2型糖尿病的口服藥物治療匯編課件

1、內(nèi) 容12型糖尿病的特點(diǎn)2口服降糖藥分類3口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用2 DeFronzo RA. Med Clin N Am 2004;88:787835. 預(yù)防治療1010年診斷大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥0 IGT/IFG2型糖尿病T2DM進(jìn)展的自然病程血糖b-細(xì)胞功能 胰島素抵抗3Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 T2DM(n=16)8006am時(shí) 間 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康對(duì)照(n=14)胰島素分泌速率pmol/minT2DM患者的胰島素分泌模式4Coates PA et al. Di

2、abetes Res Clin Pract 1994;26:177FPG 8-12 mmol/LFPG 1215 mmol/LFPG 18 mmol/L正常人T2DM0.401.000.800.60胰島素平均濃度0.200300306090120150180210240時(shí)間 (分鐘)nmol/LT2DM餐時(shí)胰島素分泌不足5T2DM胰島細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能(%)Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)UKPDS6內(nèi) 容12型糖尿病的特點(diǎn)2口服降糖藥分類3口服降糖藥聯(lián)合

3、應(yīng)用7口服降糖藥對(duì)糖尿病治療的意義在2型糖尿病人中，僅有15%30%的病人發(fā)病開(kāi)始時(shí)單純飲食運(yùn)動(dòng)療法可達(dá)到滿意的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)一年后，這部分中多半的病人必須在飲食療法的基礎(chǔ)加上口服降糖藥才能使血糖控制滿意這意味著在2型糖尿病發(fā)病1年后，90%以上的病人必須使用口服降糖藥朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:192.8各類口服降糖藥的作用部位格列奈類磺脲類腸促胰素胰腺胰島素分泌受損葡萄糖葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道高血糖肝臟葡萄糖攝取肌肉脂肪二甲雙胍胰島素增敏劑腸促胰素二甲雙胍胰島素增敏劑9口服降糖藥分類磺脲類促泌劑非磺脲類促泌劑格列奈類雙胍類-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑噻唑

4、烷二酮類腸促胰素10磺脲類促泌劑11磺脲類促泌劑 第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲 第二代：格列本脲，格列齊特， 格列吡嗪，格列喹酮 第三代：格列美脲12磺脲類促泌劑的作用機(jī)制細(xì)胞生成胰島素并儲(chǔ)存在分泌小體中ATPADP丙酮酸電壓門(mén)控鈣通道Ca+Ca+GGGGGG葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子GGGGGGGGGGGK+通道K +NXK+通道阻斷細(xì)胞膜建立極性SRK +13磺脲類藥物非肥胖的2型糖尿病的首選（臨床選擇用藥依據(jù)各種藥物的排泄途徑、作用起效時(shí)間及持續(xù)時(shí)間）可與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用在下列情況下不宜使用 a .1型糖尿病 b .妊娠或哺乳期 c .肝功能不全 d .有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)適應(yīng)證14常用磺脲

5、類藥物的臨床特點(diǎn)15格列本脲作用快且強(qiáng)，強(qiáng)度是甲苯磺丁脲5001000倍，一日小于5mg晨間一次口服，大于10mg應(yīng)分2次口服，服后1520min開(kāi)始降糖。格列齊特作用較強(qiáng)，為甲苯磺丁脲10倍，能防治微血管病變。格列喹酮吸收完全作用強(qiáng)，且能防治微血管病變，用于糖尿病合并腎病患者，不影響腎功能。提倡盡早合并應(yīng)用胰島素增敏劑。格列美脲一天一次，適用于經(jīng)常出差，飲食不規(guī)律的患者16促泌劑胰島細(xì)胞分泌胰島素促進(jìn)腎臟或肝臟功能不全年紀(jì)較大低血糖磺脲類藥物不良反應(yīng) 低血糖營(yíng)養(yǎng)不良身體狀態(tài)有改變患者腎上腺功能減退癥垂體功能減退癥患者不按時(shí)用餐血糖下降慎用促泌劑17磺脲類藥物其他的不良反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)藥疹（不常見(jiàn)

