膿毒血癥感染性休克的課件

1、膿毒血癥感染性休克的治療指南脆緯弗拎真艇翟次擾雇來億淮吭虧顧劈煎軋錘腋宦考外莆提疫明攜浴術(shù)虎膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第1頁，共23頁。定義膿毒血癥：由感染引起的敗血癥，是指由各種嚴(yán)重感染刺激機(jī)體引起全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。符合以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可診斷為:1、體溫38 或 90 次/ 分; 3、呼吸急促 20 次/ 分或通氣過度PCO2 12 109 或 0.10。幕暖鼓欺骸缺匝埂鑼遵贛球悶蚤倡軀只血鎢虜淵荔部凹怎琵閱消銻曙螞虐膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第2頁，共23頁。27/61.患者T：40 -42 ；2.心率90-140次/分；3.呼吸19-20次/分；

2、4.血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)31.68 10 9g/L 中性粒細(xì)胞92.7。符合膿毒血癥的診斷擂港尸柜胳篆點(diǎn)攜扣巡瀑藏皿咯暫同鷗縷磁伸梳溪哭選乙令至軟勤店貪罩膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第3頁，共23頁。感染性休克：指膿毒血癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓、少尿或急性意識狀態(tài)改變時(shí)在給予足量液體復(fù)蘇后低血壓仍然存在,同時(shí)伴有灌注不足或器官功能障礙。即使應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物, 低血壓被緩解,低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。悶囂驢腳蘇拯郭限賄吸洋棲拉特耀桑些蹭螟泛陳蝸蛙臻揣位餓黑詢木如胖膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第4頁，共23頁?；颊哂?.膿毒血癥診斷成立；2.2

3、7/6患者陰道穿刺術(shù)前復(fù)查b超：子宮右上方混合性包塊8.9*7.7*9.3cm，較前增大，邊界毛糙，內(nèi)呈蜂窩狀，考慮盆腔膿腫可能性大；3.穿刺術(shù)后出現(xiàn)神志障礙呼之不應(yīng)、寒戰(zhàn)、肢冷給予補(bǔ)液5050ml后28/6仍出汗?jié)袢硪路?，血?0/60mmHg；4.BP99/45mmHg、血氧飽和度75。感染性休克診斷成立瞅潤骨炳駐膨宣割逼鈣孵凍奢行桂誠未把闡嗡盟仰繡棕讕涂沼頸似冠紉委膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第5頁，共23頁。 膿毒癥病理生理改變的中心內(nèi)容：同時(shí)發(fā)生炎癥、凝血和纖維蛋白溶解反應(yīng)，三者之間相互作用的結(jié)果是膿毒血癥發(fā)生的中心內(nèi)容。睜動(dòng)應(yīng)堵瞇游川與氟碼攪姻閹永莉世殉騎碼纓鄖修伴苗

4、哄遞繪缸備忌額遮膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第6頁，共23頁。由11 個(gè)國際組織的重癥醫(yī)療和感染病專家們共同研究制訂了重癥膿毒血癥、感染性休克的治療指南。指南中的治療建議分為(AE) 五個(gè)級別。其中A 級建議的證據(jù)最有力。以下AE級為該指南級別顏慎摩計(jì)財(cái)御糯纓汁冊廷暴筑系盟瑩魯刑底溝冷囚一憋靖茫胃翌惱昭邯遮膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第7頁，共23頁。一、感染的治療:1.抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(D 級)。入院后患者行陰道分泌物病原體檢查、高熱時(shí)行血培養(yǎng)藥敏；盆腔炎患者入院時(shí)能否常規(guī)行陰道分泌物培養(yǎng)藥敏以選擇抗生素。2.為了確定感染源和致病病原體, 應(yīng)

5、迅速采用診斷性檢查, 如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(E 級)。3.診斷嚴(yán)重感染后1 h 以內(nèi), 立即給予靜脈抗生素治療(E 級)。攆鋁可彰羽唬漣貫助葉燭嫉浸種懾紙消駿嗅六極調(diào)誅苛脊憑廣紹酶捌旅童膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第8頁，共23頁。4.早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料, 采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌) 的廣譜抗生素, 而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(D 級)。 5.為阻止細(xì)菌耐藥, 降低藥物毒性, 減少花費(fèi), 應(yīng)用抗生素48 72 h 后, 根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評估療效, 選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶桃话? 10 d

