老年急性冠脈綜合癥課件

1、老年急性冠脈綜合征2012年3月15日償昔丈涵除佰鰓織認墾傭警綜執(zhí)龍螞篩愈梧她類浚贏抨慧袋薯別粟雍樓爽老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第1頁，共39頁。主要特點臨床表現(xiàn)危險分層與診斷治療措施預防與綜合管理蘆泛憋證搓瑞墅抓瓶帳喜祥格摸揣汁翻雙瘴餃滌住鈉韶鴛蒂帖脊角渤禁豫老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第2頁，共39頁。急性冠脈綜合征包括：急性心肌梗死 不穩(wěn)定型心絞痛是威脅老年人生命的最常見疾病拇桌病窺信創(chuàng)芽獲當皂研碉袱鞏锨穆贅泥恫袒拱痘田懊餞導刁虎伯耽畏肚老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第3頁，共39頁。國外資料：60%AMI 患者的年齡超過75歲我國資料：非ST段抬高AMI(NST

2、EMI)患者平均年齡63歲ST段抬高型心肌梗死（STEMI）平均62歲予怪匈所蘿沁今得斌墟旱俯窒娶扁毗足礫仁奇匠嚴價實伴罪遼締女瓤縱予老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第4頁，共39頁。主要特點多支血管病變病變復雜多為彌漫、鈣化、迂曲病變慢性閉塞病變多部分患者已經(jīng)存在側(cè)支循環(huán)簇速魯嗚澗喀垮狹雅昂梯普如撈訊蕪姬夸支霧捌潑報喉焦覓售蔡爆走轄為老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第5頁，共39頁。主要特點老年人器官功能的減退伴隨多種疾病伴有心功能不全、瓣膜疾病、其他伴隨疾病如合并糖尿病、腎功能不全、腦血管疾病煎慰建胯炔航巢撓覓粗童縱鎊孫廠扁墑簿踐潞義滋劇撅人覆凡景桐既空蘇老年急性冠脈綜合癥老年急性

3、冠脈綜合癥第6頁，共39頁。老年心血管病理生理特點血管硬化度增加 左心室功能受損血管內(nèi)皮功能異常腎上腺能反應性下降心臟儲備減少心功能代償能力差噸獸蕩岡叼獺緞幾起管佯奶摻貧去泳比疥充伺慣擦媚椎圍以濺嘆渤歉繩乍老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第7頁，共39頁。臨床表現(xiàn)不典型典型AMI不足40%常見：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力暈厥、急性意識喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀峙晝酚訛叼坎媳走恿略房座撻王凳畏威卡婪倍預牢室朋閣炯排榆利卑懈蒜老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第8頁，共39頁。臨床表現(xiàn)疼痛為主要表現(xiàn)-80歲以下部位：胸、其他部位：10%上腹痛 ，伴惡心、嘔吐頭頸部、咽部、下頜部痛牙

4、痛、頸痛、肩背痛無痛性心肌梗死：15-75%朝嶺硝晦環(huán)莎孕講民斯程塘存頌隔吝姐啃蟲辰傾凹捂條神所粕溶聯(lián)衰詭慮老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第9頁，共39頁。就診入院延遲：胸痛輕微 認知受損 合并其他疾病診斷困難：合并陳舊心梗、心臟傳導阻滯、束支傳導阻滯導致心電圖不典型同時發(fā)生急性疾病，或其他疾病惡化：肺炎、慢性阻塞性肺病、髖部骨折懸械達存掀誓氯敲遍蚜肝戴寵顫玻抽賀藐韻想網(wǎng)棟畏盯木八轉(zhuǎn)縛陰戳葦髓老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第10頁，共39頁。NSTEMI最常見，85歲以上者占55% 65歲以下者不足40%心梗2天死亡率 657.7%65-7518.1%7533.1%剪打偵劣駐嗆踐惡

5、釬駱佰席刊裕舅擺呵羊唇層彝銘鎳鎊禿五所外袋藐憂兌老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第11頁，共39頁。AMI 老年出院后，每增加10年，6個月死亡率增加70%STEMI的并發(fā)癥如心臟游離壁破裂心源性休克更常見與老年人游離壁破裂病死率90%心源性休克即使及時進行最佳治療，病死率50%STEMI 老年住院患者生存者一年病死率可達30-40%死亡最多發(fā)生在最初30天內(nèi)85歲以上和65歲以下相比，死亡率增加了10倍女性：65歲以下30%，85歲以上62%，更不典型，死亡率更高褒蚌郴圖晝乙碉傷二華碳站石萎屑興賤昭冤興盤西駁毆劍嬸揣彥層胡呢籮老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第12頁，共39頁。危險分

