胺碘酮應(yīng)用指南解讀鄭州(新)課件

1、08胺碘酮指南修訂解讀鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 黃振文第1頁(yè)，共47頁(yè)。第一部分 藥理學(xué)作用第2頁(yè)，共47頁(yè)。一. 藥代動(dòng)力學(xué)(1) 0.2g AM含74.7mg碘, 脂溶性(2) 表觀分布容積大(60/kg), 脂肪含量1030倍于血漿, 二庫(kù)代謝, 個(gè)體差別甚大(3) 半衰期: 靜注從血液消失快, 分布到組織 (不是真正T 1/2); 口服半衰期60d以上(4) 負(fù)荷量越大, 起效越快, 0.61.2g/d口服 負(fù)荷12周 第3頁(yè)，共47頁(yè)。(5) 生物利用度口服3050%、靜脈70% 因此靜脈負(fù)荷比口服負(fù)荷有效(6) 0.6g/d, 10d后攝取量與排量相等; 達(dá) 有效, 一般2周內(nèi)需服10

2、g(7) 血濃度測(cè)定不能預(yù)示療效,需經(jīng)驗(yàn)用藥, 以最小量維持: 0.2/d, 個(gè)別0.1g/d (8) 幾乎不經(jīng)腎排出, 由肝臟P450系統(tǒng)代謝, 肝功不全慎用第4頁(yè)，共47頁(yè)。 抗心律失常多種機(jī)制類(lèi): 鉀通道阻滯, 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程類(lèi): 輕度頻率依賴(lài)性鈉通道阻滯,減慢傳導(dǎo)類(lèi): 輕度鈣通道阻滯類(lèi): 非競(jìng)爭(zhēng)性抑制、受體二. 基本藥理學(xué)特性第5頁(yè)，共47頁(yè)。1. 急性(靜脈)電生理作用 (1) 抑制INa 作用于失活態(tài), 降低Vmax, 呈頻 率、電壓依賴(lài)性, 減慢傳導(dǎo)(2) 基本不影響QT間期 (3) 抑制慢反應(yīng)細(xì)胞(抑制ICa-L), 早期后除極(4) 抑制K電流Iks、Ikr 、 IkI、I

3、K-Na 、IKACh， 不阻斷Ito (不同于索他洛爾、奎尼丁、雙異丙吡胺: 同時(shí)阻斷Ik和Ito)第6頁(yè)，共47頁(yè)。 靜脈胺碘酮(可達(dá)龍)靜注第1h內(nèi)無(wú)類(lèi)作用(出現(xiàn)晚)靜注后即刻, 僅有口服制劑其他作用 如:類(lèi)鈉通道阻滯,類(lèi)腎上腺能阻滯, 類(lèi)鈣阻滯靜注有負(fù)性肌力作用( 阻滯及類(lèi) )靜注有血管舒張作用, 可降低血壓第7頁(yè)，共47頁(yè)。 2. 慢性(口服)電生理作用 慢性口服: ICa-L 電壓依賴(lài)L型鈣通道1362 Ikr 快K通道 61 Iks 慢K通道 45 IkI 內(nèi)向整流鉀電流 44 Ito 短暫外向電流 影響極小 主要阻斷K+通道,作用于2,3相, 突出表現(xiàn) APD延長(zhǎng), QT延長(zhǎng)是

4、其作用而不是毒性 第8頁(yè)，共47頁(yè)?？诜返馔?可達(dá)龍)普遍延長(zhǎng)APD, 延長(zhǎng)有效不應(yīng)期(ERP) 提高ERP/APD比值2. 唯一延長(zhǎng)APD,與心率無(wú)關(guān): 不同其他 Ikr阻滯劑(心率快時(shí)作用弱, 心率慢時(shí) 作用強(qiáng), 呈逆頻率依賴(lài)性) 3. 對(duì)Vmax抑制很小, 不影響室內(nèi)傳導(dǎo): 室 內(nèi)阻滯仍可口服第9頁(yè)，共47頁(yè)。 4. 抑制L型鈣通道, 減慢竇率和房-室傳導(dǎo), 但無(wú)負(fù)性肌力作用5. 阻滯:減少受體數(shù)量;抑制受體與腺苷酸 環(huán)化酶結(jié)合,阻滯信息傳,非直接作用于受體 阻滯: 冠脈擴(kuò)張, 心臟后負(fù)荷降低6. 抗心肌缺血: 減輕心肌復(fù)極不均一第10頁(yè)，共47頁(yè)。胺碘酮不誘發(fā)TdP原因(1) 拮抗交

