胃癌手術(shù)的護(hù)理配合課件

1、胃癌手術(shù)的護(hù)理配合第1頁(yè)，共34頁(yè)。教學(xué)目標(biāo):1、了解胃的解剖2、掌握胃癌的臨床表現(xiàn)及病理分型3、熟悉胃癌的手術(shù)適應(yīng)癥4、掌握胃癌手術(shù)配合要點(diǎn)5、針對(duì)患者提出正確的護(hù)理問(wèn)題，采取相應(yīng)的護(hù)理措施6、安全護(hù)送患者，做好術(shù)后患者的交接第2頁(yè)，共34頁(yè)。病歷介紹 胃腸科12床，沈章信，男69歲，住院號(hào)：201417613，患者因上腹不適2月余入院。胃鏡結(jié)果示：胃癌。 體格檢查：T:36.8 P:64次/分 R：20次/分，BP：140/90mmHg,患者神志清楚，精神一般，皮膚黏膜無(wú)黃染，貧血貌，淺表淋巴結(jié)未及腫大，肝掌、蜘蛛痣（-），甲狀腺不大，心肺（-），腹部平坦，未見胃腸型及淺表靜脈曲張，腹軟，

2、肝脾肋下未及，上腹壓痛陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：胃鏡：胃癌。血常規(guī)示HGB68g/L,呈小細(xì)胞低色素性貧血。 第3頁(yè)，共34頁(yè)。 入院后完善相關(guān)檢查，生化，免疫，凝血指標(biāo)均正常?；颊哂?014年7月11日在全身麻醉下行胃大部切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間約4小時(shí)，術(shù)中出血約800ml,術(shù)后送回病房。2日后回訪患者，切口處敷料干燥、無(wú)滲液，主訴傷口處有輕微疼痛，夜間睡眠較好，對(duì)手術(shù)室服務(wù)態(tài)度滿意。第4頁(yè)，共34頁(yè)。胃的應(yīng)用解剖胃大部分位于左季肋區(qū)和腹上區(qū)，小部分可達(dá)右季肋區(qū)與臍區(qū)，有上下兩口，前后兩壁，大小兩彎。上口借賁門與食管相連，下口借幽門與十二指腸相連。內(nèi)上方的凹陷為胃小彎。胃小彎距幽門56cm處有一

3、小凹陷，稱胃切跡，亦稱幽門切跡。胃分為胃底、胃體、胃竇部和賁門部。第5頁(yè)，共34頁(yè)。血液供應(yīng)胃的血液供應(yīng)主要來(lái)源于腹腔動(dòng)脈的分支。分布于胃小彎的是胃左、胃右動(dòng)脈;分布于胃大彎的是胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈;分布于胃底的是胃短動(dòng)脈。此外，胃底還有左膈下動(dòng)脈的小分支供應(yīng)血液。第6頁(yè)，共34頁(yè)。 淋巴回流 1、腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液；2、幽門上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液；3、幽門下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液；4、胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液。最后均經(jīng)腹主動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)流至胸導(dǎo)管 第7頁(yè)，共34頁(yè)。胃的神經(jīng)胃的神經(jīng)調(diào)節(jié)屬自主神經(jīng)系統(tǒng)，包括交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)兩部分。胃交感神經(jīng)的作用是抑

4、制胃分泌及運(yùn)動(dòng)；副交感神經(jīng)即迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃分泌和運(yùn)動(dòng)功能。兩者的神經(jīng)纖維共同在肌層和黏膜下層構(gòu)成神經(jīng)網(wǎng)，管理胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能。第8頁(yè)，共34頁(yè)。胃癌的概述：胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)腫瘤第一位，死亡率位居腫瘤之首，可發(fā)生任何年齡，中老年人多見，由于該病早期并不明顯，且疾病進(jìn)程比較緩慢，所以通常不為醫(yī)生和患者所重視，從而延誤了診斷和治療。第9頁(yè)，共34頁(yè)。病因：飲食因素：熏烤、腌制、含亞硝酸鹽、防腐添加劑、真菌污染的食物。環(huán)境因素：職業(yè)、生活習(xí)慣、吸煙。遺傳因素：近親、血型、種族、體質(zhì)。疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃息肉癥。長(zhǎng)期胃酸缺乏或無(wú)胃酸。幽門螺旋桿菌感染的人

5、群。第10頁(yè)，共34頁(yè)。臨床表現(xiàn)上腹疼痛食欲減退、乏力、消瘦惡心、嘔吐嘔血和黑便體征：早期無(wú)明顯體征 晚期：上腹部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié) 腫大等。第11頁(yè)，共34頁(yè)。病理分型1、早期胃癌（癌組 織限于粘膜層和粘膜下層，無(wú)論有否淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）。2、進(jìn)展期胃癌 癌組織浸潤(rùn)達(dá)肌層或漿膜層稱為進(jìn)展期胃癌，也稱為中、晚期胃癌，一般把癌組織浸潤(rùn)肌層稱為中期，超肌層稱為晚期胃癌。 進(jìn)展期胃癌： 1、結(jié)節(jié)型 2、潰瘍局部型 3、浸潤(rùn)潰瘍型 4、彌散浸潤(rùn)型第12頁(yè)，共34頁(yè)。病理分型組織學(xué)分型是以癌的組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形狀和分化程度為依據(jù)，主要分為普通類型和特殊類型。1.普通類型 乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、粘液腺