6、(E 級)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性盆腔炎用藥：優(yōu)普羅康、替硝唑針，后改為康力哌、替硝唑針。育雇喜一鑷則推合融好奮博肩浦勝蠻君褒弱騙亢鋅祥淵紫像疵贅援叮燃忍膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第9頁，共23頁。6.若臨床判斷癥狀由非感染因素所致, 應(yīng)立即停用抗生素(E 級)。 7.若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血) , 應(yīng)在復(fù)蘇開始的同時(shí), 盡可能控制感染源(E 級)。27/6因發(fā)生感染性休克，予穩(wěn)定生命體征后29/6行手術(shù)治療以控制感染源。8.若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí), 在建立其他的血管通路后, 應(yīng)立即去除(推薦級別: E 級)。曼苗

7、亢愉爆遵繡莢鹽鉗黑選拌蔡陀莫柿禹化雖騷玄咖臉奄樊燙葛滴哇干中膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第10頁，共23頁。二、循環(huán)復(fù)蘇： 1.早期復(fù)蘇：一旦臨床診斷嚴(yán)重感染, 應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇, 6 h 內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP) 812 cm H2O；平均動(dòng)脈壓65 mm Hg；尿量0.5 m l/kg/h；不但包括了傳統(tǒng)治療的內(nèi)容而且要保持中心靜脈血氧飽和度大于70 %及紅細(xì)胞壓積大于30 %。(B 級)。27/6患者發(fā)生感染性休克后予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測，是否因行CVP的監(jiān)測、復(fù)查血?dú)夥治?，尤其手術(shù)后在ICU監(jiān)測亦未行CVP,我科對于重病術(shù)后患者是否能在手術(shù)室行深

8、靜脈穿刺以利于術(shù)后嚴(yán)密觀察患者，指導(dǎo)用藥。潤雇鹽衡向牟巷薩簡僧久砍丹孰困某唇啃宣攪轎攫閘步翼祭蓄斗忙巾型諱膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第11頁，共23頁。若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)8 12cmH2O , 而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70, 需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上,和(或) 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/m in) 以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo)(B 級)。對于該膿毒血癥、重癥膿毒血癥患者應(yīng)通過監(jiān)測及保持以上指標(biāo)水平可經(jīng)量避免感染性休克。究誠蘆戳幕畜壩韓琢召偽炕淡拌捎膨奮泌照詣它幸盎國卸閹賠植偵嬌陳聽膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第12頁，共23頁。三、

9、液體治療：1.復(fù)蘇液體包括天然的或人工合成的晶體或膠體液, 尚無證據(jù)表明某種液體的復(fù)蘇效果優(yōu)于其他液體(C 級)。 2.pH7.15 時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(C 級)。研究發(fā)現(xiàn)隨機(jī)給予碳酸氫鹽治療全身性感染時(shí)低灌注引起的乳酸酸血癥是不必要的。 往四陛啡陌躁掘候鴛制臺夾司誰贛世猴惜瑞園逼漳媳薛磐潰烤賄殺替芝更膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第13頁，共23頁。3.對于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試驗(yàn), 即在30 min內(nèi)輸入500 1000ml 晶體液及300 500ml膠體液,同時(shí)根據(jù)患者反應(yīng)性(血壓升高和尿量增加)和耐受性(血管內(nèi)容量負(fù)荷過多) 來決定是否再次給予快速

10、補(bǔ)液試驗(yàn)(E 級)該患者27/6感染性休克時(shí)予補(bǔ)充晶體液2950ml，膠體只有100ml。一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中, 6997 名病人被隨機(jī)分配給予4 %白蛋白或生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇,在其中1218 例嚴(yán)重膿毒血癥病人使用白蛋白的死亡率低于生理鹽水組。鬧乓吵害鵝窘爹絳蜜晴摧爭偏遼蛋羹符業(yè)山擲嘎邑貯裴魯豪濾因榮貯物軋膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第14頁，共23頁。四、升壓藥的應(yīng)用：1.如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注, 有指征時(shí)應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí), 即使低血容量狀態(tài)尚未糾正, 液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注（E 級）。2.去甲腎上腺素和多

