癌腫病人的營養(yǎng)支持

1、癌腫病人的營養(yǎng)支持教學內(nèi)容和目標 營養(yǎng)素與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系 飲食防治 腫瘤病人的營養(yǎng)治療 什么是腫瘤？ 腫瘤是指機體在多種內(nèi)在和外來的致瘤因素作用下，組織細胞異常增生而形成的新生物。流行病學中國衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心（2001年）： 腫瘤所致死亡率 135.59 / 10萬（列死因第一位） 死亡人數(shù) 新病例 70 年代 70 萬 100 萬 80 年代初 90 萬 117.2 萬 1985 年120 萬 152.3 萬 90 年代130 萬 160 萬腫瘤的病因環(huán)境因素遺傳因素飲食因素 物理、化學 與腫瘤發(fā)生相關(guān)的飲食因素 能量 蛋白質(zhì) 脂肪 碳水化合物 維生素 無機鹽膳食量和結(jié)構(gòu) 攝入過多：能

2、量、脂肪和肉 過少：新鮮蔬菜和水果 飲食西化： 多肉和精制谷類食品 甜食 低膳食纖維全球：膳食模式分類 A：發(fā)展中國家 亞洲、非洲、拉丁美洲和大西洋農(nóng)村 B：經(jīng)濟發(fā)達國家 C：地中海式A：發(fā)展中國家膳食 典型：上世紀 80 年代的中國 主要以一或二種谷類食物為主食 高發(fā)腫瘤：胃癌、食道癌B：經(jīng)濟發(fā)達國家膳食 典型：美國 膳食特點：高脂肪 低碳水化合物 低蔬菜水果 高發(fā)腫瘤：肺癌、乳腺癌、 前列腺癌、結(jié)腸癌C：地中海式 膳食特點：蔬菜水果、塊根、豆類多 小麥為主要能量來源 魚和海產(chǎn)品多 橄欖油 癌癥發(fā)病率明顯較低3 種膳食模式比較 占總能量 A B C谷類食物 5060 232525脂肪 232

3、5 363759肉類 314 10201115乳制品 5 103537蔬菜水果 20 5 6 6糖 10 16 9酒 3 5 3 8全球膳食結(jié)構(gòu)變化趨勢淀粉 （starch）精制谷類食品大量攝入 癌癥危險性 推究原因： 糖代謝超負荷 高胰島素血癥紅肉（red meat）與結(jié)腸癌危險性增高密切相關(guān) 飽和脂肪 攝入量與大腸癌發(fā)生率呈正相關(guān) 血紅素（haem） 刺激結(jié)腸上皮細胞增殖飲食因素與大腸癌發(fā)生的關(guān)系 (1) 整體： 高能量 高飽和脂肪 高血糖指數(shù) CHO 低纖維 低 n-3 PUFA 胰島素抵抗 血胰島素 甘油三酯 血糖 結(jié)腸上皮細胞增殖 長期 結(jié)腸癌發(fā)生飲食因素與大腸癌發(fā)生的關(guān)系 (2)

4、局部： 局灶性腸粘膜上皮屏障功能喪失上皮細胞局部增殖和突變結(jié)腸癌前病變畸變隱窩灶 腺瘤結(jié)腸癌發(fā)生食物的加工與烹調(diào)致癌致突變物質(zhì) 食用油加熱過程中產(chǎn)生的致突變物質(zhì) 高溫煎炒 肺腺癌 油炸、煙熏所產(chǎn)生的多環(huán)芳烴 蛋白質(zhì)和氨基酸的裂解產(chǎn)物 日本：魚和牛肉燒焦的表面物質(zhì) 鹽腌食物 腌制 亞硝胺合成 胃癌危險性 調(diào)味品飲食防癌 減少致癌物及前體物質(zhì)的攝入 平衡膳食，減少高危因素 增加保護性的營養(yǎng) 抗氧化素（-胡蘿卜素、Vit E、C、Se） 膳食纖維 蛋白質(zhì)和鈣（牛奶、豆?jié){） 抗致病菌的食物（大蒜、韭菜） 提高免疫功能的食物（真菌類）飲食防癌 提高人體免疫功能 保持良好心理狀態(tài) 經(jīng)常體育鍛煉 良好的飲食