6、癌、印戒細(xì)胞癌。2.特殊類型 腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌、胃潰瘍癌變 。3.Laurens分型 根據(jù)細(xì)胞形態(tài)與組織化學(xué)，把組織學(xué)類型分為腸型、彌漫型兩型。 第13頁(yè)，共34頁(yè)。治療原則 1、手術(shù)治療 根治手術(shù) 姑息性切除 短路手術(shù) 2、化學(xué)治療 3、放射治療 4、生物免疫治療第14頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥1.慢性胃部疾病，如嚴(yán)重胃潰瘍2.胃穿孔、大出血3.瘢痕性幽門梗阻，胃竇癌4.慢性十二指腸潰瘍，經(jīng)長(zhǎng)期嚴(yán)格內(nèi)科治療無(wú)效者5.手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)性潰瘍等第15頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)前特殊物品準(zhǔn)備高頻電刀、長(zhǎng)電刀頭，吻合器、閉合器、荷包鉗及荷包縫合線、自動(dòng)拉鉤，黃氏鉗、全胃器械，切口保護(hù)器，4/0胃腸吻

7、合線、棉球、引流管等。第16頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)前患者的護(hù)理診斷、護(hù)理問(wèn)題1、焦慮或恐懼 與對(duì)醫(yī)護(hù)人員的不信任；對(duì)疾病的無(wú)知；害怕麻醉和手術(shù)意外；擔(dān)心身體缺陷和術(shù)后并發(fā)癥；考慮醫(yī)療費(fèi)用和預(yù)后莫測(cè)等有關(guān)。 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量 與疾病的消耗、營(yíng)養(yǎng)攝入不足或吸收減少有關(guān)。 3、知識(shí)缺乏 缺乏與疾病治療、護(hù)理有關(guān)的知識(shí)。 第17頁(yè)，共34頁(yè)。護(hù)理措施術(shù)前訪視患者，與其溝通，耐心簡(jiǎn)答其疑惑，介紹同病室成功案例，樹立信心。調(diào)動(dòng)家屬，給予其支持，緩解其緊張焦慮情緒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)前遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)治療。予健康宣教，發(fā)放健康手冊(cè)，增強(qiáng)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)。第18頁(yè)，共34頁(yè)。麻醉方式，手術(shù)體位1、麻醉方式

8、全身麻醉或復(fù)合麻醉 2、手術(shù)體位 仰臥位3、手術(shù)切口 上腹正中切口4、消毒范圍：上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍 第19頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)中主要的護(hù)理問(wèn)題及措施1、有壓瘡的危險(xiǎn)，與患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估12分，術(shù)中平臥位有關(guān)。措施：保持床單位的平整，干燥，根據(jù)患者的情況，與麻醉醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生提前溝通，骨突出予減壓貼保護(hù)，必要時(shí)受壓部位予水囊保護(hù)。術(shù)后檢查患者皮膚，完整。第20頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)中主要的護(hù)理問(wèn)題及措施有出血的危險(xiǎn)與手術(shù)有關(guān)措施：提前評(píng)估患者，遵醫(yī)囑備血。充分準(zhǔn)備用物，配合及時(shí)，術(shù)中保持吸引器通暢，保證手術(shù)野的清晰。調(diào)節(jié)合適的溫濕度，術(shù)中給予溫水沖洗，防止術(shù)中低

9、體溫，減少出血。第21頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)步驟：1、常規(guī)消毒鋪巾，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘進(jìn)腹腔。根據(jù)手術(shù)切口大小選擇型號(hào)合適的切口保護(hù)器。2、探查腹腔、游離胃大彎 遞止血鉗、剪刀或電刀切斷胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈、靜脈，胃短動(dòng)脈、靜脈分支及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈、靜脈；遞4號(hào)絲線結(jié)扎、縫扎。3、游離幽門及十二指腸、胃小彎 切斷胃右動(dòng)脈、靜脈及胃左動(dòng)脈下支。配合同上。第22頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)步驟：4、切斷及縫閉十二指腸：遞60智業(yè)閉合器置于幽門下預(yù)定切斷的十二指腸處夾住其前后壁，調(diào)整縫合器擊發(fā)完成縫合，近端遞庫(kù)克鉗夾住，沿閉合器切斷十二指腸（以下按污染手術(shù)處理）。5、胃切除 遞90智業(yè)閉合器沿胃切除線夾住其

