腦梗塞病人的個(gè)案護(hù)理課件

1、腦梗塞病人的個(gè)案護(hù)理第1頁，共27頁。病例簡(jiǎn)介 患者黃峰文 ，男，60歲，農(nóng)民，已婚，因突發(fā)性左側(cè)肢體無力、伴口角歪斜4小時(shí)，于2019-05-09 19:50 由門診車床收入腦病科治療。第2頁，共27頁?，F(xiàn)病史（代訴）患者緣于4小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，站立不能，活動(dòng)受限，跌倒在地，并出現(xiàn)口角歪斜，言語不利，含糊不清。路人發(fā)現(xiàn)后將其送至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診治，癥狀無好轉(zhuǎn)。由急診擬“腦梗死”收入我院，入院癥見：神清，精神倦，言語不利，含糊不清，左側(cè)肢體無力，車床入院，納眠一般，小便正常，大便未排。第3頁，共27頁。既往史3年余前發(fā)現(xiàn)有高血壓病史，最高收縮壓200mmHg，未規(guī)則治療。3年前

2、有過腦梗塞病史，治療后無明顯后遺癥。 第4頁，共27頁。體格檢查入院時(shí)T:37.0 ，P:85次/分，R:23 次/分，BP:210/121 mmHg。神志清醒、精神疲倦、色澤正常、形體中等、車床入院，語言不利，吐詞不清、呼吸平穩(wěn) ，舌暗淡、苔薄白，脈弦滑。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。第5頁，共27頁。輔助檢查 頭顱MR：1、右側(cè)大腦半球額、顳、頂、枕葉大面積新鮮腦梗塞。2、頭顱MRA提示腦動(dòng)脈硬化。生化：鉀 3.45(mmol/L) 葡萄糖 7.4(mmol/L) 肌酸激酶 345(U/L) 肌酸激酶同工酶 30.0(U/L)。血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)目 15.51(109/

3、L) 血紅蛋白 169.00(g/L) 中性細(xì)胞比率 89.00(%)心電圖：心肌缺血。腹部B超：右腎結(jié)石（多發(fā)），前列腺肥大。第6頁，共27頁。診斷中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò) 主證：風(fēng)痰阻絡(luò) 西醫(yī)診斷：1、大面積腦梗死 2、高血壓3級(jí)極高危組 3、腦動(dòng)脈硬化癥 4、血脂異常 5、心肌缺血 6、右腎結(jié)石 7、前列腺肥大第7頁，共27頁。治療方案1、中醫(yī)以熄風(fēng)化痰通絡(luò)為治法。2、西醫(yī)予護(hù)胃、脫水、抗血小板、抗凝、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、疏通血管、改善循環(huán)、控制血壓等對(duì)癥支持治療。第8頁，共27頁。治療經(jīng)過入院后予告病重，中流量吸氧，上心電監(jiān)護(hù)，停留尿管，加強(qiáng)脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、護(hù)胃、糾正電解質(zhì)紊亂、排痰、預(yù)防

4、壓瘡等對(duì)癥支持治療。密切觀察病情變化。入院后第二天患者出現(xiàn)淺昏迷狀，呼之不應(yīng)，發(fā)熱，多痰難咯，進(jìn)食困難，左側(cè)肢體無力，雙肺呼吸音粗，可聞少許痰鳴音，雙側(cè)瞳孔等圓大，直徑約2.0mm，對(duì)光反射遲鈍。痰多，發(fā)熱，血白細(xì)胞高，予“青霉素、氨溴索”抗感染化痰治療，停留胃管鼻飼。經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)，配合高壓氧減輕顱腦水腫，予中藥封包熱敷，針灸理療，加強(qiáng)肢體功能鍛煉。經(jīng)過21天治療和護(hù)理，患者精神可，對(duì)答切題，言語流利，無頭暈、頭痛，左側(cè)肢體較前有力，二便調(diào)于2019-5-30出院。第9頁，共27頁。護(hù)理診斷（一）意識(shí)障礙 與風(fēng)痰阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅有關(guān)（二）低效型呼吸型態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān)（