5、習慣 三餐按時 不飲烈酒 不吸煙 改善飲水水質(zhì)世界癌癥研究基金會 14條防癌膳食指南以植物性食物為主的多樣化膳食保持適當體重堅持體力活動多吃蔬菜水果多吃富含淀粉和蛋白質(zhì)的植物性食物不要飲酒少吃紅肉限制總脂肪和油類世界癌癥研究基金會 14條防癌膳食指南 (續(xù))鹽攝入 8090% 的 n-3 多不飽和脂肪酸魚 油流行病學調(diào)查：Faroe 群島（北大西洋）19791993 年，共 242 例結(jié)直腸癌病人 （166 例結(jié)腸癌 / 76 例直腸癌）結(jié)論：該地區(qū)標化發(fā)病率在西歐北部和 北美各國中屬最低。該島居民飲食特點：蔬菜攝入少 總體脂肪攝入高 深海魚攝入高J Epidemiol Biostat 199

6、9; 4: 31靜脈輸注魚油 Chance 等：明顯改善荷瘤鼠免疫抑制現(xiàn)象 Mendez 等：改善機體蛋白質(zhì)代謝而不刺激腫瘤生長 Ling 等：降低腫瘤蛋白合成、抑制腫瘤生長 (荷 Yoshida 肉瘤大鼠實驗)Nutrition 2003; 19: 275 EPA 的抗癌效應(yīng)細胞內(nèi) Ca2+ 貯存庫釋放 Ca2+Ca2+ 再流入EPA部分排空 Ca2+ 貯存庫蛋白激酶 R 活化并磷酸化抑制真核生物起始因子 2在翻譯起始水平 蛋白質(zhì)合成 生長調(diào)節(jié)蛋白 合成、表達（包括 G1 周期素）細胞周期中止于 G1 期Cancer Res 2000; 60: 2919-25-亞麻酸（GLA） 線粒體外膜

7、n-6 / n-3 線粒體嵴表面密度 線粒體觸點和基質(zhì)顆粒 TAG 含量 與線粒體結(jié)合形式的己糖 激酶數(shù)量 線粒體外膜肉毒堿軟脂酰 轉(zhuǎn)移 酶 I （CPT I）活性 細胞質(zhì)?；o酶A聚積 脂質(zhì)過氧化作用于線粒體活性腫瘤細胞凋亡生長Biochim Biophys Acta 2002; 1583: 74-84Nutr Cancer 2002; 42: 180-5一項病例對照研究目的：乳房組織中 PUFA 組成 乳腺癌危險度對象：73 名乳腺癌病人 74 名巨乳癥病人（對照）檢測指標：乳房組織中脂肪酸水平關(guān)系？結(jié)果及結(jié)論 乳腺癌組 n-6 PUFA（亞油酸&花生四烯酸） 顯著高于對照組 () n-3

8、 PUFA / n-6 PUFA 與乳腺癌危險度 呈負相關(guān) 趨勢 ()n-6 PUFA可能促使乳腺癌危險性n-3 PUFA則可能具保護性效應(yīng)Nutr Cancer 2002; 42: 180-5橄欖油 ( olive oil )攝入量與結(jié)腸癌的發(fā)病率呈負相關(guān) 單不飽和脂肪酸 抗氧化素：Vit E 和多酚 鯊烯 突變的 ras 癌基因活性 (Ann N Y Acad Sci 1999; 889: 193)橄欖油 1 ：含 OA 54 %，LA 20 %橄欖油 2 ：含 OA 80 %，LA 5 % 玉米油 ： 含 OA 70 %，LA 15 %OALA = 80 %5 % 時乳腺腺癌發(fā)生率最低O

9、A（n-9 MUFA）Anticancer Res 2000; 20: 2307-12結(jié)論：在重視橄欖油攝入量的同時重視其種類 N-甲基亞硝基脲誘導(dǎo)大鼠乳腺癌模型分組給予魚油/橄欖油/油酸/亞油酸與結(jié)直腸腫瘤魚油 橄欖油油酸 亞油酸誘導(dǎo)凋亡顯著 顯著顯著* NO抑制增殖顯著 NO NO 潛在趨勢 #誘導(dǎo)分化YES YES YES YESCOX-2表達下調(diào) 下調(diào) NO NO Bcl -2 表達下調(diào) 下調(diào) 未報道 未報道* 表現(xiàn)于 HT-29 細胞，對 Caco-2 細胞作用微小。# 表現(xiàn)于 HT-29 細胞，對 Caco-2 細胞無此效應(yīng)。Clin Nutr 2003; 22: 71脂肪酸種類與

