神經(jīng)科低鈉血癥的診斷和治療

1、神經(jīng)科低鈉血癥的診斷和治療交感神經(jīng)系統(tǒng)房鈉肽 atrial natriuretic peptide (ANP)腦鈉肽 brain natriuretic peptide (BNP)內(nèi)髓集合管重吸收鈉減少抑制腎素 -血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng)尿鈉分泌的控制：水的平衡1、下丘腦滲透壓感受器2、右心房和大靜脈低壓感受器3、頸動(dòng)脈竇高壓感受器4、控制水平衡的兩種主要機(jī)制： 抗利尿激素分泌 渴覺(jué)（thirst）抗利尿激素分泌的控制：1、血漿滲透壓增大促進(jìn)抗利尿激素的分泌。2、有效動(dòng)脈血容量下降促進(jìn)抗利尿激素的釋放。ADH; also known as arginine vasopressin, AVP3、

2、醫(yī)療干預(yù)（如利尿劑）、肺部感染、惡心、機(jī)械通氣等促進(jìn)抗利尿激素的分泌。Although osmotic regulation of AVP is more sensitive, nonosmotic stimulation is more potent.主要的低鈉血癥與抗利尿激素血漿濃度的關(guān)系： 有效循環(huán)血容量不足 真血容量不足 嘔吐、腹瀉、出血、尿路丟失充血性心功能衰竭、肝硬化 利尿劑 抗利尿激素不合適分泌綜合征 激素改變：腎上腺功能不足、甲狀腺功能低下、妊娠 高血漿滲透壓: 高血糖、甘露醇正常血漿滲透壓：高脂血癥、甘氨酸溶液、高蛋白血癥腎衰竭終末期 原發(fā)性劇渴癥嗜啤酒綜合征假性低鈉血癥：A

3、DH被部分抑制性疾病：ADH水平升高性低鈉血癥病因：下丘腦合成抗利尿激素血漿滲透壓升高儲(chǔ)存在垂體后部激活渴覺(jué)血管加壓素結(jié)合到腎集合管V2受體刺激cAMP的合成活化蛋白激酶A磷酸化細(xì)胞膜上的水通道蛋白2，促進(jìn)水的再吸收細(xì)胞外液滲透壓增大促進(jìn)抗利尿激素的分泌作用機(jī)制：Hyponatremia in Patients with Neurologic Disordersiatrogenic causesinappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH) cerebral salt wasting syndrome (CSWS) 醫(yī)源性抗利尿激

4、素不適當(dāng)分泌綜合征腦性耗鹽綜合征醫(yī)源性低鈉原因分析：1、自由水補(bǔ)充過(guò)多。2、轉(zhuǎn)移性低鈉：血漿中物質(zhì)，如葡萄糖、甘露醇、放射對(duì)比劑等，促使細(xì)胞內(nèi)自由水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外間隙，導(dǎo)致低鈉血癥。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 結(jié)核性腦膜炎 經(jīng)蝶鞍垂體腫瘤切除術(shù)后 慢性酒精中毒 17.3%34%70% 25% - 35%腦外傷 27.2% - 34.6% 急性頸髓損傷 89 發(fā)生率低鈉血癥病因與發(fā)生率病因抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 55 26.9%細(xì)胞外液丟失 53 26%利尿 40 19.6%水腫狀態(tài) 39 19.1% 肝硬化 20 心功能衰竭 16 腎病綜合征伴明顯的低白蛋白血癥 3 各種原因 17 8.3% 原

5、發(fā)性劇渴癥 6 腦性耗鹽綜合征 3 腎上腺功能不足 3 耗鹽性腎病 3 甲狀腺功能低下 2病因：studied 204 adult patients who either on admission to our clinic or during their hospitalization were found to have hyponatremia.例數(shù)百分比204例低鈉血癥患者病因分布圖39例水腫狀態(tài)患者低鈉血癥病因分布圖17例各種原因?qū)е碌外c血癥分布圖Electrolyte Abnormalities in Patients with Hyponatremi低鉀血癥和低鎂血癥在抗利尿激素

6、不適當(dāng)分泌綜合征、利尿劑導(dǎo)致的低鈉血癥中更加常見(jiàn)。高鉀血癥在水腫狀態(tài)相關(guān)的低鈉血癥中更加常見(jiàn)。 inappropriate fluid replacement in 4 patients (21%) 不適當(dāng)補(bǔ)液 antihypertensive drugs in 4 (21%) 抗高血壓藥物syndromeof inappropriate secretion of antidiuretic hormone in 4(21%) 抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征 cerebralsaltwasting syndromein 2 (10%) 腦性耗鹽綜合征 edematous status caused

7、by liver disease in one (5%) 肝臟疾病導(dǎo)致的水腫 digestive loss in one (5%) 消化道丟失Cerda-Esteve等納入130例神經(jīng)疾病患者， 19 (14.6%)存在低鈉血癥，行低鈉血癥病因分析，歸納如下： 神經(jīng)科疾病低鈉血癥常見(jiàn)原因構(gòu)成圖Cerda-Esteve M,Ruiz-Gonzlez A,Gudelis M, et al. Incidence of hyponatremia and its causes in neurological patients. Endocrinol Nutr.2010 May;57(5):182-6.