5、感活性，阻滯、受體(2) 阻滯多種鉀通道，雖QT延長(zhǎng)， 但跨壁復(fù)極離散縮小(3) 阻滯INa、ICa-L, 抑制EAD/DAD, 不產(chǎn)生觸發(fā)活性第11頁(yè)，共47頁(yè)。胺碘酮誘發(fā)TdP的附加因素(1) 低血鉀，阻滯Ikr的敏感性加大(2) 與其他類(lèi)藥(Ikr阻滯劑)或其他 延長(zhǎng)QT藥聯(lián)用(3) 用前已有QT延長(zhǎng)(4) 嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(AF轉(zhuǎn)復(fù)后)第12頁(yè)，共47頁(yè)。第二部分 臨床應(yīng)用第13頁(yè)，共47頁(yè)。一、口服使用胺碘酮(可達(dá)龍) 各種室性/室上性快速心律失常(廣譜) 尤其適用于: 1. 各種器質(zhì)性心臟病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯合并心律失常 4. 圍手術(shù)期心律失

6、常 室上性成功率6080%, 室性4060%, 療效強(qiáng)于或等于其他AAD第14頁(yè)，共47頁(yè)。各種心律失常：室性、室上性(廣譜)各種病理狀態(tài)：缺血、心衰、心肌病、 束支阻滯 合理使用, 扭轉(zhuǎn)室速非常少見(jiàn) 增強(qiáng)(房顫、室顫等)電復(fù)律效果第15頁(yè)，共47頁(yè)?？诜┝亢陀梅?負(fù)荷量8-10g/10-14d，維持量0.2-0.4g/d 0.8g/d 7d(5.6g); 0.6g/d 7d(4.2g); 維持量0.2-0.4g/d 抗室性心律失常維持量抗AF維持量 ESC 2008也推薦: 起始負(fù)荷: 0.2g tid 7d; 0.2g bid 14d; 0.2g/d 維持,與我國(guó)推薦相似第16頁(yè)，共47

7、頁(yè)。 二、靜脈使用胺碘酮(可達(dá)龍)危及生命VF和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VT無(wú)脈搏VT或室顫, 而電擊無(wú)效血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速心肺復(fù)蘇中替代利多卡因急性AF 48h內(nèi)復(fù)律 急性AF, 心室率不能控制 足量靜注,可在30min內(nèi)見(jiàn)效第17頁(yè)，共47頁(yè)。胺碘酮指南推薦的急診室應(yīng)用 除顫后的室顫/室速 (b) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、 未明確診斷的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 (b) 控制快速房顫、房撲、房速的室率 (b) 特別適于心功能不全病人第18頁(yè)，共47頁(yè)。 靜脈用法靜注: 5mg/kg,加入5%糖20ml靜注, 3min靜滴: 負(fù)荷量: 5mg/kg加5%糖250ml

8、于20min-2h 滴注, 24h可重復(fù)2-3次 維持量: 10-20mg/kg(600-800mg/24h)加 入250ml糖液維持?jǐn)?shù)日 靜脈: 每日最高劑量12002000mg第19頁(yè)，共47頁(yè)。靜脈應(yīng)用注意事項(xiàng)1. 劑量和用法根據(jù)心律失常類(lèi)型及患者情況2. 必須靜注負(fù)荷量, 必要時(shí)靜滴維持。單純小 劑量靜滴, 很難短時(shí)間見(jiàn)效3. 負(fù)荷量2g/d, 低血壓多見(jiàn)2. 靜脈用藥最好不超34d, 3. 藥液濃度2mg/ml(5%葡萄糖)用大靜脈, 最好中心靜脈, 以防靜脈炎(利多卡因AMI用利多卡因: VF,死亡率, 似增加停搏34項(xiàng)薈萃:14000例室律失常: 利多卡因死亡 率無(wú)降低 OR 1

