必須條件：月經(jīng)異常 次要條件（之一）： a）高雄激素的臨床表現(xiàn) or 高雄激素血癥 b）超聲表現(xiàn)為PCO確定診斷 排除其他疾病中國標準（2011-12）三、診斷步驟 有無肥胖及中心型肥胖有無糖耐量受損、糖尿病、代謝綜合征經(jīng)典PCOS患者月經(jīng)異常+高雄，PCO（） “非典”PCOS患者月經(jīng)異常+PCO，高雄（-）中國標準（2011-12）四、分型卵泡膜細胞增殖癥卵巢分泌雄激素腫瘤腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤甲狀腺功能異常高催乳素血癥原發(fā)性卵巢功能減低或卵巢早衰功能性下丘腦性閉經(jīng)其他中國標準（2011-12）五、鑒別診斷有生育要求者：助孕治療無生育要求者：- 治療月經(jīng)紊亂- 治療高雄激素

21、表現(xiàn)- 預防遠期并發(fā)癥子宮內(nèi)膜癌胰島素抵抗和代謝紊亂性疾?。篒I型糖尿病Wang Suzhen et al. Practical Gynecological endocrinology 1995, 58: 798David A. Ehrmann, Polycystic Ovary Syndrome, The new England journal of medicine 2005; 352: 1223-36六、治療1、行為治療減肥治療伴肥胖的PCOS患者減肥是首選Hollmann等報道體重減少不足10時即有80患者月經(jīng)周期改善，29妊娠Kiddy DS等研究表明患者體重下降7-15，可改變胰島

22、素抵抗降低體重至正常范圍可以阻止糖尿病、高血壓、高血脂和心血管等疾病心理治療無生育要求者六、治療減肥節(jié)食運動2、調(diào)整月經(jīng)、預防子宮內(nèi)膜癌PCOS患者子宮內(nèi)膜癌危險升高 月經(jīng)頻發(fā)，月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)者，持續(xù)高的非對抗雌激素刺激方法孕激素定期撤退：安宮黃體酮10mg/日，8天短效口服避孕藥：達英-35、媽富隆、敏定偶等定期孕激素撤退出血優(yōu)點月經(jīng)規(guī)律，保護子宮內(nèi)膜出血較少費用較低不足之處內(nèi)分泌狀況無改變多囊卵巢無改善高雄癥狀無改善3、高雄激素臨床表現(xiàn)的治療治療痤瘡3個周期效果即很明顯，至痤瘡完全不長了再維持三個月治療多毛需8-12個周期一般用藥治療持續(xù)時間越長，所達到的效果及維持作用越好達英35多環(huán)節(jié)

23、抗高雄作用預防遠期并發(fā)癥：通過改善胰島素抵抗，減少PCOS遠期并發(fā)癥，如高血壓、高血脂、糖耐量低減、糖尿病的發(fā)生1500-1700mg/日，3-6個月副作用：腹脹、惡心、嘔吐及腹瀉等胃腸道反應。與餐同服、逐漸增加劑量的方案（2-3）周加至足量。嚴重時發(fā)生腎功能損害和乳酸性酸中毒4、胰島素抵抗的治療二甲雙胍胰島素增敏作用PCOS、無生育要求者治療高雄達英35調(diào)整規(guī)律月經(jīng)預防代謝綜合征二甲雙胍孕激素肥胖減肥子宮內(nèi)膜癌冠心病、高血壓、糖尿病生活方式調(diào)整減肥治療心理治療助孕治療有生育要求者六、治療常規(guī)用法月經(jīng)第5天起克羅米酚50-150mg/日5天排卵率7075，妊娠率2030。70%妊娠在有效治療的

24、3個月內(nèi) 1、克羅米芬（CC）CC抵抗20-25%無排卵PCOS婦女對CC無反應肥胖、胰島素抵抗及高雄激素血癥是CC抵抗的常見原因助孕治療2、CC抵抗患者的治療一級治療 達英-35 二甲雙胍 達英-35+二甲雙胍 來曲唑 HMG二級治療 lap卵巢打孔術(shù) 小卵泡穿刺術(shù) IVM-ET再次CC？起始劑量助孕治療芳香化酶抑制劑-來曲唑促排卵機制：抑制雄烯二酮(A)和睪酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)轉(zhuǎn)換，促進卵泡發(fā)育方案：月經(jīng)周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月經(jīng)周期第3天單次20mg治療時間：6個月助孕治療2、CC抵抗患者的治療促排卵機制 FSH刺激卵泡膜細胞增生 LH誘發(fā)類固醇生成、啟動受體的基因表達 適應證 CC抵抗（6個CC促排卵周期后） 持續(xù)LH高分泌 宮頸粘液的抗雌激素作用 促性腺激素助孕治療2、CC抵抗患者的治療種類 hMG，im 純FSH，im