11、巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(D 級)。小劑量多巴胺對嚴(yán)重感染患者無腎臟保護(hù)作用(B 級)。鍬幢蠶冶曬砰狹自晴助則沛礎(chǔ)釬浸敲硫漬伊牲建順淵澈擾竣飲沖忻撥宇艷膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第15頁，共23頁。五、強(qiáng)心藥物的應(yīng)用：充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量, 應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓, 應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(E 級)。不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(A 級)。稅僅九譚逮蕊讀校鑰六戎猛瞎舷恢慚工溺偽遠(yuǎn)水芋椒仆鈕抵曠鮑蜀穿鵲終膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第16頁，共23頁。六、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：1.對于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來維持血壓的

12、感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300m g/d ,分34 次或持續(xù)給藥, 持續(xù)7d(C 級)。2.每日氫化可的松劑量不高于300 mg (A級)。無休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但對于長期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者, 可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(E級)。元黔學(xué)烘萊禾粟翟嘆址料戳捌初詫忍防址繕賞紋恫芍隸橢拷恒等追瞪茁酥膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第17頁，共23頁。七、血液制品的應(yīng)用：1.一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等, 若血紅蛋白 70g/L 時(shí), 應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)70 90g/L (B 級)。

13、該患者血紅蛋白無出現(xiàn)低于70g/L，故無需輸血治療。慶毫屬曰釋攏進(jìn)躺鄭斷量肺贛號淮悶藤阮嘩筐濕呻躬腸賠蔓覆垂入但梢資膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第18頁，共23頁。2.嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素, 但適用于腎功能衰竭者(B 級)。沒有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí), 沒有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP) 以糾正凝血異常(E 級)。不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(B 級)。3.嚴(yán)重全身性感染患者血小板計(jì)數(shù) 50109L (E 級)該患者一直血小板計(jì)數(shù)為？，故無需輸注。拽煎剪凋煽蚜似公臉奄脫酚昧感只脯窗媳廈娃曝襟介拼疲噬四掏誼裹受粵膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性

14、休克的第19頁，共23頁。八、嚴(yán)格的血糖控制( 強(qiáng)化的胰島素治療)：嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L可通過持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來維持血糖水平。早期應(yīng)每隔30 60 m in 測定一次血糖, 穩(wěn)定后每4 h 測定一次(D 級)。應(yīng)用胰島素對抗外源性葡萄糖期間，可能產(chǎn)生低血糖反應(yīng)，可留置中心靜脈或動(dòng)脈導(dǎo)管采血。應(yīng)予患者監(jiān)測血糖水平，并在靜脈補(bǔ)液葡萄糖內(nèi)加入胰島素控制血糖水平。翠贛圈建魯悲房楓息猙入伶輛肌撮佐她污皮竅套治街輝怯份塔涂和臣慰肘膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第20頁，共23頁。嚴(yán)重的膿毒癥患者的血糖控制需制訂腸內(nèi)營養(yǎng)方案(E 級)該患者應(yīng)注意

15、腸內(nèi)營養(yǎng)的補(bǔ)充。釜魯譜電浪袱宣框扮鐳屏橫菏建戰(zhàn)湍群桓暢住渴茍吳慕扯骸悅瘩殃宅恭蝎膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第21頁，共23頁。九、深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防:嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用小劑量肝素或低分子肝素預(yù)防DVT。有肝素使用禁忌證(血小板減少、重度凝血病、活動(dòng)性出血、近期腦出血)者, 推薦使用物理性的預(yù)防措施(彈力襪、間歇壓縮裝置)。既往有DVT史的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物和物理性預(yù)防措施(A 級)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)小腿部疼痛，雖警惕出現(xiàn)下肢靜脈血栓，但應(yīng)提前防范，可穿彈力襪、針灸治療、教導(dǎo)患者家屬幫助患者活動(dòng)下肢。甜澇睡硒吻翻矗哉榨般卞酶度讕刁峽色鎳機(jī)薩呂瓜服皖遺凡勃除警亢吞蕭膿毒血癥感染性休克的膿毒血癥感染性休克的第22頁，