5、三）有窒息的危險(xiǎn)（四）語言溝通障礙 與舌絡(luò)瘀阻有關(guān)（五）皮膚的完整性受損（六）軀體活動(dòng)障礙：與偏癱及平衡能力降低有關(guān)（七）生活自理能力下降：與偏癱有關(guān)（八）知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治的有關(guān)知識(shí)（九）大便型態(tài)異常-便秘（十）有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)（十一）潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦梗死引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)（十二）潛在并發(fā)癥：尿管相關(guān)性泌尿感染（十三）潛在并發(fā)癥：靜脈血栓形成第10頁，共27頁。護(hù)理措施（一）意識(shí)障礙 與風(fēng)痰阻絡(luò)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：患者昏迷期間得到適當(dāng)措施搶救，使患者盡快醒 。 1.密切觀察神志、生命體征等變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合搶救。 2.保持病室空氣

6、流通，保持安靜。 3.避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，保持呼吸道通暢等。 4.預(yù)防壓瘡發(fā)生。 5.眼瞼不能閉合時(shí)，覆蓋生理鹽水紗布或涂金霉素眼膏；做好口腔 護(hù)理。 6.遵醫(yī)囑鼻飼流質(zhì)飲食，如米湯等。 7.留置導(dǎo)尿，做好尿管護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者昏迷期間得到適當(dāng)措施搶救，使患者很快蘇醒。第11頁，共27頁。護(hù)理措施（二）低效型呼吸型態(tài) 與呼吸道分泌物增多有關(guān) 預(yù)期目標(biāo)：呼吸道通暢，呼吸正常。1.抬高床頭,有利于呼吸。2.給予氧氣吸入，保持輸氧管道通暢， 以改善腦細(xì)胞缺氧狀態(tài)。3.鼓勵(lì)患者有效咳嗽,深呼吸,及時(shí)清除呼吸道的分泌物,按醫(yī)囑每日給與超聲霧化治療兩次。4,在患者呼吸困難時(shí)陪伴患者,使其得到安全感,以

7、減少焦慮和恐懼,利于呼吸。5.穿寬松柔軟的衣服,以免影響呼吸。 6.觀察患者呼吸頻率,節(jié)律和深度,如發(fā)現(xiàn)呼吸費(fèi)力、呼吸緩慢、咳嗽無力、吞咽困難時(shí)備好氣管插管,機(jī)械通氣設(shè)備,隨時(shí)準(zhǔn)備配合搶救。7.吸痰前先拍背，拍背時(shí)由下至上，由外而內(nèi)，用力適中、均勻，以松動(dòng)痰液，便于吸出。評(píng)價(jià):患者呼吸道通暢，呼吸正常。第12頁，共27頁。護(hù)理措施 （三）有窒息的危險(xiǎn) 與神志不清、進(jìn)食困難有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸道通暢，沒發(fā)生窒息。 1.嚴(yán)密觀察患者面色、神態(tài)、嗆咳情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆癥狀，隨時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施。2.協(xié)助患者采取合適體位，取坐位或半臥位，臥床不起者，嘔吐時(shí)應(yīng)將頭偏向一側(cè)，以防止窒息。3.嗆咳時(shí)，可輕拍患

8、者背部，必要時(shí)協(xié)助吸出胃內(nèi)容物，以防嗆入氣道。4.準(zhǔn)備好吸引容器和吸管，以備隨時(shí)使用，確保病人呼吸道通暢。5.若病人煩躁不安，有發(fā)紺和呼吸困難，應(yīng)立刻報(bào)告醫(yī)生，查明原應(yīng)及時(shí)處理。6遵醫(yī)囑胃管鼻飼。7對(duì)患者以攝食訓(xùn)練和體位訓(xùn)練為主。8.保持環(huán)境安靜、舒適，防誤吸。評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢，沒發(fā)生窒息。第13頁，共27頁。護(hù)理措施（四）語言溝通障礙 與舌絡(luò)瘀阻有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者語言功能恢復(fù)，語言流利。1.注意保護(hù)患者自尊心，鼓勵(lì)患者慢慢由簡(jiǎn)入繁地進(jìn)行語言訓(xùn)練，不要急躁,勿糾錯(cuò)，以免打擊患者信心。2.同患者交談時(shí)要有耐心，態(tài)度和藹，鼓勵(lì)患者多與人交談。3.鼓勵(lì)患者多報(bào)紙，多聽收音機(jī)。4.觀察患者語言功能

