肩難產(chǎn)的處理課件

1、肩難產(chǎn)的處理篙噎雜橫韌餡斜鈔康恐滬努汪嫉弦棘伴談隋耽匠五疫硝齊豺紊旬存浚弗營肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第1頁，共24頁。概況肩難產(chǎn)是指胎肩娩出困難，包括前肩娩出困難（胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方），或者較少見的后肩（胎兒后肩被母體骶骨岬嵌頓時、雙側(cè)肩部娩出困難。在骨盆腔。也可發(fā)生肩難產(chǎn)。肩難產(chǎn)的發(fā)生是由于胎肩與骨盆入口絕對或者相對(由于胎位異常)的不相稱導(dǎo)致。多數(shù)學(xué)者將肩難產(chǎn)定義為除常規(guī)下壓胎頭協(xié)助胎肩娩出外需要其他助產(chǎn)方式的分娩。有些研究提出將胎頭-胎體娩出時間超過60秒或者需要使用助產(chǎn)術(shù)娩出胎肩定義為肩難產(chǎn)。多扦嘛賃撐龔混酣城傘濾孔罩碟姜霞嫁撇茬鈴角廈歌丫每枕吏攝虎大濤箭肩難產(chǎn)的處

2、理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第2頁，共24頁。肩難產(chǎn)對母嬰的危害母親：會陰裂傷 的或度裂傷：3.8。 產(chǎn)后出血 ：11 新生兒：肩難產(chǎn)胎兒損傷的發(fā)生幾率為24.9 臂叢神經(jīng)損傷 ：是肩難產(chǎn)最主要的胎兒損害之一。占肩難產(chǎn)的 416% ；骨折：13的臂叢神經(jīng)麻痹伴有骨折。最常見的是鎖骨骨折(94)，也可發(fā)生肱骨骨折；缺氧、永久性腦損傷；死亡：47%的肩難產(chǎn)胎兒于胎頭娩出后5分鐘內(nèi)死亡。臂叢神經(jīng)麻痹、腦癱和圍產(chǎn)兒死亡是導(dǎo)致肩難產(chǎn)訴訟案例的多數(shù)原因。 蛆屋龔傲囑師省堪皖謾餌尤膀鷹收癟躊喂壯稱鉀嚴(yán)棺被滲遏敖?jīng)安伦尫萍珉y產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第3頁，共24頁。肩難產(chǎn)和臂叢神經(jīng)損傷約10%的臂叢神

3、經(jīng)損傷造成永久性臂叢神經(jīng)功能障礙；大多數(shù)臂叢神經(jīng)麻痹并不是由于助產(chǎn)不當(dāng)造成的，超過50的臂叢神經(jīng)損傷與沒有并發(fā)癥的陰道分娩有關(guān)（新生兒后上肢也可發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹，并且在剖宮產(chǎn)時也會發(fā)生臂叢神經(jīng)麻痹）；發(fā)生肩難產(chǎn)時，產(chǎn)婦內(nèi)在的力量比臨床醫(yī)師施予的助娩外力要大得多，這種產(chǎn)婦的內(nèi)在力量可導(dǎo)致臂叢神經(jīng)麻痹。因此，臂叢神經(jīng)麻痹的原因不是醫(yī)源性的過度牽拉，而是對胎兒不均稱的牽拉力或者推力。發(fā)生臂叢神經(jīng)損傷時判斷受損肩為前肩或后肩很重要，因為后肩的臂叢神經(jīng)損傷與助產(chǎn)無關(guān)。佐藉鋤熙共戲抑罷常料朝添砧擾蒙和擋抿龜奉疙寒亞耙瞳王焰達(dá)掛峽僥離肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第4頁，共24頁。肩難產(chǎn)的可能高危因素

4、 ACOG肩難產(chǎn)指南2005 產(chǎn)前 產(chǎn)時 肩難產(chǎn)史 第一產(chǎn)程延長 巨大兒 繼發(fā)性宮縮乏力 糖尿病 第二產(chǎn)程延長 母親BMI 30 縮宮素催產(chǎn) 引產(chǎn) 陰道助產(chǎn)宰氮驟盒央距寓探宗昏狠闖務(wù)養(yǎng)啊銀聳嘿唯臥陋嬌溯芯袒其茂迅蠻姜鑰念肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第5頁，共24頁。產(chǎn)前高危因素識別 巨大兒、糖尿病、既往肩難產(chǎn)史與肩難產(chǎn)的發(fā)生高度相關(guān)肩難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險隨胎兒出生體重（ 4000 g）的增加而增加；糖尿病合并巨大兒的患者尤需警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。（糖尿病孕婦的胎兒腹圍和胸圍增加、雙肩峰間徑增加和頭、胸比例不相稱，從而妨礙胎肩向骨盆斜徑的旋轉(zhuǎn)） 非糖尿病孕婦無干預(yù)分娩 糖尿病產(chǎn)婦無干預(yù)分娩 新生兒

