萊西市“”青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠一般觸電事故調(diào)查報(bào)告

1、萊西市 “9. 10” 青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠一般觸電事故調(diào)查報(bào)告2014 年 9 月 10 日早上 7 點(diǎn) 50 分許，萊西市區(qū)南京路與濟(jì)南路交叉路口處，發(fā)生一起觸電傷害事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100余萬(wàn)元。事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求，根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 的有關(guān)規(guī)定，立即成立了由市安監(jiān)局局長(zhǎng)任組長(zhǎng)、市監(jiān)察局督查室主任、市安監(jiān)局副局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)的事故調(diào)查組，成員由市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、工信局、總工會(huì)、水集街道辦事處等部門派員參加，并聘請(qǐng)相關(guān)安全專家參加，同時(shí)邀請(qǐng)市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查

2、組經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測(cè)和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：、事故發(fā)生單位概況（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況1、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠 （以下簡(jiǎn)稱嘉永和設(shè)備廠） 是一家從事承裝電力設(shè)施業(yè)務(wù)、電器材料、建筑材料銷售的廠家，該公司具有國(guó)家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的承裝（修、試） 電力設(shè)施許可證 ，許可類別和等級(jí)為承裝類三級(jí)、承修類三級(jí)和承試三級(jí)，有效期自 2014年 4月 3 日至 2020年 4月 2 日。公司成立于 2011 年 1 月，公司類型為集體所有制，注冊(cè)資本3200 萬(wàn)元人民幣，法定代

3、表人王某某，注冊(cè)地址為青島市萊西市煙臺(tái)路 86 號(hào)，公司現(xiàn)有員工 121 人，設(shè)有專職安全管理人員 2 人（未取得安監(jiān)部門頒發(fā)的安全管理員證），負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理。2、青島達(dá)易電氣有限公司（以下簡(jiǎn)稱達(dá)易電氣）是一家從事高低壓開關(guān)、配電設(shè)備和監(jiān)控控制設(shè)備制造和安裝，承裝、維修電力設(shè)施的廠家，該公司具有國(guó)家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證，許可類別和等級(jí)為承裝類五級(jí)、承修類五級(jí)，有效期自 2014年 7月 9 日至 2020年 7月 8 日。公司成立于 2008年 11 月，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊(cè)資本1000 萬(wàn)元人民幣，法定代表人李某某，注冊(cè)地址

4、為青島萊西市望城街道辦事處長(zhǎng)沙路中段，公司現(xiàn)有員工 18 人。達(dá)易電氣與嘉永和設(shè)備廠于 2014年8月4日簽定萊西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同，根據(jù)合同約定發(fā)包方嘉永和設(shè)備廠將萊西市城區(qū) 10kV 線路改造工程承包給承包方達(dá)易電氣。萊西市城區(qū) 10kV 線路改造工程施工承包合同第十條安全責(zé)任明確了發(fā)包方與承包方各自的安全責(zé)任，其中第一款發(fā)包方責(zé)任第一項(xiàng)規(guī)定“工程發(fā)包前，對(duì)承包方的安全資質(zhì)以及入網(wǎng)作業(yè)工作負(fù)責(zé)人、工作人員的安全資格進(jìn)行審查”。（二）事故發(fā)生相關(guān)設(shè)備概況發(fā)生事故的10kV線路是萊西城區(qū)配網(wǎng)改造工程的一條線路。該 10kV線路是為新建的 110kV龍水變電站10kV出線的配

5、套工程，是為提高萊西城區(qū)電網(wǎng)的輸送能力，緩解城區(qū) 電力緊張而實(shí)施的工程。、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)事故發(fā)生時(shí)間為 2014年 9月 10 日 7 時(shí) 50分許，事故發(fā)生地點(diǎn)在萊西城區(qū)南京路與濟(jì)南 路交叉路口西南角施工現(xiàn)場(chǎng)。青島嘉永和設(shè)備廠10kV工貿(mào)R線（此線路為嘉永和設(shè)備廠與達(dá)易電氣合同所指 10kV線路改造工程中的一部分） 按計(jì)劃由達(dá)易電氣進(jìn)行線路改造。該工程是同桿塔架設(shè)雙回線路，共 6 根導(dǎo)線。 9 月 5 日，達(dá)易電氣進(jìn)行了工程施工。當(dāng)日已完成5 根導(dǎo)線的施工任務(wù)，最后一根導(dǎo)線敷設(shè)因已到當(dāng)天的送電時(shí)間而未完成，但在線路上施放了絕緣導(dǎo)引繩，為以后的施工打好了基礎(chǔ)，當(dāng)日