10、各器官癌癥的關(guān)系 (1)對象：大鼠多器官癌癥模型方法：大鼠接受致癌物作用 7 周后 分組管飼 DHA、EPA、LA 或 OA 1.0 ml tid ，持續(xù) 30 周 Jpn J Cancer Res 2001; 92: 1175-83脂肪酸種類與各器官癌癥的關(guān)系 (2)結(jié)果：與油酸（OA）飲食組相比 DHA 大腸腫瘤大小、數(shù)量 小腸、肺腫瘤發(fā)生發(fā)展 EPA 腸腫瘤發(fā)生發(fā)展 LA 肺腫瘤發(fā)生發(fā)展 大腸腫瘤發(fā)生發(fā)展 Jpn J Cancer Res 2001; 92: 1175-83對象：體外甲基膽蒽誘導(dǎo)的腫瘤細胞不同脂肪酸對腫瘤細胞生長的作用結(jié)論： 1. 抑制腫瘤細胞生長的作用： DHAALAE

11、PAAAGLALAOA 2. GLA AA EPA氧自由基脂質(zhì)過氧化腫瘤細胞腫瘤細胞壞死Cancer Lett 1998; 123: 207-14抗氧化素的種類Vit C、E 類胡蘿卜素（番茄紅素）黃酮類化合物 其他植物酚類和酒酚類抗氧化素的作用阻斷游離基團鏈清除過氧化基團修復(fù)生命較長的生物基團誘導(dǎo)損傷細胞的凋亡防止基因的不穩(wěn)定性預(yù)防腫瘤等疾病的發(fā)生發(fā)展抗氧化素與腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)系維生素 C 分解亞硝酸鹽 阻止亞硝胺 合成 抑制致癌物質(zhì)的致突變作用意大利: 補充 Vit C 顯著降低結(jié)腸息肉發(fā)生率。與 DNA 損傷的修復(fù)有關(guān)維生素 CVit E：防癌作用機制 清除自由基致癌因素 保護正常細胞

12、抑制癌細胞的增殖 誘導(dǎo)癌細胞向正常細胞分化 提高機體免疫功能維生素 E 流行病學研究：癌癥病人血清維生素 E 低下 補充 -生育酚 50 mg / d 前列腺癌發(fā)病率 34 %對小鼠移植腫瘤有抑制作用 ： 能 二甲基肼誘發(fā)大鼠結(jié)腸癌， 并能 亞硒酸鈉的防癌作用。Vit A類化合物：防癌作用機制 抗氧化作用 誘導(dǎo)細胞正常分化 提高機體免疫功能 調(diào)控基因的表達 明顯抑制癌基因 c-myc 的表達營養(yǎng)素：癌前病變的阻斷治療 膳食結(jié)構(gòu)合理，營養(yǎng)素平衡 補充抗氧自由基的營養(yǎng)素 -胡蘿卜素 5 10 mg tid Vit C 200 mg tid Vit E 2030 mg tid Se 50 g tid

13、 個體化補充營養(yǎng)素番茄紅素 (lycopene) 高效清除活躍的游離基（-胡蘿卜素的 2倍） 增強機體免疫功能，抑制突變及腫瘤生長 增強細胞間隙連接結(jié)構(gòu) 基因破壞 、 腫瘤生長番茄紅素 美國 Karmanos 癌癥研究中心 ： 補充番茄紅素對前列腺癌病人的效應(yīng) 結(jié)果 ： 腫瘤體積 、局限 血清 PSA 水平 癌細胞侵襲性 黃酮類化合物 調(diào)節(jié)免疫功能 巨噬細胞吞噬能力 自然殺傷細胞活性 抗體產(chǎn)量 體液免疫和細胞免疫功能 抗腫瘤效應(yīng) 腫瘤細胞增殖、 細胞凋亡 干預(yù)細胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo) 抑癌基因活性、 癌基因表達 多酚類抗氧化物 主要來源：茶 多酚含量： 綠茶 烏龍茶(半發(fā)酵茶) 紅茶(發(fā)酵茶) （兒茶素）

14、 抑癌機制：清除自由基 抗突變 誘導(dǎo)突變細胞凋亡 （抑制 bcl-2 基因表達） 抑制癌基因表達（c-myc、c-fos、H-ras） 微營養(yǎng)素 （micronutrients）Vit B12、B6、C、E、煙酸、葉酸、鐵 、鋅、鈣： 缺乏 DNA 損傷 ( 似放射線 ) 單鏈或雙鏈斷裂 氧化損傷 癌癥危險性葉 酸 （folate）攝入量與大腸癌危險性呈負相關(guān) 動物實驗：補充葉酸 畸變隱窩灶Cancer Res 2000; 60: 5434 美國人葉酸缺乏發(fā)生率：10%建議進食：強化葉酸的食品 含葉酸的多種維生素制劑葉酸的作用 在 DNA 合成和修復(fù)中起重要作用 維持抑癌基因 p53 完整性及