6、層與診斷早期識別高危積極治療高?；颊叩臀；颊?，需要進一步評估冠脈病變導致的心肌缺血的范圍和嚴重程度，再根據(jù)評估結(jié)果決定進一步治療措施強調(diào)積極治療高危同時，避免對低危老年過度治療導致過多醫(yī)療風險及支出杖鉤袁紐鳳品擰故刃徐束蕉闖魯羊爭拽宗卓醬彌碳淖伐馬健蕪剝楚充柿附老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第13頁，共39頁。血清肌鈣蛋白（cTnT、cTnI）對危險分層及預后評估有重要價值非ST段抬高的患者中，對檢出老年小灶心肌梗死更有價值BNP、NT-ProBNP除了作為心力衰竭的診斷指標，也可用于ACS危險分層老年如疑為ACS應收入院觀察，連續(xù)監(jiān)測心電圖和心肌損傷的標記物的改變，動態(tài)進行危險評估榆禾

7、柏糧囤緝弗陀灼停涅犢病掐痕怒角框芥斌京詢進膝河頭瘸銷饅愧彼仔老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第14頁，共39頁。治療措施老年人干預治療獲益與風險并存，必須謹慎考慮并評價老年人治療的潛在獲益治療方案應根據(jù)個體狀況，并存疾病，認知狀態(tài)，預期壽命，患者意愿及不良反應評估獲益或風險綜合確定治療策略渤晚神父狂噬場撰稈灣泳漠傷榔艦癢唇朝符科酵諺帕宜棧涎談設速煩螞閱老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第15頁，共39頁。STEMI的再灌注治療治療關(guān)鍵：早期再灌注（溶栓或介入）臨床上，年齡越大，再灌注治療比率越低65-69歲，69%接受再灌注治療85歲以上只有20%老年人就診時，經(jīng)常不符合STEMI再灌注

8、治療標準遵循STEMI再灌注治療整體目標，盡量縮短閉塞血管再通時間，避免任何治療措施的延遲版繭灶展蠢廊媽然蛆樓箍格世米洗找鋪挽抱努揭濫業(yè)擊磅妊掘滇盤醋久脈老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第16頁，共39頁。溶栓治療除注意年齡因素外，應注意有無高血壓，TIA、腦卒中，等病史并評估發(fā)生出血及其他出血的風險多數(shù)研究證明老年人心肌梗死溶栓與年輕人一樣獲益85歲以上老年人，溶栓出血性卒中發(fā)生率1.7%，明顯低于30天病死率30.3%高齡老年ACS患者溶栓治療適應癥與禁忌癥和其他年齡組相似，沒有充分理由將高齡作為溶栓的禁忌框隱辦閡覽題灶八閉啟壬豐雞赫整錫蠶坐郊源騷儲端毋邏烹縣見吮所賠鞘老年急性冠脈綜合

9、癥老年急性冠脈綜合癥第17頁，共39頁。75歲以上高齡ACS患者溶栓藥物劑量調(diào)整為常用劑量75%，以減少出血性并發(fā)癥新型溶栓藥：Hirulog用于老年，使老年溶栓獲益風險比有增加棋繕眩磋擅掛蔣尿徽郴傈吠罰話塞豎棉率辛沂臍渡疥捎薯庶冉柏瘧鬼網(wǎng)掂老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第18頁，共39頁。直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）PCI腦部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，有降低死亡率的優(yōu)勢直接PCI治療AMI的臨床效果和遠期預后可優(yōu)于溶栓治療2002年美國心臟病協(xié)會國家心血管數(shù)據(jù)：8828例平均84歲高齡老年患者，PCI（75%支架）的高齡ACS患者進行了3個月的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與接受冠脈旁路移植術(shù)，單純藥物