8、蛛網(wǎng)膜下腔出血與低鈉血癥1、Sherlock M 等的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)316 例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)低鈉血癥6.5%是由CSWS， 69%是SIADH導(dǎo)致。 2、動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血低鈉血癥發(fā)生率為 26%（14/54），血鈉在蛛網(wǎng)膜下腔出血后7天呈上升趨勢(shì)，隨后逐漸恢復(fù)正常。尿鈉分泌在蛛網(wǎng)膜下腔出血后3天逐漸增加，在蛛網(wǎng)膜下腔出血后第7天明顯增加。提示增加的尿量可能是腦性耗鹽綜合征的預(yù)測(cè)因子，早期補(bǔ)充鈉鹽和液體，采用醋酸氟可的松抑制尿鈉過(guò)度分泌可能有利于預(yù)防延遲的缺血性神經(jīng)功能缺損。Kao L等發(fā)現(xiàn)316例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血低鈉血癥發(fā)生率為59.2%（187/316） 。中到重度低

9、鈉血癥（serumsodium18 years with aneurysmal SAH ）1、低血容量（Hypovolaemia） 54.5%（12/127）2、假性低鈉血癥（pseudohyponatraemia） 27.3%（6/127）3、嗜啤酒綜合征（Beer potomania syndrome） 9.1% (2/127)4、腦性耗鹽綜合征（cerebral salt wasting syndrome） 4.5% （1/127）5、滲透壓重調(diào)綜合征（reset osmostat syndrome） 4.5%（1/127）Liamis GL等研究了127例慢性酒精中毒患者低鈉血癥情況，

10、發(fā)現(xiàn)患者低鈉血癥發(fā)生率為17.3%（22/127）：慢性酒精中毒與低鈉血癥研究情況： 22/127 （ 17.3% ）例慢性酒精中毒患者低鈉血癥病因分析Liamis，GL, M HJ, R EC, et al. Mechanisms of hyponatraemia in alcohol patients Alcohol &AlcoholismJ, 2000, 35: 612-616. 血容量不足慢性酒精中毒患者液體丟失主要是通過(guò)消化道丟失。引起抗利尿激素分泌增加，引起水潴留血容量降低引起口渴（Thirst）, 患者水的攝入增多血容量降低+低鈉血癥血尿素氮/肌酐 上升尿鈉濃度 減少細(xì)胞外液體積

11、 減少補(bǔ)充正常濃度鹽水試驗(yàn)性治療2天，血鈉升高5mmol/L提示低血容量性低鈉血癥。慢性酒精中毒可能導(dǎo)致酮酸、乳酸等可溶性物質(zhì)再吸收減少，從而引起利尿效果，增加液體丟失。假性低鈉血癥：1、因酒精誘導(dǎo)的高甘油三酯血癥引起。2、血漿非水相明顯增加，導(dǎo)致鈉離子在總血容量中占的比例減少。3、鈉離子在離子相中占的比例、滲透壓正常。4、計(jì)算公式：血漿含水百分比=99.1-0.1 (TG+CHO-0.07 TP)Na=實(shí)測(cè)Na*94/血漿含水百分比高脂所致假性低鈉血癥粗略糾正公式：Na= 實(shí)測(cè)Na +（TG+CHO）/10Cl = 實(shí)測(cè)Cl +（TG+CHO）/10K = 實(shí)測(cè)K +（TG+CHO）1、攝入

12、大量的啤酒，日常食物攝入不足。2、啤酒中含鹽不足。3、食物中鹽和蛋白含量過(guò)少導(dǎo)致尿液分泌可溶性物質(zhì)減少，限制排除自由水的能力。4、如每天攝入3L啤酒，則有0.5L 液體潴留，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥。嗜啤酒綜合征（Beer potomania syndrome）1.低鈉血癥 135mmol/L2.血漿滲透壓 40mmol/L4.至少以下兩條： a 液體失衡 - 500ml/24 h b 體重下降 500g/24 h c 血清尿素氮/肌酐 20 d 24小時(shí)內(nèi)血細(xì)胞容積升高 3% e 肺動(dòng)脈楔壓 18mmhg f 中心靜脈壓 12mmHg Palmer BF等腦性鹽耗綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：特征：低鈉、低血