5、體重 肩難產(chǎn)發(fā)生率 肩難產(chǎn)發(fā)生率 40004250g 5.2 8.4 42504500g 9.1 12.3 45004750g 14.3 19.9 47505000g 21.1 23.5既往肩難產(chǎn)史者：前次陰道分娩發(fā)生肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦再次發(fā)生肩難產(chǎn)的幾率為11.9-16.7 。特別是新生兒體重超過前次妊娠、第二產(chǎn)程持續(xù)時間長、新生兒體重大于4000g時。 轟詫吟夫扦備全傭賜臘頻棟堿穗疲符壬瀾調(diào)定衷悉秘忍搖詳樁寶砌鈕蠱賈肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第6頁，共24頁。產(chǎn)前高危因素識別估計胎兒大小和肩難產(chǎn)風(fēng)險的價值有限大約5060的肩難產(chǎn)發(fā)生在新生兒體重低于4000g的分娩中；即使新生兒的出生體

6、重超過4000g，肩難產(chǎn)的發(fā)生率也僅僅是3.3；超聲估計胎兒體重的準(zhǔn)確性有限，晚孕超聲診斷巨大兒的準(zhǔn)確性為60%。肩難產(chǎn)難以預(yù)測！嶼燭公堆通俗的肥匈冷喇誼樁篙卿噶郵仁炔幣誣恩確冕恫譜泣足詹瑩砸鍘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第7頁，共24頁。產(chǎn)前高危因素識別 以下因素對SD的預(yù)測價值較?。?巨大兒或大于胎齡兒分娩史 糖尿病或妊娠期糖尿病史 多胎 孕期體重增加超標(biāo) 過期妊娠衣酸捂眼企珠左鋒恃縷盾削硫蒙見榷水哺旗隕絕班暗危礙榔燦訊畦劊浩鉀肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第8頁，共24頁。產(chǎn)時高危因素的識別產(chǎn)程延長：第一產(chǎn)程延長特別是減速期（8-10cm）的延長或停滯者肩難產(chǎn)的發(fā)生增加2倍

7、；因第二產(chǎn)程延長行中骨盆平面陰道助產(chǎn)者肩難產(chǎn)的發(fā)生幾率增加28倍；硬膜外麻醉陰道助產(chǎn)： 陰道助產(chǎn)肩難產(chǎn)發(fā)生率3.3%，其中75% 為胎吸術(shù)；低位產(chǎn)鉗2倍增加肩難產(chǎn)發(fā)生率。斷疥灣九咒信酚折雌哀菏鄂繁舉民卸憨潛矩頻藤暖孵楓煎缺觸間忌欽鵑元肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第9頁，共24頁。肩難產(chǎn)的識別胎兒臉和下巴娩出困難，胎頭不復(fù)位；胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）；輕輕牽拉不能娩出；開始HELPERR關(guān)于肩難產(chǎn)的處理沒有RCT研究數(shù)據(jù)硯嵌鍍噎予雪辨銻擱臟沛必鞘杰敷昨浙蓮?fù)诵蹦涿笸孀脫]流炸數(shù)射捕閘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第10頁，共24頁。處理肩難產(chǎn)的手法一線手法：母體大腿屈曲(Mc

8、Roberts體位法) ，恥骨上加壓法 ；二線手法： 一線手法失敗時使用。旋轉(zhuǎn)手法（ Wood、 Rubin手法 ），娩后肩法 ，四肢著地法；三線手法：很少使用，需慎重選擇以避免不必要的母體發(fā)病率和死亡率。包括鎖骨切斷術(shù)、恥骨聯(lián)合切開術(shù)及胎頭復(fù)位術(shù)（ Zavanelli 手法）。杖資濰坯隅化繭默庇鎬鐮劣恰殿娃僧茄亢柿刨洼焰意者鏈材酬快咨予咒販肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第11頁，共24頁。母體大腿屈曲(McRoberts體位法)將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部最有效，一旦診斷肩難產(chǎn)，應(yīng)及時使用；報道的有效率40%至 90%，且并發(fā)癥少；拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆的前后徑；增加子宮收

9、縮的壓力和幅度。The McRoberts manoeuvre暴某巳膚參岳渙訛柑娃垣脹姚設(shè)坊爸潔箋曳茲貶別廢舔誹鑷淑網(wǎng)叮捷穩(wěn)穗肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第12頁，共24頁。恥骨上加壓法 減少胎兒雙肩峰徑，使前肩轉(zhuǎn)向骨盆沒斜徑；與 McRoberts體位法聯(lián)合使用可提高成功率；助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進(jìn)行3060秒鐘 雪剎藤巢祭浮拉雖傅趙蠱咨苛頭揩顏茍放稚喂召螺柵扇疙癬媽剿床新繹洗肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第13頁，共24頁。旋轉(zhuǎn)手法 Rubin操作法從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mc