6、，較輕）血液學(xué)異常：溶血性貧血，血小板減少， 粒細(xì)胞缺乏肝功能異常（偶見(jiàn)）體重增加18 磺脲類藥物的失效原發(fā)性失效 開(kāi)始使用磺脲類藥物，1個(gè)月內(nèi)未能控制病情，空腹血糖仍14mmol/L,此時(shí)可加用雙胍類降糖藥聯(lián)合使用，必要時(shí)與胰島素合用。繼發(fā)性失效 開(kāi)始用磺脲類藥物治療時(shí)有明顯的效果，但經(jīng)過(guò)1段時(shí)間（1個(gè)月或1年以上）后療效逐漸減弱，最終因血糖過(guò)高而被迫加用或改用胰島素治療?？诜堤撬幚^發(fā)失效的原因目前尚未完全闡明。 19磺脲類藥物注意事項(xiàng)磺脲類藥物主要經(jīng)CYP 2C9代謝，因此合并使用CYP 2C9抑制劑或誘導(dǎo)劑可產(chǎn)生影響。 CYP 2C9誘導(dǎo)劑利福平可加速磺脲類代謝。研究表明，利福平與格列

7、齊特合用，可使格列齊特AUC減少70%，清除半衰期從9.5 h縮短至3.3 h，降糖作用明顯減弱。CYP 2C9抑制劑如氟伏沙明、氟康唑等通過(guò)抑制CYP 2C9活性，使格列美脲血藥濃度增加，半衰期延長(zhǎng)，但對(duì)血糖影響不顯著。 肝藥酶誘導(dǎo)劑，使藥效減弱。苯苯地灰馬利-苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平、卡馬西平、灰黃霉素和地塞米松。肝藥酶抑制劑，使藥效增強(qiáng)。酮氯別西異-氯霉素、別嘌醇、酮康唑、異煙肼、西咪替丁 20磺脲類藥物低血糖是嚴(yán)重不良反應(yīng)體重增加常見(jiàn)肝腎功能不全及對(duì)磺胺類藥物過(guò)敏者禁用急性嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷或糖尿病急性并 發(fā)癥及嚴(yán)重的肝、腦、心、腎、眼等并發(fā)癥者均禁用磺脲類藥物 小結(jié)21非磺脲類促

8、泌劑格列奈類22去極化Ca+K+140 KdCa+65Kd 格列奈類的作用機(jī)制格列奈類Kir 6.2SUR 1磺脲類SUR 1Kir 6.2胰島素分泌23瑞格列奈的藥代動(dòng)力學(xué) 服藥后時(shí)間(分鐘)0100200瑞 格 列 奈 濃度 (ng/ml)2520151050300400起效時(shí)間：030分鐘達(dá)峰時(shí)間：1小時(shí)半衰期： 1小時(shí)4-6小時(shí)被清除8經(jīng)腎排出24藥物種類瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物米格列奈: 雙-2-芐基-3-順式全氫異吲哚作用 有效降低T2DM患者的餐后血糖刺激胰島素的早期分泌吸收快、起效快、排泄快、消失快格列奈類25 格列奈類的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：T2DM

9、早期以餐后高血糖為主的階段格列奈類禁忌證或不適應(yīng)證：嚴(yán)重并發(fā)癥、T1DM、兒童、手術(shù)、孕婦、過(guò)敏26 格列奈類的不良反應(yīng)低血糖；視覺(jué)異常；胃腸道反應(yīng)：如腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和便秘；肝功酶指標(biāo)升高，多數(shù)病例為輕度和暫時(shí)性；過(guò)敏反應(yīng)：如皮膚瘙癢、發(fā)紅、蕁麻疹27Eur J Clin Pharmacol 2001; 57: 147-152.肝腎功能不全92% 經(jīng)糞膽途徑排出，不加重腎臟負(fù)擔(dān)，無(wú)因腎功能不全引起的藥物蓄積，腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整起始劑量當(dāng)轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值2.5倍以上，有明顯黃疸或膽紅素升高的患者建議不要使用諾和龍28非磺脲類促泌劑瑞格列奈起效時(shí)間030min，1h內(nèi)血漿藥物濃度達(dá)峰值

10、，46h內(nèi)被清除?？蓡为?dú)也可與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)于肥胖和非肥胖患者同等有效那格列奈起效更快，最大血藥濃度12h，作用持續(xù)時(shí)間46h?？膳c二甲雙胍或格列酮類藥物合用，使血糖控制更佳米格列奈即使心肌受損后也不會(huì)影響心肌功能，比其他胰島素促秘劑更適于糖尿病合并冠心病患者。小結(jié)29雙胍類30雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌 肉胰 腺肝臟American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:

11、American Diabetes Association:199431雙胍類適應(yīng)證 T2DM：肥胖/超重的患者，首選藥物； T2DM：非肥胖/超重的患者，磺脲類降糖藥失效者與雙胍類聯(lián)合用藥，可能獲得良效；T1DM患者：改善胰島素敏感性，減少胰島素用量;IGT患者：延緩糖耐量低減（IGT）向糖尿病發(fā)展。32雙胍類常見(jiàn)不良反應(yīng)乳酸酸中毒 維生素B12吸收不良，但極少引起貧血發(fā)生率30，血清VB12下降29維生素B12和葉酸缺乏未糾正者禁用消化道反應(yīng)常見(jiàn)，發(fā)生率520金屬味、厭食、腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等小劑量開(kāi)始，逐漸加量可使癥狀減輕體重減輕潘長(zhǎng)玉主編Joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出

12、版社；2007.是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng)33 準(zhǔn)備進(jìn)行血管內(nèi)造影檢查的患者需在造影前后的48小時(shí)內(nèi)暫停服用二甲雙胍，只有在腎功能再次評(píng)估結(jié)果為正常后才可繼續(xù)服用急性腎功能不全血管內(nèi)注射碘劑造影乳酸性酸中毒二甲雙胍二甲雙胍注意事項(xiàng)：血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用二甲雙胍血管內(nèi)含碘造影劑：泛影普胺、優(yōu)維顯、歐乃派克等血管內(nèi)造影：冠狀動(dòng)脈造影、經(jīng)靜脈腎盂造影等34嚴(yán)重腎功能不全二甲雙胍以原形由腎臟排泄二甲雙胍在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒血清肌酐水平男性1.5mg/dL(132.6umol/L)女性1.4mg/dL(123.8umol/L)肌酐清除率60ml/min二甲雙胍注意事項(xiàng)：嚴(yán)重腎功能不全患者禁用二

13、甲雙胍禁用二甲雙胍35二甲雙胍注意事項(xiàng)：心血管禁忌Eur Heart J 2007;28:88-136.Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.嚴(yán)重心肺疾病患者慎用2007年ESC/EASD糖尿病指南心衰患者禁用2007年ADA糖尿病指南缺血缺氧乳酸堆積36二甲雙胍其他注意事項(xiàng)不推薦孕婦使用，哺乳期婦女應(yīng)慎用65歲以上老年患者慎用不推薦80歲以上的患者使用與速尿、西咪替丁合用，血藥濃度增加地高辛等可能與二甲雙胍競(jìng)爭(zhēng)腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，二者合用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腎功能二甲雙胍可增加華法令的抗凝作用37-葡萄糖苷酶抑制劑38-葡萄糖苷酶抑制劑 阿卡波糖伏格列波糖

14、米格列醇39-葡萄糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理雙糖酶葡萄糖淀粉酶多糖單糖寡糖或雙糖阿卡波糖-伏格列波糖-40-糖苷酶抑制劑特點(diǎn)：極少吸收入血僅12的活性制劑經(jīng)腸道吸收入血幾乎不經(jīng)腎臟排泄，對(duì)肝、腎影響小輕、中度肝、腎損傷的患者無(wú)需調(diào)整劑量與其他藥物的相互作用較少41-糖苷酶抑制劑：適應(yīng)證配合飲食控制，用于2型糖尿病糖耐量異常人群中國(guó)藥監(jiān)局于2002年正式批準(zhǔn)增加IGT適應(yīng)證是全球唯一被批準(zhǔn)用于干預(yù)IGT的降糖藥物 內(nèi)分泌學(xué)2004人民衛(wèi)生出版社42阿卡波糖的不良反應(yīng)主要不良反應(yīng)為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被 吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹 痛、腹瀉個(gè)別患者出現(xiàn)黃疸Joslins Diabetes