15、其轉(zhuǎn)錄穩(wěn)定性 葉酸缺乏 尿嘧啶錯誤插入 DNA 中 染色體斷裂 結(jié)腸癌危險性鈣和硒的防癌機制 鈣 與脫氧膽酸結(jié)合 形成不溶性鈣鹽 保護胃腸道免受 次級膽酸的損傷 防止癌變主要來源：乳制品、 蝦皮、魚、海帶等硒：谷胱甘肽過氧化酶 的重要組分 清除氧自由基 保護細胞和線粒體 的結(jié)構(gòu)和功能 提高免疫功能核苷酸 nucleotides分解代謝時，核苷酸的從頭合成減弱。 是RNA 和 DNA 的前體 保護腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性 維持或增強細胞免疫功能含 1.0 1.2 g / L 核苷酸的 EN 配方 有助于改善病人預(yù)后蒜類：功能性食品生大蒜的生物活性最高 降血糖、降血壓、降膽固醇、助消化 刺激免疫

16、系統(tǒng) 天然抗細菌、抗真菌、抗氧化作用 喉癌、胃癌、結(jié)腸癌的危險性 抗血小板凝集、抗凝 提高免疫功能的食物真菌類食物 ： 香菇、蘑菇 枸杞、黃芪、牛膝素食與非素食素食者較非素食者更少發(fā)生結(jié)腸癌原因： 素食 降低血脂 減輕或維持體重 下調(diào)胰島素分泌 防御與胰島素抵抗相關(guān)的癌癥Med Hypotheses 1999; 53: 459生活方式 肥胖 體育鍛煉 煙酒腫瘤病人的營養(yǎng)治療癌腫病人的常見臨床問題 營養(yǎng)不良 體重下降：占腫瘤病人的 50 % 以上 15 % 腫瘤病人體重 10 % 厭食： 15 40 % 進展期病人占 80 % 飽食感： 50 % 惡心： 40 %（進展期） 接受鎮(zhèn)痛劑者 60

17、%腫瘤患者營養(yǎng)不良會導(dǎo)致 腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達 65常見癥狀為以肌肉萎縮和體重丟失為主的惡液質(zhì)約有 22 的腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良治療的敏感性和耐受性 療效生活質(zhì)量早期死亡腫瘤病人的營養(yǎng)不良消化道癌癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率 最低中等最高 ( 3140) ( 4861) ( 8387)乳腺癌結(jié)腸癌胰腺癌肉瘤前列腺癌 胃癌何杰金病肺癌非何杰金病機體瘦組織群消耗，體重下降機體免疫功能下降對各種治療的耐受性和敏感性降低創(chuàng)口愈合延遲多臟器功能損害或衰竭住院時間延長，費用增高病死率及死亡率增高腫瘤病人營養(yǎng)不良的危害血清 Alb 水平與腫瘤分期*的關(guān)系%病人Alb10d低于能量消耗的 60%) C體重

18、下降的攝食不足者 B營養(yǎng)低下或預(yù)計不能進食7d C營養(yǎng)不良高危者可自大手術(shù)前 10-14d的 營養(yǎng)支持中獲益，即使不得不因此延遲手術(shù) A放療和干細胞移植期間無指征常規(guī) EN C大多數(shù)臨終期病人僅需極少量的食物和水 以減輕口渴和饑餓 B what ?選擇什么制劑 ？傳統(tǒng)配方 ？特殊配方 ？膳食纖維 ？整蛋白型 ？短肽型 ？氨基酸型 ？EN in 腫瘤病人(配方選擇)一般選用標準配方 Cn-3 PUFA對改善營養(yǎng)狀況/生理功能尚無 肯定性結(jié)論,亦似不延長生存時間 C腹部大手術(shù)前優(yōu)先選用免疫調(diào)節(jié)物質(zhì) （Arg、 n-3 PUFA 、核苷酸）5-7d A干細胞移植期間不建議EN中加GLN或EPA C全身感染時營養(yǎng)干預(yù)+藥物以調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng) A2006 ESPEN Guidelines way ?途徑 ？PNENway ? 什么途徑？飲食量占需要量50%T