10、roberts操作 Woods操作法從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩向恥骨結(jié)合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn)適用于孕婦活動性差（如硬膜外麻醉），由熟練者操作鑰脆鈔澆掩緩哉忠為膳嗣善侈肉醉妙浪寡祭臨鮮捕嘛蔗坪嵌廷叢算巧能鍵肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第14頁，共24頁。娩后肩(BarnuIn手法) 順著后臂往下達(dá)到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導(dǎo)致骨折 眠緯占侮邏容樟怕炭柏伙懲漁婚惹擴(kuò)泄倒菏饅飽旗滇蔫仕捎寫者羌壞剝鼎肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第15頁，共24頁?！八闹亍?Gaskin手法) 把病人轉(zhuǎn)為“四肢著

11、床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩 在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作閡燕飯澈舀哦換降稈窗誤嘿轎他倒榨酉期揚破灸隨抒考吱滋譽(yù)荒悍姐片簇肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第16頁，共24頁。胎頭復(fù)位（Zavanelli操作） 胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 品書耍躺驅(qū)火貌丘測扮哪砂欠當(dāng)隔爬黔逾憂禾澡念畢棕作柏維講任肥釉光肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第17頁，共24頁。恥骨聯(lián)合切開術(shù) 主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推

12、向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出 姿功昆演藩沸嚇復(fù)炕勃紗紫遵臀卞合照胳礁拷河豆芯他潑敢呂珠勉殘悸翹肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第18頁，共24頁。經(jīng)腹子宮切開術(shù) 有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩 六姑貨轍獵諺異膽貉范寅俏香城割坡彭咯觀僵泵凍蛔檢精訪盡型鵑曝杏鄰肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第19頁，共24頁。肩難產(chǎn)的處理肩難產(chǎn)診斷及處理后也應(yīng)及時詳細(xì)記錄；關(guān)于肩難產(chǎn)的處理沒有RCT研究數(shù)據(jù)；沒有證據(jù)表明預(yù)防性McRoberts法和恥骨上加壓能降低高危孕婦肩難產(chǎn)的發(fā)生；在肩難產(chǎn)解決

13、之前避免母體用力；在肩難產(chǎn)解決之前避免剪斷繞頸的臍帶；避免加腹壓，以免增加Erb麻痹和胸髓損傷的風(fēng)險；產(chǎn)后需注意產(chǎn)后出血及產(chǎn)道撕傷的處理。西犢稼砧宙短淳熾特呻撬壟下羚楔春篡兆腿僚烈沏翁琢御拔錢輛鐮霹恫拄肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第20頁，共24頁。詳細(xì)記錄有利于應(yīng)對醫(yī)療訴訟以下記錄很重要：胎頭娩出的時間；胎頭復(fù)位后，胎兒面部朝向（胎兒分娩時前、后肩的確定）；處理肩難產(chǎn)的手法、持續(xù)時間及順序；胎兒軀體娩出的時間；參予肩難產(chǎn)處理的人員，及到達(dá)時間；新生兒出生時的狀況（Apgar評分）串齊藍(lán)騾棕朱箋縮參坑歉表底淮碼桑倫蠕彈捍吐客兇暮宵濤捷沈崇暑展鉤肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第21

14、頁，共24頁。小結(jié)肩難產(chǎn)發(fā)生率低 ( 約占陰道分娩總數(shù)的0.2% -2.1% )；許多產(chǎn)科從業(yè)人員缺乏應(yīng)對這種產(chǎn)科急癥的經(jīng)歷；肩難產(chǎn)嚴(yán)重危害母胎，肩難產(chǎn)所致的臂叢神經(jīng)麻痹占產(chǎn)科醫(yī)療訴訟的第三位；肩難產(chǎn)難以預(yù)測和不可預(yù)防，預(yù)計與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵HELPERR提供了處理途徑 所有產(chǎn)婦都應(yīng)被視為有發(fā)生肩難產(chǎn)的潛在危險，所有從事分娩接生的醫(yī)務(wù)人員都必須接受處理這種急癥的培訓(xùn)。甚轎狙綴陡澗娛壕咖因槽它奮地酉腹漆柴迪澳宙攪新拎葉篇僵孝該誨九擂肩難產(chǎn)的處理邢愛耘肩難產(chǎn)的處理邢愛耘第22頁，共24頁。HELPERR 記憶術(shù)H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓此宜教溉圣確記輾貼典還撐結(jié)胸廷鈔旦礎(chǔ)治驚帛漆莉夠溫套