15、 Mellitus.2007;41:72843-糖苷酶抑制劑的注意事項(xiàng)與其他藥物聯(lián)用時(shí)，若出現(xiàn)急性低血糖，不宜使用蔗糖，而應(yīng)該使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng) 原因：-糖苷酶抑制劑可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢 44a-糖苷酶抑制劑治療的禁忌癥有明顯消化吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者（包括炎癥、潰瘍、消化不良、疝等）肝、腎功能損害者妊娠期和哺乳期對(duì)此藥呈過(guò)敏反應(yīng)者18歲以下糖尿病患者慎用嚴(yán)重貧血及有嚴(yán)重造血系統(tǒng)功能障礙者不能用朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學(xué). 上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2000.7:200.45-糖苷酶抑制劑極少吸收入血不良反應(yīng)輕微常見(jiàn)不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng)無(wú)心血管禁忌降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

16、安全性最佳，是唯一擁有IGT適應(yīng)證的藥物糖尿病合并肝病時(shí)，宜服用葡萄糖苷酶抑制劑小結(jié)46噻唑烷二酮類47PPARRXRPPAR激動(dòng)劑基因轉(zhuǎn)錄蛋白合成mRNA增加對(duì)胰島素的反應(yīng) 增加葡萄糖攝取 降低脂肪酸釋放Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1):S11S19.噻唑烷二酮類（TZD）的作用機(jī)制48適應(yīng)證 胰島素抵抗為突出表現(xiàn)的T2DM患者，即肥胖/超重的T2DM患者。 1.單獨(dú)使用：療效略遜二甲雙胍和磺脲類(SU)。 2.與SU聯(lián)用:可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。 3.與雙胍類聯(lián)用：兩者合用顯示良好的效果。 4.與胰島素聯(lián)用：在進(jìn)一步降低

17、血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。但增加體重和水鈉潴留！噻唑烷二酮類49噻唑烷二酮類藥物的作用特點(diǎn)主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝,從腎臟和糞膽排出羅格列酮的血漿半衰期為34小時(shí)，吡格列酮及其活性代謝物的半衰期在1624小時(shí)左右，每日服藥一次即可極少引起低血糖Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:72550TZD的不良反應(yīng)水鈉潴留機(jī)制不明血管擴(kuò)張直接血管活性效應(yīng)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性可能原因11.Diabetes Care 2006; 29:581587.2. Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. Diabetes Care. 2007 Jan;30 S

18、uppl 1:S4-S41.水腫和體重增加加重心衰風(fēng)險(xiǎn)水腫患者慎用有心衰危險(xiǎn)的患者密切監(jiān)測(cè)心功能NYHA分級(jí)、級(jí)密切監(jiān)測(cè)心功能NYHA、級(jí)心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3水鈉潴留51TZD的不良反應(yīng)體重增加水鈉潴留干細(xì)胞脂肪細(xì)胞脂肪組織增加體重增加TZD潘長(zhǎng)玉主編Joslin糖尿病學(xué)14版，北京：人民衛(wèi)生出版社；200752 雖然羅格列酮和吡格列酮沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的肝臟毒性，但TZD的早期產(chǎn)品曲格列酮曾引起致死性的肝損害；在TZD使用前后應(yīng)定期檢查肝功能。TZD的不良反應(yīng)肝臟毒性53羅格列酮注意事項(xiàng)： 腎衰患者慎用腎衰時(shí)的代謝不受影響，但是因?yàn)樗c潴留，可使心衰風(fēng)險(xiǎn)增加Yale J-F, e

19、t al. J Am Soc Nephrol 16: S7S1054羅格列酮注意事項(xiàng)心血管禁忌美國(guó)食品和藥物管理局宣布，2011年11月起全面下架因大幅增加服用者心臟病發(fā)作及卒中的風(fēng)險(xiǎn)備受爭(zhēng)議的文迪雅（馬來(lái)酸羅格列酮片）。文迪雅今后在美國(guó)只能用于兩類人群： 無(wú)法通過(guò)使用其他藥物控制血糖的2型糖尿病患者 目前正在使用文迪雅且效果良好的患者 這些患者需要知道文迪雅的安全風(fēng)險(xiǎn)且愿意堅(jiān)持服用。文迪雅（馬來(lái)酸羅格列酮片）下架55噻唑烷二酮類肝毒性是嚴(yán)重不良反應(yīng)（曲格列酮）常見(jiàn)不良反應(yīng)是水鈉潴留增加心血管風(fēng)險(xiǎn)心衰患者禁用肝功能不全患者禁用腎功能不全患者慎用嚴(yán)重心臟疾病患者慎用小結(jié)56腸促胰素57GLP-1