13、容量、綜合征腦性耗鹽綜合征診斷核心：不適當(dāng)?shù)哪螓}丟失有效動(dòng)脈血容量減少A valid diagnosis of “salt wasting” requires evidence of inappropriate urinary salt losses and a reduced “effective arterial blood volume.”腦性耗鹽綜合征的致病機(jī)制：交感神經(jīng)輸出尿鈉增多血容量減少精氨酸血管加壓素分泌腎 尿鈉肽（ANP、BNP）近端腎小管鈉再吸收腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)血管舒張：腎小球?yàn)V過(guò)率內(nèi)髓集合管鈉再吸收精氨酸血管加壓素拮抗劑：水再吸收腦正常血容量性低鈉血癥，當(dāng)氯化

14、鈉攝入增加時(shí)不能糾正低鈉，而鈉平衡可以繼續(xù)維持。尿液稀釋能力完整，尿滲透壓低于 100 mOsm/Kg。腎上腺、腎臟、甲狀腺功能正常，無(wú)心臟或肝臟疾病。抗利尿激素可能分泌增加。見(jiàn)于1/3的抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征患者。滲透壓重調(diào)綜合征特點(diǎn)：血鈉 30mmol/L; 血漿滲透壓 血漿滲透壓；血容量增加，中心靜脈壓上升，常 12cmH2O ， 血細(xì)胞比容降低， 0.20;腎功能和腎上腺功能正常?？估蚣に夭贿m當(dāng)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有效滲透壓下降（100 mOsm/kg of water） 臨床正常血容量 無(wú)細(xì)胞外液體積不足的臨床體征 無(wú)直立性低血壓、心動(dòng)

15、過(guò)速、皮膚水腫減少、粘膜干燥 無(wú)細(xì)胞外液體積過(guò)多的臨床體征 無(wú)水腫或腹水 正常飲食攝鹽情況下尿鈉 40 mEq/L 甲狀腺和腎上腺功能正常 最近未使用過(guò)利尿劑必須特征： 血漿尿酸4 mg/dL 血尿素氮1%;尿素分泌分?jǐn)?shù)55% 補(bǔ)充0.9% 生理鹽水后低鈉血癥難以糾正 限制水分的攝入可以糾正低鈉血癥 水負(fù)荷試驗(yàn)異常（4小時(shí)內(nèi)攝入20ml/kg 水分，排泄量80%）或不適當(dāng)?shù)哪蛞合♂專?00 mOsm/kg of water） 血漿精氨酸血管加壓素升高支持特征：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征的關(guān)鍵內(nèi)容： 尿鈉丟失而無(wú)相應(yīng)的水丟失 導(dǎo)致血漿滲透壓下降，尿滲透壓升高

16、 渴覺(jué)閾值降低抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征尿鈉濃度分析： 抗利尿綜合征不適當(dāng)分泌綜合征尿量減少， 如 500ml/ 24h. 中度攝鹽量 100mmol/24h（5.9g/24h） 尿鈉濃度： 200mmol/L.藥物引起的 SIADHCarbamazepine 卡馬西平Chlorpropramide 氯四環(huán)素Clofibrate 氯貝特 Cyclophosphamide 環(huán)磷酰胺Desmopressin (AVP receptor agonist) 去氨加壓素 Ecstasy 迷幻藥 Interferon 干擾素Mirtazipine 米爾塔扎平 (抗抑郁藥)Nicotine 尼古丁Omepr

17、azole 奧美拉唑 Opiate derivatives 鴉片類物Oxytocin (AVP receptor agonist) 催產(chǎn)素Phenothiazines 苯硫胺素Prostaglandin synthesis inhibitors 前列腺素合成抑制劑Serotonin-reuptake inhibitors 5-羥色胺再攝取抑制劑Tricyclic antidepressants 三環(huán)類抗抑郁藥Venlafaxine 文拉法辛 Vincristine 長(zhǎng)春新堿 低鈉血癥（血鈉濃度 135mmol/L）分析圖解評(píng)估血漿滲透壓高低正常評(píng)估尿液滲透壓 假性低鈉血癥高脂血癥高血糖甘露醇腎