9、恢復(fù)情況，隨時(shí)給予鼓勵(lì)及指導(dǎo)。評(píng)價(jià)：患者語言功能恢復(fù)，語言流利。第14頁，共27頁。護(hù)理措施（五）皮膚的完整性受損預(yù)期目標(biāo)：患者皮膚完好，無發(fā)生壓瘡。1.避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，予氣墊床護(hù)理。定時(shí)更換體位，每2小時(shí)協(xié)助翻身1次，同時(shí)用紅花酒精按摩骨突部位。2.保持皮膚清潔，定時(shí)溫水擦浴。3.定期更換衣服及床單，保持床鋪平整干燥，無渣屑。4.勤剪指甲，防止損傷皮膚。5.正確使用便器，避免推、拉、拖等動(dòng)作。6.增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)價(jià)：患者皮膚完好，無發(fā)生壓瘡。第15頁，共27頁。護(hù)理措施（六）軀體活動(dòng)障礙 與偏癱及平衡能力降低有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：使偏癱側(cè)肢體功能康復(fù)一定的活動(dòng)能力。1.良肢位

10、的擺放，防止爪型手，足下垂等后遺癥。2.康復(fù)功能訓(xùn)練，經(jīng)常按摩肌肉，做被動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，不使肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，注意患肢保暖防寒。3.定時(shí)翻身拍背，防壓瘡。4.做好患者心理護(hù)理，及時(shí)了解患者心理狀況，積極主動(dòng)關(guān)心患者。5.觀察患側(cè)肢體活動(dòng)的變化。6.遵醫(yī)囑穴位按摩，患側(cè)上肢取穴：合谷等；患側(cè)下肢取穴：足三里等。7.遵醫(yī)囑艾條灸，患側(cè)上肢取穴：合谷等；患側(cè)下肢取穴：足三里等。8.遵醫(yī)囑中藥熏洗患肢，每日1次。評(píng)價(jià)：患者能在家屬扶持下慢行。第16頁，共27頁。護(hù)理措施（七）生活自理能力下降 與偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生活能遂步自理，或回復(fù)原來的日常生活水平。1.將患者使用的用物放在易拿取的地方，以方便患者隨

11、時(shí)使用。2.協(xié)助患者做好洗漱、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。3.保持口腔清潔，及時(shí)更換床單，保持床單位清潔。4.教患者使用傳呼儀，及時(shí)了解患者所需及幫助解決。5.指導(dǎo)家屬定時(shí)協(xié)助患者排便。6.鼓勵(lì)患者使用健側(cè)手進(jìn)食，消除患者依賴心理。7.恢復(fù)期加強(qiáng)肢體功能鍛煉。評(píng)價(jià)：生活部分能自理可自己穿衣、吃飯。第17頁，共27頁。護(hù)理措施（八）知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治的有關(guān)知識(shí)預(yù)期目標(biāo)：患者及家屬能夠了解疾病的病因、治療、護(hù)理措施。向患者及家屬講解疾病過程及臨床表現(xiàn)。告知治療方案及用藥的必要性，遵醫(yī)囑按時(shí)給患者規(guī)則服藥。指導(dǎo)患者保持良好的生活規(guī)律。保持大便通暢，避免用力排便。保持情緒穩(wěn)定，避免激動(dòng)，煩躁不安。評(píng)