10、前后壁，調(diào)整縫合器擊發(fā)完成縫合，遞刀片切除胃或手縫閉合殘胃斷端，以彎盤接標(biāo)本，移出手術(shù)區(qū)。遞鹽水紗布包裹胃殘端第23頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)步驟：6、胃空腸吻合 將殘胃的大彎側(cè)胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶向上游離,以便空腸在胃后壁與其進(jìn)行側(cè)側(cè)吻合。距屈氏韌帶約2025cm處提起空腸,遞中圓針4號(hào)線在對(duì)系膜側(cè)的空腸壁處相隔1cm各縫一根,作標(biāo)記和牽拉用。遞電刀在兩線間將空腸壁切開約0.5cm,將吻合器的抵釘座經(jīng)此口放入空腸,荷包縫合并收緊;緊貼胃大彎緣將殘胃縫合釘或線結(jié)拆除12個(gè)以打開殘胃腔并遞碘伏棉球?qū)埼盖贿M(jìn)行處理。遞吻合器經(jīng)此口將吻合器的切割釘倉(cāng)放入胃腔。在結(jié)腸前將抵釘座和釘倉(cāng)對(duì)合,對(duì)合時(shí)將空腸對(duì)系膜側(cè)

11、腸壁對(duì)胃大彎后緣。在確定抵釘座和釘倉(cāng)間無(wú)其他組織及胃管嵌入后旋緊、擊發(fā)、即完成胃腸吻合,取出吻合器?？p合吻合器置入口。第24頁(yè)，共34頁(yè)。手術(shù)步驟：7、檢查吻合口 在單獨(dú)的無(wú)菌巾上拆卸吻合器，檢查兩端切下的組織是否完整，若吻合不全，則在需要的地方用小圓針、1號(hào)線全層加固縫合。 8、徹底止血、關(guān)閉腹腔 關(guān)腹前、后認(rèn)真清點(diǎn)器械、敷料及縫針。第25頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)中洗手護(hù)士配合要點(diǎn)？1、加強(qiáng)無(wú)菌觀念 嚴(yán)格按照污染手術(shù)的處理原則進(jìn)行操作，避免污染。2、嚴(yán)格執(zhí)行清點(diǎn)查對(duì)制度 保證術(shù)中用物準(zhǔn)確無(wú)誤，由于手術(shù)較大、切口較深，認(rèn)真清點(diǎn)物品避免遺留切口內(nèi)，杜絕差錯(cuò)發(fā)生。3、器械護(hù)士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，主動(dòng)配合，縮短

12、手術(shù)時(shí)間，減少和避免感染的發(fā)生，并熟練掌握吻合器的使用方法及注意事項(xiàng)。4、術(shù)中切下的標(biāo)本核對(duì)清楚，妥善放置。第26頁(yè)，共34頁(yè)。吻合器使用注意事項(xiàng)1、根據(jù)手術(shù)需要選擇大小合適的吻合器。2、使用前應(yīng)檢查滅菌有效期、種類、型號(hào)，以及吻合器附件上的釘艙是否完整，并將保險(xiǎn)打開以備用。3、管狀吻合器使用時(shí)應(yīng)先用石蠟油涂抹機(jī)身和針座，減少對(duì)腸管內(nèi)壁的磨損。4、使用完畢需檢查吻合口切緣組織是否完整，必要時(shí)可間斷縫合，加固吻合口，防止吻合口瘺；吻合口切緣需送檢，故應(yīng)妥善保存。5、一次性吻合器不可反復(fù)使用，防止發(fā)生交叉感染。使用后放置規(guī)定的位置，登記，統(tǒng)一處理。第27頁(yè)，共34頁(yè)。巡回護(hù)士配合要點(diǎn)？1、術(shù)前訪視

13、患者，根據(jù)收集的資料制定相應(yīng)的護(hù)理措施。2、患者入室后，認(rèn)真核對(duì)相關(guān)信息，確保無(wú)誤。在相應(yīng)時(shí)間段中，進(jìn)行四方核對(duì)。3、建立靜脈通道，擺放正確的體位，注意保護(hù)骨突處。4、嚴(yán)格清點(diǎn)，調(diào)節(jié)燈光，及時(shí)供給臺(tái)上所需。第28頁(yè)，共34頁(yè)。巡回護(hù)士配合要點(diǎn)？5、準(zhǔn)備好標(biāo)本盒，及時(shí)固定標(biāo)本，填寫標(biāo)本名稱，放置時(shí)間等，防遺失。6、安全護(hù)送患者，與病房做好交接。第29頁(yè)，共34頁(yè)。 術(shù)后護(hù)送患者注意點(diǎn)1、用物攜帶齊全必要時(shí)備搶救藥品。2、防止患者墜床。3、保持各管道通暢，妥善固定，防脫管。4、與病房交接（手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間，引流管的外露刻度，皮膚情況）5、告知患者家屬，麻醉后注意事項(xiàng)。第30頁(yè)，共34頁(yè)。思考：低體溫對(duì)影響手術(shù)患者的?心血管系統(tǒng) 直接抑制竇房結(jié)，低于28可發(fā)生室早，甚至室顫。呼吸系統(tǒng) 降低呼吸中樞對(duì)CO2低溫對(duì)機(jī)體的不