6、工作結(jié)束。由于第二天逢中秋節(jié)，達(dá)易電氣放假三天（ 9 月 6日 8 日），施工工作中斷，雙方商定節(jié)后 9 月 10 日再繼續(xù)施工，施放最后一根導(dǎo)線并采用帶電作業(yè)的方式進(jìn)行接火。9 月 9 日 16 時(shí)許，達(dá)易電氣施工負(fù)責(zé)人張某某到青島嘉永和設(shè)備廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某琦辦公室，協(xié)商第二天（ 9 月 10 日）施工有關(guān)事宜。嘉永和設(shè)備廠項(xiàng)目負(fù)責(zé)人張某琦特別口頭交代兩項(xiàng)內(nèi)容：第一是施工時(shí)間定于9 月 10 日上午 9 時(shí)，施工時(shí)進(jìn)行帶電作業(yè)接火； 第二是線路帶電施工過(guò)程中，禁止人員登桿塔作業(yè)，桿塔上工作由嘉永和設(shè)備廠帶電作 業(yè)人員進(jìn)行。（二）事故救援情況接到事故報(bào)警后，萊西市政府領(lǐng)導(dǎo)，市公安局、市安全監(jiān)管

7、局、市應(yīng)急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)組織事故救援。萊西市消防大隊(duì)、 120 救護(hù)中心迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行搶險(xiǎn)救援。嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員在做好現(xiàn)場(chǎng)安全措施后，市消防大隊(duì)消防員乘高空作業(yè)車將觸電人員解救下來(lái)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)的 120 隨車醫(yī)生診斷確認(rèn)張某祥已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門召開會(huì)議，成立了事故調(diào)查組。就事故調(diào)查、善后處理等工作進(jìn)行了安排部署。、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失本次一般觸電傷害事故造成張某祥1 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失100 余萬(wàn)元。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)調(diào)查組經(jīng)過(guò)對(duì)技術(shù)調(diào)查報(bào)告及相關(guān)調(diào)查資料分析認(rèn)定：（一）直接原因根據(jù)達(dá)易電氣與嘉永和設(shè)備廠簽

8、訂的萊西市城區(qū)10kV 線路改造工程施工承包合同第十條安全責(zé)任第二款承包方責(zé)任第五項(xiàng)規(guī)定“嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)包方有關(guān)安全管理制度，按甲方要求認(rèn)真做好安全管理工作”，根據(jù)嘉永和設(shè)備廠 帶電作業(yè)操作規(guī)程規(guī)定“帶電作業(yè)的現(xiàn)場(chǎng)操作命令，必須由工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）發(fā)出，任何人員未經(jīng)工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人） 許可，不得進(jìn)行工作?！睆埬诚樽鳛檫_(dá)易電氣施工人員，雖具備農(nóng)網(wǎng)配電營(yíng)業(yè)工三級(jí)/ 高級(jí)技能資格，但不具備安監(jiān)部門特種作業(yè)操作資格（登高證、電工證），也不具備電監(jiān)會(huì)頒發(fā)的進(jìn)網(wǎng)電工證，在沒(méi)有帶電作業(yè)防護(hù)措施的情況下，違反帶電作業(yè)操作規(guī)程規(guī)定，未等嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員到來(lái)進(jìn)行桿上帶電作業(yè)，擅自攀登帶電線路塔桿作業(yè)，觸及

9、了 10kV線路電擊而死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、通過(guò)詢問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)工作人員，并對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行勘察，結(jié)合張某祥受傷部位綜合分析后認(rèn)為，達(dá)易電氣公司安排沒(méi)有特種作業(yè)操作證 （登高作業(yè)證、電工作業(yè)證） 的人員張某祥進(jìn)行線路施工作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2、達(dá)易電氣安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)，施工具體 過(guò)程中的安全技術(shù)交底、安全注意事項(xiàng)及現(xiàn)場(chǎng)安全措施等均采取口頭約定方式進(jìn)行作業(yè)， 現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，安全監(jiān)管不力，造成作業(yè)班成員張某祥失去安全監(jiān)護(hù)，是導(dǎo)致事故發(fā)生 的另一主要原因。3、嘉永和設(shè)備廠安全管理制度不健全，安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，未制定事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn) 行

10、應(yīng)急演練，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。4、嘉永和設(shè)備廠將電力工程施工項(xiàng)目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的達(dá)易電氣，是造成事 故發(fā)生的另一重要原因。5、嘉永和設(shè)備廠作為萊西市供電公司的下屬集體企業(yè)，萊西市供電公司對(duì)嘉永和設(shè)備廠 所存在的安全問(wèn)題失察，在工程發(fā)包過(guò)程中安全監(jiān)管不力，是造成事故發(fā)生的原因之一。（三）事故性質(zhì)本次事故是一起現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，安全監(jiān)管不力，員工擅自攀登帶電的電力線路桿塔作 業(yè)而導(dǎo)致的一般傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故的責(zé)任認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議（一）事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議1、青島達(dá)易電氣有限公司未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定對(duì)公司雇傭的從業(yè)人員進(jìn)行資格審查，現(xiàn)場(chǎng)