10、治療比，早期接受PCI者不良事件發(fā)生率最低薈萃分析：PCI能改善老年人STEMI的臨床預后思邊栓柄剔梯需雌跨碾尖講沈暫償僳賞挺望閻毋葫悄侮拆俐纜峻振鱉非肄老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第19頁，共39頁。冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）高齡患者進行CABG的手術(shù)風險和圍術(shù)期病死率、MI和卒中發(fā)生率均增加術(shù)后并發(fā)癥和卒中的發(fā)生率更高GRACE研究：65歲以下出血性事件2-3%85歲以上高達6%大于70歲AMI患者，應首先考慮介入治療非體外循環(huán)旁路移植（CPB）優(yōu)于常規(guī)CABG蜘傲抱適贈擺療槍船歉攝負村呆鍘柯億淄救妄伏澄借圃洪苔匈案隅辜珠孽老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第20頁，共39頁

11、。再灌注治療策略條件允許，應積極進行介入治療沒有條件，強調(diào)溶栓的重要性高度個體化，而并非僅僅根據(jù)指南做出選擇胚霧擴遭沮廁蠕章噸券煥鷗清融匪鼻虜鍺拌蛋遙舜琶殺畜蹬堵卻聰羔眉鑷老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第21頁，共39頁。UA/NSTEMI介入治療主要目的是迅速緩解心肌缺血和預防心臟事件高危不穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者，如經(jīng)充分藥物治療后療效不佳，推薦早期進行介入治療進行早期血管重建治療面臨的手術(shù)風險增加，但是介入治療的總體獲益可能更大年齡不應成為進行早期介入治療的障礙寢肥喂酒了還閃潭詞芯駕韓棋菩攀酥拈審煩澇逆這擦崎淆釬貿(mào)薩卡窯恬搖老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第22頁，共39頁

12、。TACTICA-TIMI結(jié)果：比較6個月的主要終點事件發(fā)生率中青年：早期PCI相對減少20.4%的早期（30d）死亡率或MI年齡65歲的患者早期PCI相對減少42%早期死亡率或MI年齡75歲的患者早期PCI相對減少56%早期死亡率或MI年齡75歲的患者早期PCI重度出血的發(fā)生率3倍于非手術(shù)治療武腕田饞憊獻蘇捕峨駝臆晨垛錨矯堰寅樟柔鏟鍺胺潰癸避喻到淡扇蹋晉青老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第23頁，共39頁。FRISC-II研究表明，老年ACS患者早期介入治療在減少死亡和心肌梗死方面顯著獲益，且這種獲益可持續(xù)1年以上GRACE研究，表明血運重建治療改善所有的包括高齡患者的預后老年及高齡AC

13、S患者由于常合并糖尿病，冠脈病變復雜，常為小血管，長病變及彌漫性病變并存垃嚏攝賞完缺瑞原羅冊明胖須吮鄭屈沉謝枷肪捌妨他攆淖柒吁廢黔震八你老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第24頁，共39頁。美國國家心血管網(wǎng)協(xié)作研究，接受PCI80歲的老年患者與80歲的患者，近10萬例，進行分析比較， 80歲的老年患者PCI后發(fā)生死亡、心肌梗死、卒中和出血并發(fā)癥多，并發(fā)癥增加2-4倍，BASKET試驗，老年患者和3支血管病變、多發(fā)病變、長病變和小血管病變者使用藥物洗脫支架（DES）和金屬裸支架對比，與80歲的患者，DES明顯降低再狹窄，份郴佰宣絡栓統(tǒng)語乎逝邁吵犢灘怕賈猶單臃蕭烏弓斧文邯偏犀杭啟淬攢廓老年急性冠

14、脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第25頁，共39頁。圍術(shù)期風險術(shù)中血管急性閉塞、外周血管并發(fā)癥（如穿刺部位出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等）以及抗栓治療中出血的發(fā)生率較年輕患者明顯增加形視惑川孜幾逢喉輥償彰煉腥涎拉脖腮發(fā)酮激枝瘸失蒼蹈炙域此踩恬遲蜀老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第26頁，共39頁。ACS藥物治療抗血小板和抗栓治療：主要阿司匹林、氯吡咯雷、肝素、低分子肝素和血小板IIb/IIIa受體拮抗劑等盡早應用阿司匹林，劑量75-325mg/d阿司匹林獲益不受年齡影響，高危及老年絕對獲益最大連篩歉箔鉛丑味奇徑堪鈍葷焰摯咎樟跨臥另煮佛翌戲祟引鳥趕祟陽禮誨維老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第27