9、.06 (0.89-1.26) p=0.5利多卡因中止VT/VF有效率不及胺碘酮利多卡因中止VT/VF后復(fù)發(fā)率高第23頁(yè)，共47頁(yè)。2. 房顫的復(fù)律和維持 (1) 轉(zhuǎn)復(fù)48h內(nèi)AF 靜脈150300mg靜注, 20mg/kg 24h靜滴 0.61.2/d一周, 0.40.6/d一周, 0.2/d維持 有效轉(zhuǎn)復(fù)率2589% (2) 超過(guò)48h AF轉(zhuǎn)復(fù) 華發(fā)林抗凝(前3后4), INR 2.03.0 0.60.8/d 7d, 0.40.6g/d 7d, 0.2/d 維持 不能轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律/血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律第24頁(yè)，共47頁(yè)。 超過(guò)48h AF轉(zhuǎn)復(fù)ACC/AHA/ESC推薦胺碘酮用于AF M

10、I后(不宜用sotalol、dofetilide、心律平) CHF和LVD(不宜用dofetilide、心律平) LVH/結(jié)構(gòu)性心臟病(不宜用心律平) 耐AAD的AF第25頁(yè)，共47頁(yè)。(3) 竇性心律的維持 612個(gè)月內(nèi)能維持竇律有效率5073%,優(yōu)于其它AAD, 包括奎尼丁(不足50%) 副作用與維持量大小有關(guān)。主張較小劑量維持: 0.2隔日1次或0.2/d, 每周5天。如AF再發(fā), 適當(dāng)加量, 用新的維持量。偶有AF發(fā)生, 時(shí)間短、心室率不快, 不視為失敗第26頁(yè)，共47頁(yè)。 (4) 慢性房顫控制心室率 慢性AF 活動(dòng)少 活動(dòng)量大 洋地黃 無(wú)心臟病 高血壓/ HF/甲亢 COPD -Bs

11、 -Bs 異搏定 異搏定 洋地黃 洋地黃 (ESC 2008年會(huì)議)第27頁(yè)，共47頁(yè)。 慢性房顫控制心室率：胺碘酮 慢性AF, 基本不用胺碘酮 b C HF并快速AF,靜注胺碘酮B (與地高辛等效) AMI并快速AF,靜注胺碘酮C (地高辛aC) 心臟術(shù)后快速AF，靜注胺碘酮B 胺碘酮靜注150-300mg/10min減慢心率, 以后阻滯劑或地高辛控制心率第28頁(yè)，共47頁(yè)。(6) 預(yù)激綜合征伴房顫處理: 胺碘酮靜脈胺碘酮對(duì)預(yù)激伴房顫有效，但也有心室率加快導(dǎo)致室顫的報(bào)道，尤其是靜脈時(shí)由于靜脈胺碘酮起效相對(duì)慢，所以作用有限胺碘酮的長(zhǎng)半衰期，會(huì)影響介入治療長(zhǎng)期治療，胺碘酮適用于合并器質(zhì)性心臟病不

12、宜行射頻消融或其它措施無(wú)效時(shí) 第29頁(yè)，共47頁(yè)。預(yù)激綜合征伴房顫處理 急診復(fù)律: 電復(fù)律首選B 遠(yuǎn)期治療: 推薦消融 A 心室率控制: 胺碘酮為無(wú)奈的選擇 其他方法失敗或禁忌，靜注胺碘酮a C AF經(jīng)AP傳導(dǎo),血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,靜注胺碘酮 b B第30頁(yè)，共47頁(yè)。3. 胺碘酮在AMI應(yīng)用(1) VF/無(wú)脈搏VT, 電擊無(wú)效, 靜注300mg或 5mg/kg, 10min, 再電擊 IIa B(2) 持續(xù)單形VT, 不伴心絞痛、肺水腫、低血壓: 5mg/kg(10min), 隔1015min重復(fù)150mg/10min, 隨后1mg/min 6h, 再0.5mg/min 18h, 總量2.2g/