11、監(jiān)管不力，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。以上行為違反了 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 第二十一條、第二十三條、第三十五條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島達(dá)易電氣有限公司依法給予罰款的行政處罰。2、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制未健全，安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，未制定事故應(yīng)急預(yù)案并進(jìn)行應(yīng)急演練。將電力工程施工項(xiàng)目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的青島達(dá)易電氣有限公司，未按照規(guī)定對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管不力，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。以上行為違反了 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 第十六條、第二十一條、第四十一條

12、規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十七條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠依法給予罰款的行政處罰。3、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠系市供電公司下屬集體企業(yè)，萊西市供電公司作為青島嘉 永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)青島嘉永和電力電氣設(shè)備 廠所存在安全問(wèn)題失察，監(jiān)管工作不到位，建議市供電公司向萊西市政府作出書面檢 查。（二）事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議1、青島達(dá)易電氣有限公司總經(jīng)理李某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定并落實(shí)相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全管理人員無(wú)證上崗，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力，不能及時(shí)

13、發(fā)現(xiàn)并制止違章操作行為。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了 中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法 第十七條、第二十條之規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島達(dá)易電氣有限公司總經(jīng)理李某某依法給予罰款的行政處罰。2、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠總經(jīng)理曲某松作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，雖未直接參與指揮作業(yè)，但因沒(méi)有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的落實(shí)，責(zé)任書未簽訂，安全管理人員無(wú)證上崗，安全隱患排查不落實(shí)，安全教育培訓(xùn)不落實(shí)，缺少應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練，因此對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。以上行為違反了 中華人民共

14、和國(guó)安全生產(chǎn)法 第十七條、第二十條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 第三十八條第一項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠總經(jīng)理曲某松依法給予罰款的行政處罰。3、建議由萊西市供電公司黨委依照中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例有關(guān)規(guī)定，對(duì)曲某松、崔某波、張某琦等3 名黨員作出處理，并將處理結(jié)果上報(bào)市安委會(huì)和市紀(jì)委監(jiān)察局備案。4、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島達(dá)易電氣有限公司，依照相關(guān)規(guī)定，追究企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人 員的責(zé)任，將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局備案。5、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠，依照相關(guān)規(guī)定，追究企業(yè)內(nèi)部相 關(guān)人員的責(zé)任，將處理結(jié)果報(bào)市安監(jiān)局備案。6、建議將事故調(diào)查相

15、關(guān)材料移交市公安機(jī)關(guān)并抄送市檢察機(jī)關(guān)，由相關(guān)機(jī)關(guān)調(diào)查并追究 本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。六、事故的防范和整改措施（一） 青島達(dá)易電氣有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過(guò)”原則，以本次事故為教 訓(xùn)，按規(guī)定配備安全管理人員，深入開展主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的 安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，強(qiáng)化員工遵章守法的安全意識(shí)， 對(duì)公司雇傭的從業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格的資格審查。公司應(yīng)嚴(yán)格管理現(xiàn)場(chǎng)人員，帶班負(fù)責(zé)人應(yīng) 當(dāng)掌握現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。同時(shí)對(duì)公司全面進(jìn)行安全生產(chǎn)大 檢查，消除各類事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠要認(rèn)

16、真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進(jìn)一步完善和規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度并嚴(yán)格落實(shí)，特別在涉及工程發(fā)包過(guò)程中嚴(yán)格按規(guī)定審查承包 方工作人員的安全資質(zhì)，并協(xié)調(diào)、管理好承包方施工現(xiàn)場(chǎng)的安全生產(chǎn)工作，按規(guī)定配備 安全管理人員，深入開展主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教 育，強(qiáng)化安全監(jiān)管手段和措施，規(guī)范特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。（三）萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，要認(rèn)真吸取事 故教訓(xùn)，認(rèn)真履行對(duì)下屬企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是強(qiáng)化工程發(fā)包過(guò)程中的安全監(jiān)管， 進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管手段和措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患，堵塞安全漏洞，確保安全生 產(chǎn)。（四）青島達(dá)易電氣有限公司主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安 全生產(chǎn)培訓(xùn)，具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。同時(shí)按 照規(guī)定加大對(duì)員工的教育培訓(xùn)力度，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程， 具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，掌握本崗位的安