15、頁，共39頁。指南推薦氯吡咯雷用于所有ACS病人，不管是否計劃進行PCI進行冠脈旁路移植術(shù)前5d應停用氯吡咯雷一項老年患者的觀察性研究，聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡咯雷增加出血風險，阿司匹林的劑量小于100mg/d時，出血風險最低存謾壟加恍拙屯重杯縷吱吊鏟淘開翹崇踏吾撅它卿穆猜燥攜郝釘戎沼肩當老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第28頁，共39頁。血小板IIb/IIIa受體拮抗劑獲益結(jié)論不一致2009年ACC/AHA指南指出：已應用阿司匹林和低分子肝素的ACS患者行PCI治療時，血小板IIb/IIIa受體拮抗劑不作為常規(guī)聯(lián)合應用匝哈硒新羨聽們褲頤燒皇峰青萊晤坯亞小揣渠八據(jù)剎懦范戍醋油叫擴嫩塞老年急性

16、冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第29頁，共39頁。肝素2010年ESC心肌再血管化指南：盡管老年患者應用肝素的出血風險增加，隨機臨床研究證據(jù)顯示老年NSTEMI-ACS患者應接受與非老年患者相同的抗凝治療，對于中高危和極高危的NSTEMI-ACS患者應用低分子肝素是Ia類指征疇旦擾請屋棚蒼稱檔把頓瞎睦授市門亞起彼慶沈段飽貍愧旨醛形尊坪聽島老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第30頁，共39頁。年齡相關(guān)的凝血和纖溶系統(tǒng)的改變可能影響抗栓治療的效果，增齡與肝素出血風險相關(guān)，普通肝素容易受其他因素影響，劑量應根據(jù)體重調(diào)整低分子肝素使用方便，無需檢測APTT，較少發(fā)生肝素誘導的血小板減少，可以替代普通肝

17、素隨著增齡腎功能下降，老年人經(jīng)腎清除抗凝因子減少，低分子肝素清除減少，體內(nèi)蓄積增加，是導致慢性腎功能不全患者出血風險增加的重要原因棟綜錐踞紗踴輛雇掙份懦翔圈爺涌侈汪津茬喜使是稈側(cè)濕巾舷望慷兵看薪老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第31頁，共39頁。應根據(jù)體重（普通肝素）和腎功能（低分子肝素）調(diào)節(jié)老年人抗凝藥物的劑量EXTRACTTIMI25研究，肌酐清除率Ccr30ml/min；Ccr 30-60；Ccr 60-90；Ccr90ml/min患者大出血發(fā)生率分別：5.7%，3.5%，2.3%，1.2%ASSENT3-PLUS研究，年齡大于75歲，應用常規(guī)劑量肝素導致卒中和顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加，

18、應按年齡調(diào)整藥物劑量吹圃琢啦逮綴琶篇氨瞄墜曳睹滅甜興侶積中思睡穗氖立戍源踏揀揪口又煤老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第32頁，共39頁。直接凝血酶抑制劑比伐盧定，有研究顯著減少75歲以上患者1年病死率，且出血發(fā)生率顯著下降證據(jù)少，尚不推薦預防消化道出血：可同時給予抑酸藥，質(zhì)子泵抑制劑，胃粘膜保護劑酚馴持笛么愁千彎仗瘋再腿筆賒川拉巳塞雀詐星萄中杭七嗜夸矩星弟瘴殼老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第33頁，共39頁。改善心肌缺血受體阻滯劑可減少AMI死亡率、再缺血事件、心力衰竭、室上性及室性心律失常血流動力學不穩(wěn)定患者，應用需謹慎無禁忌癥的老年ACS患者應在24小時內(nèi)開始使用受體阻滯劑對左心室射血分數(shù)下降的AMI患者應早期予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑藥（ACEI）如沒有禁忌，第一個24小時內(nèi)開始給予ACEI治療銷彈麻粹濃昭傭掠獨乘俐忘病凍醇悼熬獺粳鴦泣詠勿套仲綸歷辦赴乘撒欠老年急性冠脈綜合癥老年急性冠脈綜合癥第34頁，共39頁。在患者能夠耐受前提下，受體阻滯劑和ACEI均應逐漸增加劑量達到靶劑量伴有慢性阻塞性肺部疾病、心功能不全、低血壓、心率慢