18、外鈉丟失水腫狀態(tài)評(píng)估血容量腦性耗鹽綜合征鹽皮質(zhì)醇不足腎性鈉丟失抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征糖皮質(zhì)醇不足甲狀腺功能低下低血容量正?；蚋哐萘?20mmol/LAlgorithm for Assessment of the Hyponatremic Patient各型低鈉血癥病理機(jī)制圖解低鈉血癥的臨床癥狀研究進(jìn)展1、常見(jiàn)癥狀2、低鈉血癥性腦病3、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主要發(fā)生于血鈉濃度低于125mmol/L的患者中度重度昏睡 惡心/嘔吐易激惹頭痛肌肉乏力/陣攣嗜睡 抑郁癲癇昏迷死亡低鈉血癥臨床表現(xiàn)分級(jí)168名嚴(yán)重低鈉血癥患者 (血鈉 115 mmol/L)各種臨床癥狀發(fā)生率Ivor Douglas, MD,

19、 MRCP(UK), Denver Health Medical Center and University of Colorado at Denver and Health Sciences Center, MC 4000, 777 Bannock Street, Denver, CO 80204; .感覺(jué)異常癲癇惡心嘔吐步態(tài)紊亂、頻繁摔倒 語(yǔ)言表達(dá)障礙昏迷狀態(tài)低鈉血癥導(dǎo)致臨床癥狀最新進(jìn)展：1、導(dǎo)致平衡和步態(tài)不穩(wěn)，使之容易摔倒，并增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2、反應(yīng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。3、更容易發(fā)生智力性錯(cuò)誤。a b 腦溝變淺，腦室縮小（CT）c d FlAIR 顯示腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘中結(jié)合水含量增加

20、。e f DWI 顯示 皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘高信號(hào)g h ADC顯示皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘低信號(hào)i j T1-enhanced 顯示軟腦膜強(qiáng)化，血腦屏障滲透性增加 低鈉血癥性腦病頭部CT、MRI特征圖1a b 腦溝變淺，腦室縮?。–T）c d FlAIR 顯示腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘中結(jié)合水含量增加。e f DWI 顯示 皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘高信號(hào)g h ADC顯示皮質(zhì)、皮質(zhì)下灰質(zhì)、髓鞘低信號(hào)i j T1-enhanced 顯示軟腦膜強(qiáng)化，血腦屏障滲透性增加 低鈉血癥性腦病頭部CT、MRI特征圖2 A B C DTime (hours) 0 12 36 60Level of conscio

21、usness 意識(shí)混亂 木僵 意識(shí)混亂 興奮Serum sodium (mEq/L) 109 116 120 132 孔窗水平顳葉外側(cè)裂額葉Key words:brain edema, computed tomography,selective serotonin reuptakeinhibitor, syndrome of inappropriateantidiuretic hormone, hyponatremiaIMAJ 2009;11:442443低鈉性腦病 hyponatremic encephalopathya. 頭痛b. 惡心、嘔吐c. 昏睡d. 乏力e. 神志混亂f. 意識(shí)障礙

22、g. 興奮h. 步態(tài)紊亂a. 癲癇b. 昏迷c. 呼吸停止d. 肺部水腫e. 去皮質(zhì)姿勢(shì)f. 瞳孔擴(kuò)大g. 瞳孔不等h. 視乳頭水腫i. 心律失常j. 心肌缺血k. 中樞性多尿1. 早期 2. 中后期低鈉血癥細(xì)胞毒性腦水腫顱內(nèi)壓增高中樞神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的血管通透性增加兒茶酚胺釋放增多肺血管收縮毛細(xì)血管靜水壓增高毛細(xì)血管壁損傷非心源性肺水腫按血容量分類治療低鈉血癥：Hypovolemia 低血容量性 ：gastrointestinal fluid lossHypervolemic 高血容量性：liver cirrhosis and cardiac failureEuvolemic 正常血容量性：SI

23、ADHhypovolemic hyponatremia.支持低血容量低鈉血癥的臨床癥狀：口渴 體重減少體位性低血壓心動(dòng)過(guò)速粘膜干燥總體水和鈉缺乏，但是水缺乏相對(duì)少，從而引起低鈉血癥。糾 正 低 鈉 血 癥 的 原 則1、血鈉濃度的糾正速度不超過(guò) 0.5 mmol/l 每小時(shí).2、如果癥狀明顯，在最初數(shù)小時(shí)內(nèi)快速糾正低鈉血癥是需要的。4、選擇靜脈補(bǔ)液的溶液取決于臨床癥狀。5、出現(xiàn)嚴(yán)重臨床癥狀的患者需高張鹽水（5mmol/10 ml），速度為25ml/h, 這種溶液糾正低鈉血癥的速度第一天不超過(guò)10mmol/L。6、細(xì)胞外液濃縮的患者，等張鹽水是一線選擇。低鈉血癥患者發(fā)展為腦脫髓鞘性疾病的風(fēng)險(xiǎn)因子