12、價(jià)：患者表示理解，配合治療，家屬表示理解相關(guān)注意事項(xiàng)。 第18頁，共27頁。護(hù)理措施（九）大便型態(tài)異常-便秘預(yù)期目標(biāo)：患者排便型態(tài)正常，便秘減輕或改善。1.觀察排便次數(shù)、性狀、排便費(fèi)力程度及伴隨癥狀。2.指導(dǎo)患者保持生活規(guī)律，暢情志。3.鼓勵(lì)患者多飲水，多吃有利于通便的食物。芝麻粥適用于各種癥狀的便秘。4.穴位按摩，遵醫(yī)囑取穴足三里等穴，腹脹者加涌泉，用揉法。5.腹部按摩：取平臥位，以肚臍為中心，順時(shí)針方向按揉腹部。以腹內(nèi)有熱感為宜，每次2030周。每日23次。6.遵醫(yī)囑艾灸：取神闕等穴。 評(píng)價(jià)：患者排便型態(tài)正常，無便秘。第19頁，共27頁。護(hù)理措施（十）有受傷的危險(xiǎn)：與疾病致軀體活動(dòng)障礙有關(guān)

13、預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間無受傷。1.昏迷時(shí)專人守護(hù)，密切觀察病情，做好各項(xiàng)記錄。2.把床置放床欄，防止損傷及墜床。3.將患者安置在距離護(hù)士站較近的病室，以便于巡視。4.加強(qiáng)巡視，及時(shí)解決患者生活需要。評(píng)價(jià)：患者住院期間無受傷。第20頁，共27頁。護(hù)理措施 （十一）潛在并發(fā)癥：腦疝 與腦梗死引起腦水腫，顱內(nèi)壓增高有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無腦疝發(fā)生1.密切觀察病情，如出現(xiàn)劇烈頭痛嘔吐及瞳孔、意識(shí)、生命體征、舌象、脈象等變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。2.避免引起腦疝的誘發(fā)因素，保持情緒穩(wěn)定，避免用力排便。3.控制攝入量，輸液速度不宜太快。4.遵醫(yī)囑合理使用脫水劑，快速輸入，以降低顱內(nèi)壓。評(píng)價(jià)：無腦疝發(fā)生第21頁

14、，共27頁。護(hù)理措施（十二）潛在并發(fā)癥：尿管相關(guān)性泌尿感染預(yù)期目標(biāo)：患者沒發(fā)生泌尿感染。1.鼓勵(lì)并協(xié)助患者多飲水，以利排尿。2.搞好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣內(nèi)褲，保持床鋪清潔干燥。3.留置導(dǎo)尿后，遵醫(yī)囑予膀胱沖洗，并進(jìn)行尿道口抹洗。4.觀察患者的尿量、顏色、性質(zhì)，并保持尿袋高度低于病床，防止尿液逆流感染。5.進(jìn)行衛(wèi)生宣教，向患者及家屬講解尿路感染的癥狀及預(yù)防方法。評(píng)價(jià)：患者沒發(fā)生泌尿感染。第22頁，共27頁。護(hù)理措施（十三）潛在并發(fā)癥：靜脈血栓形成預(yù)期目標(biāo)：患者沒發(fā)生靜脈血栓形成給患者講解患肢活動(dòng)的重要性。每天進(jìn)行肢體鍛煉2-3次，以利局部氣血運(yùn)行。循序漸進(jìn)增加肢體活動(dòng)量。教會(huì)患者和家屬鍛煉和翻身的技巧，鼓勵(lì)患者使用健側(cè)手臂，滿足日常需要，并協(xié)助患側(cè)手臂進(jìn)行活動(dòng)，促進(jìn)功能康復(fù)。加強(qiáng)對(duì)患者的安全保護(hù)，下床活動(dòng)時(shí)需有人陪伴，防止摔傷。評(píng)價(jià)：患者沒發(fā)生靜脈血栓形成第23頁，共27頁。出院健康宣教（一）生活起居1.病室宜安靜，避免不良刺激。2.指導(dǎo)患者保持大便通暢。3.注意安全。做好健康宣教。4.落實(shí)康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持鍛煉。（二）情志調(diào)理1.多與患者溝通。2.解除患者的恐懼、焦慮、悲觀情緒。3.鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。4.鼓勵(lì)朋友間相互交流，增強(qiáng)治療信心。第24頁，共27頁。飲食指導(dǎo)宜進(jìn)食化痰開竅的食品，如山楂。食療方：魚頭湯。平時(shí)多進(jìn)食黑木耳、黑芝麻、核桃等。第25