20、和GIP: 兩種主要的腸促胰素由回腸和結(jié)腸的L細(xì)胞釋放以葡萄糖依賴的方式刺激細(xì)胞釋放胰島素抑制胃排空減少食物攝入和降低體重以葡萄糖依賴的方式抑制細(xì)胞釋放胰高血糖素臨床前模型證實(shí)其有促進(jìn)細(xì)胞存活的作用由十二指腸的K細(xì)胞釋放以葡萄糖依賴的方式刺激細(xì)胞釋放胰島素未能或輕度抑制胃排空對(duì)攝食和體重沒(méi)有明顯作用沒(méi)有抑制細(xì)胞釋放胰高血糖素的作用臨床前模型證實(shí)其有促進(jìn)細(xì)胞存活的作用GLP-1GIPMeier JJ et al. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2004;18：587606：Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26：2929

21、2940. Farilla L et al. Endocrinology. 2003;144：51495158.GLP-1 (胰高糖素樣肽 1)GIP (葡萄糖依賴性促胰島素多肽)58 腸促胰素的5種關(guān)鍵作用靶器官腸促胰素的5種作用1-4腸促胰素的關(guān)鍵臨床效應(yīng)4增強(qiáng)葡萄糖依賴的胰島素分泌 持續(xù)血糖控制 減輕體重 低血糖風(fēng)險(xiǎn)低促進(jìn)胰島細(xì)胞增殖、減少凋亡恢復(fù)1相胰島素反應(yīng)延緩胃排空減少食物攝入，增加飽腹感*抑制胰高糖素，降低肝糖輸出Kolterman OG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:3082-3089.2. Nielsen LL, et al

22、. Regul Pept. 2004; 117:77 3. Fehse F, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:5991-5997. 4. Blonde L, et al. Diabetes Obes Metab. 2006;8:436 *This effect is postulated to be mediated through the central nervous system. 59GLP-1受體激動(dòng)劑的作用機(jī)制DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Op

23、in Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道GLP-1釋放無(wú)活性GLP-1 (9-36)進(jìn)餐 活性GLP-1 (7-36)DPP-4 酶GLP-1 類似物60GLP-1受體激動(dòng)劑艾塞那肽短效GLP-1RA，與天然的GLP-1同源性僅為53%。半衰期2.4h，用藥間隔為每日2次（早餐和晚餐前），對(duì)空腹血糖的影響弱于人長(zhǎng)效GLP-1類似物。減少早餐和晚餐后血糖波動(dòng)，但是難以覆蓋午餐相關(guān)的血糖波動(dòng)。艾塞那肽餐后血糖降低是非胰島素分泌增加所介導(dǎo)，主要為胃排空延遲的結(jié)果。艾塞那肽體重降幅為2-3kg。艾塞那

24、肽最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心和嘔吐。惡心時(shí)間長(zhǎng)于利拉魯肽。利拉魯肽人GLP-1長(zhǎng)效類似物，與人體天然GLP-1有97%的同源性，抗體產(chǎn)生很少。半衰期13h，每日只需注射一次即可達(dá)到穩(wěn)定的降糖效果。對(duì)HbA1c的降低幅度大于艾塞那肽。利拉魯肽可增高T2DM患者胰島素水平和改善細(xì)胞功能，使餐后胰島素分泌增加。對(duì)肥胖非糖尿病患者利拉魯肽3.0mg劑量治療2年，體重降幅可達(dá)7.8kg。利拉魯肽誘導(dǎo)的惡心是一過(guò)性的，4-8周后明顯減輕。61DPP-4抑制劑選擇性抑制DPP-4 ，提高體內(nèi)GLP-1濃度，延長(zhǎng)其作用時(shí)間刺激胰島細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胰島素分泌抑制胰高血糖素的釋放，降低胰高血糖素的濃度減緩

25、胃的排空改善胰島素抵抗 62DPP-4抑制劑的作用機(jī)制DPP-IV=dipeptidyl peptidase IVAdapted from Drucker DJ Expert Opin Invest Drugs 2003;12(1):87100; Ahrn B Curr Diab Rep 2003;3:365372.腸道GLP-1釋放無(wú)活性GLP-1 (9-36)進(jìn)餐 活性GLP-1 (7-36)DPP-4酶抑制劑DPP-4 酶63藥品名稱商品名上市日期在中國(guó)上市日期西格列汀捷諾維2006.10.美國(guó)2010.3.維格列汀佳維樂(lè)2007.9.歐盟2011.8.沙格列汀安立澤2009.7.美國(guó)2