13、24h I B(3) 持續(xù)AF/AFL伴血流動(dòng)力學(xué)障礙或進(jìn)行性缺血, 電復(fù)律不轉(zhuǎn)復(fù)或復(fù)律后易復(fù)發(fā), 靜注/口服 I B第31頁(yè)，共47頁(yè)。AMI患者,在-B基礎(chǔ)上低劑量胺碘酮口服,可降低總死亡率反復(fù)發(fā)作致命性心室失常, 與ICD合用不伴心律失常高危的AMI, 不作預(yù)防用第32頁(yè)，共47頁(yè)。4. 胺碘酮在心力衰竭應(yīng)用1. 心衰伴室速/室上速 選胺碘酮 I A2. 心衰房顫/維持竇律 選胺碘酮 I C3. 心衰伴室性心律失常 推薦胺碘酮 IIa B4. 心衰伴危及生命的VT/VF, 植入ICD I A 不能植入ICD, 用胺碘酮(不影響死亡率)第33頁(yè)，共47頁(yè)。5. 胺碘酮在室性心律失常應(yīng)用(1

14、) 室速易復(fù)發(fā), 或VF未植入ICD者(2) 非持續(xù)性室速或頻發(fā)室早, 限用于: 左心功能不全(EF0.35) 心肌梗死、多形性室早 單用-B不能控制者(3) 高危者胺碘酮與-B合用第34頁(yè)，共47頁(yè)。 電風(fēng)暴: 反復(fù)VT, 需電復(fù)律 a C 由AMI引起/或多形性VT風(fēng)暴: 靜注-Bs 不控制加胺碘酮 不間斷VT風(fēng)暴,靜注胺碘酮,不控制加-Bs 胺碘酮+-Bs是治療電風(fēng)暴最有效的方法 缺血相關(guān)的反復(fù)VT: 血管重建術(shù)極其重要6. 電風(fēng)暴: 胺碘酮應(yīng)用第35頁(yè)，共47頁(yè)。 7、SCD遠(yuǎn)期防治 SCD一級(jí)預(yù)防(最佳藥物基礎(chǔ)上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA- 級(jí), 不能或不接受I

15、CD, 胺碘酮bC DCM(擴(kuò)張型) LVEF30-35% NYHA -級(jí), 不能/不接受ICD, 胺碘酮bC HCM伴1個(gè)/多個(gè)猝死高危因素(室壁厚 30mm/猝死家族史等), 胺碘酮bC CHF猝死高危(缺血/非缺血: LVEF90% 2 視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎 1-2% 3 皮膚蘭-灰著色 4-9% 4 日光過(guò)敏 25-75 5 甲減 6 6 甲亢 0.9-2 7 肺間質(zhì)纖維化 1-17 8 外周神經(jīng)病變 0.3 9 肝酶升高 15-3010肝炎/肝硬化 2倍上限): 11.5%, 顯著異常(10倍上限): 1.1%相關(guān)危險(xiǎn)因素: 男性更易肝損害靜脈胺碘酮后的3.62.4 d 減量或停藥, 保肝后數(shù)天可恢復(fù)第42頁(yè)，共47頁(yè)。二、不良反應(yīng)(靜脈)1 靜脈炎2 心動(dòng)過(guò)緩3 低血壓第43頁(yè)，共47頁(yè)。三、藥物相互作用地高辛 增加地高辛血濃度華發(fā)林 增加華發(fā)林作用 辛伐他汀 辛伐他汀20mg/d, 增加肌病萬(wàn)艾可 增加萬(wàn)艾可血濃度環(huán)胞素 增加環(huán)胞素血濃度AAD 疊加: 增加奎尼丁/丙吡胺/心律平/ 多非利特血濃度抗抑郁藥 增加促心律失常危險(xiǎn)第44頁(yè)，共47頁(yè)。胺碘酮總結(jié)1. 延長(zhǎng)復(fù)極, 但不同于其他III類(lèi)藥, 即使QT 顯著延長(zhǎng), 幾乎不發(fā)生TdP