24、：1. 嚴(yán)重慢性低鈉血癥： Na 115 mEq/L2. 進(jìn)行性高鈉3. 在48小時(shí)以內(nèi)血鈉濃度超過(guò)25 mmol/L4. 血氧不足5. 嚴(yán)重肝臟疾病6. Thiazide diuretics7. 酒精中毒8. 腫瘤9. 嚴(yán)重?zé)齻?0. 營(yíng)養(yǎng)不良11. 低鉀12. 糖尿病13. 腎功能衰竭低血容量性低鈉血癥的治療：補(bǔ)充等張鹽水 飽和血容量感受器終止抗利尿素過(guò)度分泌促使腎臟排出過(guò)度的水分正常血容量和高血容量性低鈉血癥：euvolemic and hypervolemic hyponatremia限水至 0.8L /Day. 負(fù)水平衡問(wèn)題： 患者多為口渴，促進(jìn)其攝入過(guò)多的水分，導(dǎo)致限水治療的失敗。

25、因?yàn)椋喝绻麄儾皇强诳?，那么在?dǎo)致低鈉的第一步便不會(huì)發(fā)生。=患者24小時(shí)尿鈉量=治療后預(yù)期應(yīng)達(dá)到的血鈉值（mmol/L） 治療后實(shí)際血鈉值（mmol/L） 體質(zhì)量數(shù)0.6（女性為0.5） 17+ 每日生理需要量4.5g。CSWS患者每日腎臟排鈉量第一天：按計(jì)劃提高血鈉到 135mmol/L ,根據(jù)經(jīng)典補(bǔ)鈉公式 計(jì)算出補(bǔ)鈉 25.7 g。腦性耗鹽綜合征補(bǔ)鈉計(jì)算舉例：體重60Kg ，男，血鈉 125mmol/L.174.5 g21.2 g第二天計(jì)劃將血鈉升高至 131mmol/L, 應(yīng)該同時(shí)補(bǔ)充鈉缺失量 21.2g +異常排鈉量 34.2g ，共 55.4 g。 。第二天: 測(cè)血鈉值為121 mm

26、ol/L, 分析為：不僅未達(dá)到預(yù)期的135 mmol/L, 反而下降到治療前水平以下，因此患者存在明顯的腎臟排鈉。異常的腎臟排鈉不僅抵消此次治療中的補(bǔ)鈉量 25.7g，還促使 血鈉進(jìn)一步下降 4mmol/L(丟失8.5g)，因此異常排鈉量為兩者之和（25.7g+ 8.5g=34.2g）。1717治療后預(yù)期應(yīng)達(dá)到的血鈉值（mmol/L） 治療后實(shí)際血鈉值（mmol/L） 體質(zhì)量數(shù)0.6（女性為0.5） 17+ 每日腎臟排鈉量第二天應(yīng)該補(bǔ)充的鈉量為：174.5 g每日腎臟排鈉量= 34.15 g常見(jiàn)補(bǔ)鹽液體鈉離子摩爾濃度傳統(tǒng)藥物治療低鈉血癥：Demeclocycline：地美環(huán)素 四環(huán)素類抗生素，

27、其副作用為多尿和腎源性排水增多。常用劑量為 600-1200mg per day. 較鋰鹽有效，但是對(duì)肝臟纖維化的病人有腎臟毒性，在大多數(shù)國(guó)家無(wú)此種藥物。lithium carbonate：碳酸鋰通過(guò)拮抗ADH的作用達(dá)到治療低鈉血癥的目的，缺點(diǎn)是潛在的腎臟毒性，血漿水平不穩(wěn)定，需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血藥濃度。粉末劑或膠囊形式給藥。產(chǎn)生滲透壓性利尿效果，增加腎臟排出自由水的能力。在SIADH的患者中有成功報(bào)道。在國(guó)際上尚未廣泛的被接受。尿素（Urea）：血管加壓素拮抗劑It is demonstrated that the vaptan corrected hyponatremia into the no

28、rmal range of serum sodium concentrations. (With permission from the New England Journal of Medicine).circles; n=95 patientssquares; n=91Patients had chronic euvolemic or hypervolemic hyponatremiaTolvaptan治療組對(duì)照組血管加壓素拮抗劑 Tolvapta治療低鈉血癥效果圖口服的幾種常用的血管加壓素拮抗劑化學(xué)分子式經(jīng)典病例分析： 低鈉血癥的神經(jīng)系統(tǒng)作用和治療策略病例介紹： 患者，73歲，女。 病情