26、011.5.阿格列汀尼欣娜2010.4.日本2013.12.利格列汀歐唐寧2011.5.美國(guó)2013.4.已上市的DPP-4抑制劑64西格列汀主要以原型經(jīng)腎臟清除，經(jīng)CYP450代謝的比例較小，幾乎不受CYP450抑制劑或誘導(dǎo)劑的影響。輕中度肝功能不全可以應(yīng)用。中度腎功能不全，應(yīng)調(diào)整為1/2劑量；重度腎功能不全，應(yīng)調(diào)整為1/4劑量。維格列汀主要經(jīng)肝臟氰基代謝滅活，很少一部分經(jīng)CYP450酶代謝，與CYP450抑制劑或誘導(dǎo)劑幾乎無(wú)藥物相互作用。中重度腎功能不全不推薦使用。肝功能不全者禁用。沙格列汀主要由CYP3A4/5代謝，通過(guò)肝腎途徑清除。肝腎功能不全不推薦使用。利格列汀主要經(jīng)肝臟代謝，通過(guò)糞

27、便排泄。肝腎功能不全者無(wú)需調(diào)整劑量，均可應(yīng)用。65西格列汀和阿洛列汀的t1/2相對(duì)較長(zhǎng)，最小也有11.8h；維格列汀和沙格列汀的t1/2相對(duì)較短，最大不超過(guò)4.5h。藥物t1/2的長(zhǎng)短決定了其在體內(nèi)代謝的速度，t1/2越大，則代謝速度越慢，反之則越快西格列汀一般采用100mg，qd的給藥方案；而維格列汀一般采用50mg，bid的給藥方案。66腸促胰素類胃腸道反應(yīng)是常見(jiàn)不良反應(yīng)（GLP-1RA）腎功能不全患者減少藥物用量腸促胰素可單獨(dú)使用，或聯(lián)合其他口服藥物使用可有效減輕體重（GLP-1RA）低血糖風(fēng)險(xiǎn)低小結(jié)67DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis 2003;3

28、(Suppl 1): S24-40.延緩腸道吸收葡萄糖磺脲類格列奈類-糖苷酶抑制劑二甲雙胍促進(jìn)胰島素分泌治療2型糖尿?。ㄎ改c道反應(yīng)）（胃腸道反應(yīng)）（低血糖）DPP-4抑制劑慢性細(xì)胞功能異常細(xì)胞功能失調(diào)（葡萄糖依賴性降低血糖、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、不影響體重）噻唑烷二酮改善胰島素抵抗（體重增加）減少肝糖原分解改善胰島素抵抗68內(nèi)容12型糖尿病的特點(diǎn)2口服降糖藥分類3口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用69多數(shù)情況下，單藥治療很難達(dá)到目標(biāo)血糖控制最低線小劑量多種作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合治療，?？色@更佳血糖控制聯(lián)合最好在一種藥物使用達(dá)到中等劑量，且血糖仍未達(dá)到設(shè)計(jì)的控制目標(biāo)時(shí)開(kāi)始一種藥物不理想時(shí)，聯(lián)合用藥可以使空腹血糖再降低5

29、0-70mg/dl，HbA1C再降低1.0-1.5%70 聯(lián)合治療強(qiáng)化治療以使患者在診斷后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到 HbA1 6.5%* 的目標(biāo)如果診斷后3個(gè)月還未達(dá)到HbA1 20.0mmol/l。既往史：有高血壓病史15年，服用“常藥降壓片”治療，血壓控制可。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。家族史：其母親有糖尿病病史。入院查體：T：36.5，P：70次/分，R：19次/分，BP：134/73mmHg，身高161cm，體重70kg，BMI 27.0kg/m2，神清，精神可，心肺（-），雙下肢無(wú)浮腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可。82入院后輔助檢查：隨機(jī)血糖：18.1mmol/L。 糖化血紅蛋白14.1。 尿糖3+，尿酮體陰性； 胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、谷氨酸脫羧酶抗體、酪氨酸磷酸酶抗體均陰性； 空腹C肽828.0pmol/L，餐后2h C肽1348.0pmol/L； 尿24小時(shí)總蛋白、白蛋白，24小時(shí)肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常； 頸動(dòng)脈彩超示 雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚伴斑塊形成